呼吸機的臨床應用李振華課件

1、呼吸機的臨床應用李振華1 呼呼 吸吸 機機 的的 臨臨 床床 應應 用用 中國醫(yī)科大學呼吸疾病研究所中國醫(yī)科大學呼吸疾病研究所 李振華李振華 呼吸機的臨床應用李振華2 提提 要要 機械通氣的歷史機械通氣的歷史 呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié) 工作原理及治療作用工作原理及治療作用 機械通氣對臨床監(jiān)測機械通氣對臨床監(jiān)測 對呼吸和循環(huán)生理功能影響對呼吸和循環(huán)生理功能影響 機械通氣并發(fā)癥及防治機械通氣并發(fā)癥及防治 呼吸機類型和通氣模式呼吸機類型和通氣模式 呼吸機的撤離呼吸機的撤離 機械通氣適應癥與禁忌癥機械通氣適應癥與禁忌癥 呼吸機治療中的護理呼吸機治療中的護理 呼吸機選擇和連接呼吸機選擇和連接 呼

2、吸機消毒與保養(yǎng)呼吸機消毒與保養(yǎng) 呼吸機的臨床應用李振華3 機械通氣的歷史機械通氣的歷史 時間時間 作者作者 方式方式 16世紀 Vesalins 風箱 1864年 Joncs(美) 鐵肺 1949年 Bennett(美) 正壓通氣 1950年 丹麥 定容、時間周期 1960年 美國 定壓、定容、時間 近20年 新的發(fā)展 多功能 呼吸機的臨床應用李振華4 呼吸機的工作原理呼吸機的工作原理 正常呼吸正常呼吸 跨肺壓產(chǎn)生跨肺壓產(chǎn)生(Ptp=Pm-Ppc) 當正壓通氣時當正壓通氣時, 氣體氣體 口腔口腔 肺泡肺泡 當負壓通氣時當負壓通氣時, 氣體氣體 口腔口腔 肺泡肺泡 機械呼吸機械呼吸 依據(jù)上述原理

3、依據(jù)上述原理 呼吸道開口加壓呼吸道開口加壓 呼吸機的臨床應用李振華5 機械通氣治療作用機械通氣治療作用 改善通氣功能改善通氣功能 插管、切開 通暢氣道 正壓通氣、潮氣量增加 改善換氣功能改善換氣功能 PEEP、CPAP、糾正V/Q失調(diào) 維持有效氣體交換 減少呼吸肌作功減少呼吸肌作功 減輕呼吸肌負擔、降低氧耗量 節(jié)約心臟儲備能力、減輕心臟負荷 保持氣道濕化保持氣道濕化 良好濕化裝置、痰液濕化、易排出 呼吸機的臨床應用李振華6 機械通氣對心肺功能影響機械通氣對心肺功能影響 呼吸呼吸：有利有利 (1)潮氣量上升，糾正缺氧和二氧化碳潴留 （2）PEEP功能殘氣增加，氣體交換充分 （3）氣體分布均勻，改

4、善VQ比例失調(diào) 不利不利：潮氣量上升，肺血流量下降，VQ失調(diào) 循環(huán)循環(huán)：有利有利：糾正缺O(jiān)2和CO2上升PA下降 使右心負荷下降，心功能好轉(zhuǎn) 不利不利：胸內(nèi)壓上升，回心血下降，心搏出量下降， BP下降 呼吸機的臨床應用李振華7 呼吸機類型呼吸機類型 定壓定壓： 壓力一定 VT胸肺順應性氣道內(nèi)阻力 美國Bird78型 定容定容： 容量一定 VT胸肺順應性氣道內(nèi)阻力 8400，8000型,Siemens300型. 定時定時： 送氣時間一定 VT胸肺順應性氣道內(nèi)阻力 Siemens900C 多功能多功能：定壓、定容、定時和高頻組合7200，840型,300型 高頻高頻： 603000次分 KR（江西

