兒科合理用藥的某些特點(diǎn)與進(jìn)展課件

1、兒科合理用藥的某些特點(diǎn)與進(jìn)展1 兒科合理用藥的某 些特點(diǎn)與進(jìn)展 兒科合理用藥的某些特點(diǎn)與進(jìn)展2 一、概念 藥物治療是兒科治療學(xué)的基本方法，明確 診斷以后就要運(yùn)用所學(xué)知識，根據(jù)患兒情況與 病情選好藥，用好藥。藥物治療是指：使用一 切可以消除病因，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和改善 病變器官功能，減輕或消除病人痛苦的藥物進(jìn) 行治療。幾乎所有的藥物既有防治疾病的作用， 亦具有一定的毒性。合理用藥是藥物治療中面 臨的普遍問題，隨著循征醫(yī)學(xué)（Evidence- besed Medicin）和循征藥學(xué)（Evidence- besed Parmacy）概念的引入，人們對合理用 藥的看法也在不斷提高之中。 兒科合理用藥

2、的某些特點(diǎn)與進(jìn)展3 n兒科合理用藥的要求： （1）獲得最佳臨床治療效果，即最大 限度地發(fā)揮藥物的治療作用；（2）最低 的藥物不良反應(yīng)，即最大限度地避免或 減少藥物的不良反應(yīng)；（3）最經(jīng)濟(jì)的藥 物利用，包括藥物資源與費(fèi)用。 兒科合理用藥的某些特點(diǎn)與進(jìn)展4 二、兒科用藥的一般原則 n1、必須有針對性，針對病因，對癥用藥， 少而精； n2、抗菌藥物一般不用于預(yù)防；視患兒和 全身情況選擇給藥方案，劑量視年齡甚 致日齡而定； n3、嚴(yán)密觀察藥物的療效與不良反應(yīng)，隨 時調(diào)整，不良反應(yīng)大的藥物力爭血藥濃 度監(jiān)測（TDM）。 兒科合理用藥的某些特點(diǎn)與進(jìn)展5 三、有關(guān)兒童合理用藥的某些 概念及注意點(diǎn) n1、藥物

3、的選擇 （1）常規(guī)用藥，包括適應(yīng)癥，常規(guī)用量與用 法，在許多參考書上均可查到，但由于微生物 耐藥性的發(fā)展可使某些抗菌藥物的適應(yīng)癥失去 意義； （2）某些藥物應(yīng)用的進(jìn)展，如老藥新用，某 些用途用法發(fā)生變化，但一般未經(jīng)公認(rèn)與時間 考驗(yàn)，對其是否符合用藥原則，要有能力判斷； （3）藥物存在多種作用； 兒科合理用藥的某些特點(diǎn)與進(jìn)展6 n（4）相互作用，藥物與藥物、食物、添加劑 之間。藥物相互作用發(fā)生率，同服25種發(fā)生 率約19，6種以上可達(dá)80以上。用藥力求 少而精，要了解藥物相互作用的預(yù)測原則； n（5）藥物風(fēng)險分析，對藥物的有效性與安全 性，特別是缺乏兒科用藥資料的新藥，要視病 情需要作風(fēng)險分析。

4、國內(nèi)調(diào)查，藥源性疾病發(fā) 病率約占常規(guī)病的8，而藥療事故約占醫(yī)療 事故的30。 兒科合理用藥的某些特點(diǎn)與進(jìn)展7 n2、有效藥物濃度，最低有效濃度（MEC）， 最小中毒濃度（MIC） （1）同一劑量療效與毒性不同，不一定是個 體差異（如生物利用度）； （2）藥物治療濃度范圍：成人資料不一定適 用于嬰幼兒，新生兒，早產(chǎn)兒，國外兒童資料 不一定適用于中國兒童。已見報道的我國兒童 治療濃度范圍的藥物約10種，有待進(jìn)一步努力 完善我國兒童的數(shù)據(jù)庫； （3）有效濃度范圍維持時間：療效還與有效 濃度維持時間有關(guān)，藥時曲線下面積（AUC） 的意義，藥物的后效應(yīng)（PAE）。 兒科合理用藥的某些特點(diǎn)與進(jìn)展8 表2

5、兒童有效血藥濃度范圍 藥物 有效血藥濃度范圍 氨茶堿 1020mg/L，新生兒510mg/L 丙戊酸 50100mg/L 慶大霉素 28mg/L 地高辛 0.82.2ug/L 苯巴比妥 1525mg/L(催眠)，40mg/L(抗驚厥) 水楊酸 25100mg/L(解熱鎮(zhèn)痛),150300(抗炎抗風(fēng)濕） 利多卡因 1.54mg/L 卡馬西平 412mg/L，410mg/L(合并用藥) 氨甲蝶呤 110-8mol/L 兒科合理用藥的某些特點(diǎn)與進(jìn)展9 n3、費(fèi)用分析（cost of analysis） 近年醫(yī)療保健費(fèi)用的急劇增長，藥品費(fèi)用 占60，加上衛(wèi)生資源有限。在保證療效和安 全性的前提下，對不

