兒科安全教育——嘔吐患兒就診時醫(yī)生注意事項

1、 兒科醫(yī)療糾紛案例剖析 醫(yī)療注意事項 南通大南通大 學學 附屬醫(yī)附屬醫(yī) 院院 南通大南通大 學學 附屬醫(yī)附屬醫(yī) 院院 醫(yī)療過錯 認定 南通大學南通大學 附屬醫(yī)院附屬醫(yī)院 南通大學南通大學 附屬醫(yī)院附屬醫(yī)院 南通大學南通大學 附屬醫(yī)院附屬醫(yī)院 南通大學南通大學 附屬醫(yī)院附屬醫(yī)院 南通大學南通大學 附屬醫(yī)院附屬醫(yī)院 案情：案情：女，6 個月，因“腹瀉、嘔吐 2 d，意識模糊 3 h”于12 月 19 日 18：40 急診入院?；純?2 d 前開始解黃色稀水樣便，外觀 無膿血、黏液，每日 10 余次，伴非噴射性嘔吐胃內(nèi)容物，外觀無 血跡及咖啡渣樣物，有陣發(fā)性哭鬧及腹脹，入院前 1 d 曾在院外 輸液

2、（用藥不詳）治療，癥狀無好轉(zhuǎn)。起病后精神漸差，進食少， 尿少。體格檢查：體溫正常，心率190 次 /min，呼吸 60 次 /min， 精神極差，意識模糊、淡漠，重度脫水貌，皮膚花斑，肢冷。心 肺陰性。腹脹，腹圍 44 cm，腸鳴音弱。入院診斷：腹瀉病并重 度脫水、膿毒性休克。輔助檢查：腹部 B 超（入院當天）：未見 明顯異常。血常規(guī)：白細胞13.34109/L，中性粒細胞 0.76，淋 巴細胞 0.131，血紅蛋白134 g/L，血小板 58109/L，CRP 0.89 mg/L。腎功能：尿素氮 33.52 mmol/L，肌酐 287 mol/L，尿酸 2 290 mol/L。血 氣 分 析

3、 ：pH 值 6.9， 動 脈 血 二 氧 化 碳 分壓 30 mmHg，動脈血氧分壓43 mmHg，血鈉 161 mmol/L，血鉀 6.7 mmol/L，乳酸 3.2 mmol/L，剩余堿（BE）27.0 mmol/L。 糞常規(guī)：黃色、黏液樣，未見紅白細胞，潛血、輪狀病毒陰性。 入院后予胃腸減壓，抗感染、擴容、糾酸、補充電解質(zhì)、支持治 療等，入院治療 2 d 脫水糾正，酸中毒改善，查體：胃腸減壓為 黃綠色液體，全身感染中毒癥狀仍重，腹脹未緩解。予肛門指診 指套染血。復查腹部 B 超：腸管明顯擴張，最寬處約2.8 cm，未 見明顯蠕動，考慮急性出血壞死性腸炎請外科會診。轉(zhuǎn)科治療， 手術(shù)證實為

4、急性出血壞死性腸炎并腸梗阻，手術(shù)切除 40 cm 壞死 小腸，住院 14 d，痊愈出院。 案情：案情：男，歲。因“反復嘔吐、漸進性吞咽困難個月余”入院。 個月前家屬發(fā)現(xiàn)患兒偶有進食后嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無明 顯的吞咽困難，無嗆咳及呼吸困難，無明顯發(fā)熱、腹瀉等，家屬未 予重視。后患兒嘔吐漸加重，并出現(xiàn)吞咽困難，因患兒反復嘔吐且 只能進流質(zhì)飲食，不能順利添加輔食，患兒逐漸消瘦、體重下降。 其間，患兒曾多次就診，均診斷為“腸胃炎，營養(yǎng)不良”，對癥治 療后癥狀無明顯改善。患者轉(zhuǎn)診外院耳鼻咽喉科，就診醫(yī)師懷疑患 兒食管有梗阻，經(jīng)食管造影、胸部平片及胸部檢查示：食管上 段金屬異物，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管上段

5、黏膜明顯水腫，見一黑色金屬 異物嵌頓在食管中，致食管管腔狹窄，胃鏡下無法取出異物。入院 檢查：精神尚可，消瘦，咽部無充血，頸軟，氣管居中。兩肺呼吸 音粗糙，可聞及痰鳴音。心率102次分，律齊，肝脾未及，其他 正常。實驗室檢查：WBC 21.8109，HGB 104L，肝腎 功能未見異常。入院后抗感染治療食管周圍炎，小兒胸外科會診后 建議先行食管鏡下異物取出術(shù)。入院后天全身麻醉下行食管鏡下 異物取出術(shù)，在距門齒約18cm處取出直徑2cm的紐扣電池枚，鏡 下見食管黏膜被腐蝕，異物周圍肉芽增生，食管狹窄，但未見穿孔。 術(shù)后患兒留置鼻飼管，行抗炎治療，術(shù)后第天開始經(jīng)口進流質(zhì)飲 食，食管造影示食管中上段