6、同的藥物治療方案進(jìn)行藥 物經(jīng)濟(jì)學(xué)比較，從中選出更加經(jīng)濟(jì)高效的藥物 和治療方案，指導(dǎo)合理用藥，受到人們的重視。 常用分析方法有四類：最小成本分析（cost- minimization analysis, CMA），費(fèi)用效果分析 （cost effectiveness analysis, CEA），費(fèi)用 效益分析（cost bnenefit analysis，CBA）， 費(fèi)用效用分析（cost-ufility analysis, CUA）。 兒科合理用藥的某些特點(diǎn)與進(jìn)展10 某一治療方案可有4種結(jié)果：療效提高、 成本降低；療效降低成本增加、療 效降低成本也降低；療效最高成本也 增加。顯然應(yīng)采納，應(yīng)

7、放棄，與 要權(quán)衡所得與所失決定取舍。此外還 應(yīng)考慮患者意愿，倫理道德等。由于目 前我國治療方案隨意性大，不夠規(guī)范， 推行中有一定困難，但無疑這符合我國 醫(yī)改精神。 兒科合理用藥的某些特點(diǎn)與進(jìn)展11 n費(fèi)用（成本）效果分析舉例 直接成本（直接、非直接） 藥物治療成本 間接成本（疾病、傷殘、死亡） 無形成本（疼痛、精神痛、生活等） 無形成本難定量，經(jīng)濟(jì)學(xué)評價目前不包括。 CEA：費(fèi)用-效果比值=（C1+C2+Cn）E=C/E C=成本，E=療效 L曲克蘆?。?2例）：10%GS500ml+曲克蘆丁0.4g, ivd,qd15天，治愈率59% L蝮蛇抗栓酶（50例）：0.9%NaCl1250ml+蝮

8、蛇抗栓酶 0.75u,ivd,qd10天，治愈率80% L低分子右旋糖苷（45例）：低分子右旋糖苷500ml+ 復(fù)方丹參20ml，ivd,qd15天，治愈率89% 兒科合理用藥的某些特點(diǎn)與進(jìn)展12 藥品價格： 曲克蘆丁0.30元/0.1g 蝮蛇抗栓酶5.54元/0.25u 低分子右旋糖苷9.00元/500ml 復(fù)方丹參0.36元/2ml 10%GS3.8元/500ml 0.9%NaCl2.5元/250ml 藥品費(fèi)用 給藥費(fèi)用 床位費(fèi) 時間費(fèi)用 L曲 75.00 1.8015 715 12.515 L蝮 191.20 1.8010 710 12.510 L低 189.00 1.8015 715

9、12.515 總費(fèi)用=C藥+C給+C床+C時 L曲總=349.5元，L蝮總=404.2元，L低總=508.5元 兒科合理用藥的某些特點(diǎn)與進(jìn)展13 L曲、L蝮兩種治療方案成本效果分析 治療方案 成本(C) 治愈率(E) 成本效果比(C/E) 增長成本效果比(C/E) L曲 394.5 59% 668.64 L蝮 404.2 80% 505.25 46.19 L低 508.5 兒科合理用藥的某些特點(diǎn)與進(jìn)展14 經(jīng)濟(jì)學(xué)評價中CEA、CUA、CBA基本計算公式 CEA：費(fèi)用效果比值=(C1+C2+Cn)/E CUA：費(fèi)用效用比值=(C1+C2+Cn)/U CBA：成本效益比值=C/B 或凈現(xiàn)值=(B1

10、+B2+Bn)-(C1+C2+Cn) E為療效(臨床指標(biāo))；U為效用單位(QALYs) C代表成本，B代表經(jīng)濟(jì)效益 QALY(Quality-Adjusted Life Years)：質(zhì)量調(diào)整生 命年 兒科合理用藥的某些特點(diǎn)與進(jìn)展15 n4、藥物的評價與選擇（選好藥） 什么算好藥？若A藥療效高于B藥不 良反應(yīng)也高于B藥或兩藥療效相似卻有完 全不同的不良反應(yīng)，孰好？一般從高效、 低毒、經(jīng)濟(jì)、方便等，運(yùn)用模糊數(shù)學(xué)方 法，定出指標(biāo)對各項(xiàng)指標(biāo)請內(nèi)行專家評 分結(jié)果進(jìn)行全面評價，其次對藥物進(jìn)行 風(fēng)險分析。 兒科合理用藥的某些特點(diǎn)與進(jìn)展16 n5、進(jìn)行TDM時注意 （1）注意測定方法的靈敏性，專一性， 準(zhǔn)確

11、性，使獲得的測定值準(zhǔn)確。排除內(nèi) 源性物質(zhì)的干擾；（2）注意采樣方法的 規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，包括采樣時間與采樣 方法；（3）要對TDM進(jìn)行質(zhì)量控制，保 證結(jié)果準(zhǔn)確。不準(zhǔn)確的TDM結(jié)果沒有實(shí) 際意義，（4）有能力對TDM結(jié)果的臨床 意義進(jìn)行解釋，TDM結(jié)果才能發(fā)揮作用。 兒科合理用藥的某些特點(diǎn)與進(jìn)展17 n有關(guān)TDM 國際TDM學(xué)術(shù)組織（IATDMCT）90年成立， 現(xiàn)有會員國50個，會員近千。首屆會議1988年 在東京召開，第七屆2001年在華盛頓召開，代表 400人。 TDM意義：血藥濃度與劑量、療效、不良反 應(yīng)、藥物相互作用、藥物依從性、個體化給藥、 偽劣藥等，是藥物動力學(xué)前提。 TDM指征：療

12、效與血藥濃度相關(guān)、治療安全 范圍窄、處理中毒、常量或大劑量不能控制癥狀、 多藥合用、危重癥搶救、長期用藥。 如何做好TDM：正規(guī)TDM實(shí)驗(yàn)室、方法學(xué)、 人員。 兒科合理用藥的某些特點(diǎn)與進(jìn)展18 n6、藥物過量及中毒 超常量或超療程用藥可引起小兒藥 物中毒。（1）中毒處理：許多藥物中毒 可在中毒癥狀出現(xiàn)之后予以救治，有的 則應(yīng)在中毒癥狀出現(xiàn)之前即予救治（如 細(xì)胞毒、抗代謝藥、乙酰氨基酚等）、 待中毒癥狀出現(xiàn)往往為時已晚； 兒科合理用藥的某些特點(diǎn)與進(jìn)展19 （2）用藥過量藥物動力學(xué)特點(diǎn)：兒童藥物 中毒多為過量用藥所致，常量藥動力學(xué) 參數(shù)不適用于中毒時的毒性動力學(xué) （Toxicokinefics）狀

13、態(tài)，超過了機(jī)體最 大消除能力而成零級動力過程，例如阿 斯匹林常量時t1/2為3 6 h，Tmax 1 h； 用藥過量時t1/2達(dá)5 30 h、Tmax為6 h。 兒科合理用藥的某些特點(diǎn)與進(jìn)展20 n7、藥物的濫用 家長用，有的醫(yī)生也用，為了保險 起見，將一些該用的不該用的藥一起上， 稱為“鳥槍療法”(Gun shot therapy)、 不僅浪費(fèi)還引發(fā)藥源性疾病。最多見的 濫用藥物有抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥、激素、 補(bǔ)藥、中藥及中藥滋補(bǔ)藥，還有聯(lián)合用 藥上的濫用，在兒科用藥時要加以注意。 兒科合理用藥的某些特點(diǎn)與進(jìn)展21 n8、劑量選擇 根據(jù)用藥目的，如阿斯匹林退熱 10 mg/(kg次)，抗風(fēng)濕8

14、0 100 mg/(kgd)，分3 4次；有一定范圍 者一般選中間值，年長兒多用下限，年 幼兒多用上限，但總劑量不得超過成人； 病人情況：營養(yǎng)不良者度減少15% 25，度減少25% 40，肥胖兒 酌增；不同文獻(xiàn)劑量不同者,一般選用 權(quán)威性文獻(xiàn)與近期文獻(xiàn)；新生兒劑量 據(jù)日齡計算；中藥。 兒科合理用藥的某些特點(diǎn)與進(jìn)展22 四、利用小兒藥物代謝動力學(xué) 資料設(shè)計給藥方案，提高科學(xué) 合理用藥水平 長期以來，直到十多年前兒科用藥以 傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)用藥為主，國內(nèi)外文獻(xiàn)上介 紹了很多有關(guān)小兒藥物劑量的計算方法， 但一般離不開根據(jù)年齡、體重、體表面 積及成人劑量按比例換算等方法進(jìn)行換 算，在教科書等一般文獻(xiàn)上均可查