6、局部稍有狹窄，術(shù)后周拔除鼻飼管， 患兒吞咽困難好轉(zhuǎn)，進食順暢，順利出院。 案例案例12：患者，女，11歲，家住農(nóng)村，小學生， 因腹脹、腹痛、嘔吐、發(fā)燒在鄉(xiāng)醫(yī)院治療2天后 好轉(zhuǎn)，返校上課。2003年12月17日夜患者再發(fā) 腹痛，第2天體溫37.5 ， 鄉(xiāng)醫(yī)院給予輸入葡 萄糖、氨基酸、抗生素等對癥治療，病情不見 好轉(zhuǎn)，于2003年12月19日轉(zhuǎn)當?shù)乜h人民醫(yī)院治 療。入院病歷記載，入院主訴：發(fā)熱、咳嗽、 頭痛、嘔吐7天，精神失常、怕風2天： 實驗室 檢查：WBC27.7109L，RBC5.3109L， L0.087，ER0.90；尿常規(guī)：膿球少許；胸X線 片： 心肺膈無異常；入院診斷：狂犬病?病 毒

7、性腦炎?流行性腦膜炎? 診療：抗生素、抗病毒治療，降顱壓，對癥處理。12月20日會 診先按“病腦”治療，入院后給予輸液、抗感染治療，并給予 甘露醇脫水治療，地塞米松5mg靜滴，給與氯丙嗪、異丙嗪、 安定等治療。根據(jù)護理記錄記載：“12月19日1pm記載：神志 清；12月20日4pm記載：神志清；12月21日4pm記載：稍安靜， 精神失常；12月21日7pm呈嗜睡狀，小便失禁；12月21日9pm： 神志模糊，對光反射遲鈍，體溫及血壓無法測出，給予輸液， 加呼吸興奮劑、升壓藥物治療，持續(xù)低流量輸氧，并告病危； 12月21日11pm處于昏迷狀態(tài)，對光反射消失；12月22日1am記 載： 患兒仍處于昏

8、迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔5.0mm，T、BP無法測出， 繼續(xù)給予呼吸興奮劑、強心、升壓、胸外心臟按摩；12月22日 3am：昏迷，雙側(cè)瞳孔散大，T、BP測不出，7am心跳、呼吸停 止，經(jīng)搶救無效死亡。 尸檢報告： 肉眼所見， 口周有淺斑痕，空腸有15cm暗紅色壞 死，切開見腸壁有黑紅色液體，空腸有6處套疊，每處長2 3cm，腦回寬，腦溝淺。心、肺、肝、腎大體未見病變。病理 診斷： 空腸套疊(6處)腸壞死(約15cm)： 腦水腫。 患方認為：患兒沉睡不醒，無大小便，醫(yī)生護士不巡視， 患兒昏迷后沒有及時搶救。人工冬眠掩蓋了病情 院 方涂改了病歷。每次開藥主治醫(yī)生未檢查病人。在治 療期間，醫(yī)護人員從未對孩子

9、脈搏、呼吸、血壓進行檢測， 但在護理記錄上出現(xiàn)了檢測數(shù)據(jù)，這說明是患兒死后填上 的。 患兒死亡， 醫(yī)院有不可推卸的責任。 醫(yī)方認為： 患兒是在病情特別嚴重的情況下才來醫(yī)院 就診的，以發(fā)熱，咳嗽、聲嘶、嘔吐、頭痛7天、精神失 常、怕風入院治療。患兒特別不合作，故頭顱CT、腰 穿未做成。臨床表現(xiàn)特殊：精神癥狀突出，無明顯腹部 癥狀及體征。特殊的個人經(jīng)歷。在當?shù)刂委煏r間7天， 在家拖延時間長，在本院共60余小時。 鑒定意見：醫(yī)方診斷患兒為“狂犬病” 、 “病 毒性腦炎” 、 “流行性腦膜炎”依據(jù)不足，缺乏 必要的體格檢查及輔助性檢查，故根據(jù)當時醫(yī)院取 得的臨床資料，無法明確患兒原發(fā)病的診斷。在 禁水的情況下，患兒補液量不足，未補充生理鹽水， 加之大劑量應(yīng)用甘露醇，導致患兒水、電解質(zhì)、酸 堿平衡紊亂：又因使用大量鎮(zhèn)靜劑，掩蓋且加重了 病情。過失行