15、到， 在此不作討論。 兒科合理用藥的某些特點(diǎn)與進(jìn)展23 此方法實(shí)際上都把小兒當(dāng)作按比例縮小 的“小大人”對待，未充分考慮不同年 齡階段小兒的生理特點(diǎn)。給藥后體內(nèi)藥 物濃度是否已達(dá)到并保持在有效治療濃 度范圍內(nèi)，用藥后某一時刻體內(nèi)藥物濃 度大概有多高，即使按千克體重劑量給 藥。一般情況下用藥者往往也是心中無 數(shù)。 兒科合理用藥的某些特點(diǎn)與進(jìn)展24 為改變這種局面，提高科學(xué)合理用藥水平， 十多年前開始利用小兒藥物代謝動力學(xué) 研究得到的參數(shù)來設(shè)計小兒個體化給藥 方案，估算體內(nèi)藥物濃度，并結(jié)合實(shí)際 測得的TDM結(jié)果調(diào)整給藥方案，由經(jīng)驗(yàn) 用藥，向科學(xué)用藥轉(zhuǎn)變。此外，隨著藥 物療效個體差異與基因多態(tài)性（單

16、核苷 酸多態(tài)性，SNPs）關(guān)系的闡明，從基因 入手設(shè)計給藥方案，可以彌補(bǔ)根據(jù)血藥 濃度進(jìn)行個體化給藥的不足。 下面舉例作一簡介： 兒科合理用藥的某些特點(diǎn)與進(jìn)展25 n1、單劑量給藥 假設(shè)為單室一級動力學(xué)過程 （1）單次快速靜脈注射 C。DV XDe-kt，若時間以t1/2為單位， 令t=nt1/2，則X=De-kt=De-knt1/2=D(e-kt1/2)n， X = D(1/2)t/t1/2 = D(1/2)n = D(2)-t/t1/2 以慶大霉素為例：有效治療濃度范圍為 2 8 mg/L，Vd = 0.25 L/kg，t1/2 成人23 h， 兒童1.2 h，嬰兒2.5 h，新生兒511

17、 h，希望 藥物濃度達(dá)8 mg/L，給10 kg小兒用藥。 兒科合理用藥的某些特點(diǎn)與進(jìn)展26 V = Vd (L/kg)W (kg) = 0.2510 = 2.5 L 給藥量D=VC2.5(L)8(mg/L)20 mg 估計經(jīng)多長時間C降到2 mg/L以下。 2 mg/L8 mg（1/2）n，n = 2 即經(jīng)2個t1/2后降到2 mg/L。 t1/22.5 h者，經(jīng)2t1/22.525 h t1/21.2 h者，經(jīng)2t1/2約2.5 h t1/25 h者，經(jīng)2t1/2 = 10 h 兒科合理用藥的某些特點(diǎn)與進(jìn)展27 若醫(yī)生要估計給藥1 h后的C，以嬰兒 為例： CC0(1/2)1/t1/2 =

18、 C0(1/2) 1/2.5 = 8(1/2)0.4 = 6.06 mg/L (2)單次口服或肌注給藥 C= D KaF/V (KaK) (e-kte-kat) 兒科合理用藥的某些特點(diǎn)與進(jìn)展28 n2 多次重復(fù)給藥 (1) 多次快速靜脈注射。第n次給藥后 （Xn）max = D (1-e-nkt)/(1-e-kt)， （Xn）min=D (1-e-nkt)/(1-e-kt) e-kt 給藥次數(shù)n足夠大時，e-nkt趨向零 兒科合理用藥的某些特點(diǎn)與進(jìn)展29 （C）max = C0 1/(1e-kt) , （C）min = C0 1/(1e-kt) e-kt, (C)max(C)min = C0

19、1/(1e-kt) (1- e-kt)= C0 =D0 /V 若給藥間隔時間Ct1/2，則e-kt1/2=1/2 （Xn）max = 2D 1 (1/2) n ， （Xn）min = D 1 (1/2) n 兒科合理用藥的某些特點(diǎn)與進(jìn)展30 附表 血漿藥物半衰期 藥物 圍產(chǎn)期 新生兒 嬰兒 兒童 成人 早產(chǎn)兒 足月兒 氨芐西林 3.66.2 2.04.9 1.72.8 - - 1.01.8 阿莫西林 6.6 2.94.7 1.52.2 - - 1.0 甲氧西林 2.43.3 1.33.3 0.92.0 0.80.9 - 0.4 苯唑西林 1.6 1.5 1.2 1.1 - 0.40.7 青霉素G - 3.2 1.7 1.4 - 0.60.7 鏈霉素 7.0 - - - - 1.92.7 卡那霉素 8.418.0 5.77.5 3.86.0 - - 2.0 慶大霉素 5.15.9 3.85.5 2.33.9 2.33.9 - 2.03.0 妥布霉素 8.18.7 4.66.1 3.9 - - 2.2 氯霉素 1522 815 - - 4.0 2.3 強(qiáng)力霉素 7.9 6.9 - 3