5、）AS（鞍山） 呼吸機的臨床應用李振華8 機械通氣模式機械通氣模式 間歇正壓通氣（間歇正壓通氣（IPPV） 又稱控制通氣（又稱控制通氣（CMV） 同步間歇正壓通氣（同步間歇正壓通氣（SIPPV） 又稱輔助控制通氣（又稱輔助控制通氣（SCMV） 持續(xù)氣道正壓通氣（持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP） 壓力支持通氣（壓力支持通氣（PSV） 呼氣末正壓通氣（呼氣末正壓通氣（PEEP） 間歇指令和同頻間歇指令（間歇指令和同頻間歇指令（IMV，SIMV） 呼吸機的臨床應用李振華9 間歇正壓通氣（間歇正壓通氣（IPPV） 特點特點：控制性強制通氣，保證潮氣量 氣道壓與肺順應性和通氣有關。 漏氣易出現(xiàn)，通氣不全，有

6、自主呼吸易發(fā) 生人機對抗。 參數(shù)參數(shù)：潮氣量、呼吸頻率、吸氣時間、吸氣平臺、 嘆息、切換時間。 呼吸機的臨床應用李振華10 壓力 PEEP o o o 流速 流速 IPPV的氣道壓力和流速圖的氣道壓力和流速圖 TP TI TE IPPV周期周期 時間 時間 時間 壓力 PEEP o IPPV周期周期 TITE 時間 呼吸機的臨床應用李振華11 同步間歇正壓通氣（同步間歇正壓通氣（SIPPV） 病人自主呼吸觸發(fā)呼吸機供給IPPV 呼吸停止或吸氣微弱不能觸發(fā)機械通氣 自主呼吸強而快，SIPPV頻率增加，過度通氣 預設IPPV頻率和監(jiān)測MV及呼吸頻率 由SIMV和MM通氣方式所取替 呼吸機的臨床應用

7、李振華12 SIPPV的氣道壓力和流速圖的氣道壓力和流速圖 流速流速 o 時間時間 壓力觸發(fā)水平 壓力 PEEP 峰壓 o 時間 預置IPPV周期 A B 呼吸機的臨床應用李振華13 間歇指令通氣（間歇指令通氣（IMV） 分類分類： 單純IMV 非同步IPPF 同步IMV 同步IPPF 特點特點： f和VT由病人控制，配合IPPV 自主呼吸控制IMV 自主呼吸輔助SIMV 有利于呼吸肌鍛煉，撤機前手段,無人機 對抗，用于呼衰早期 呼吸機的臨床應用李振華14 IMV和和SIMV的氣道壓力和流速圖的氣道壓力和流速圖 流速流速流速流速 壓力壓力 壓力壓力 o oo o 峰壓峰壓 PEEP 峰壓峰壓

8、觸發(fā)窗觸發(fā)窗 時間時間 時間時間 時間時間 時間時間 呼吸機的臨床應用李振華15 呼氣末正壓通氣（呼氣末正壓通氣（PEEP） 特點特點：呼氣末氣道壓和肺泡壓力高于大氣壓，呼氣 末小氣道開放利于CO2排出功能殘通氣量 （FRC）上升利于氧合 用于用于：肺水腫，ARDS，肺不張，COPD防止通氣道 陷閉及利于CO2排出, 減少肺泡內(nèi)滲出 影響影響: 平均氣道壓上升，右前負荷上升，回心血量 下降，PEEP使胸內(nèi)壓 上升，門脈回流障礙 呼吸機的臨床應用李振華16 PEEP的氣道壓力和流速圖的氣道壓力和流速圖 流速流速 壓力壓力 o o 峰壓峰壓 TETI 時間時間 時間時間 PEEP 呼吸機的臨床應用

9、李振華17 持續(xù)通氣道正壓通氣（持續(xù)通氣道正壓通氣（CPAP） 特點特點：吸氣期和呼氣期氣道壓均高于大氣壓，持 續(xù)正壓氣流進行自主或機械通氣 作用作用： 吸氣正壓氣流吸氣氣流 VT 吸氣省力 呼氣氣道正壓防止逆轉(zhuǎn)小氣道閉合肺萎 陷 TRC ，降低分流PaO2上升 注意注意：增加胸內(nèi)壓，通氣不足者效果差，壓力從2 5H2O開始，增到1015 H2O ，面罩2 10H2O，無效應改插管 呼吸機的臨床應用李振華18 CPAP的氣道壓力和流速圖的氣道壓力和流速圖 流速流速 o 壓力壓力 CPAP o 觸發(fā)水平觸發(fā)水平 呼吸機的臨床應用李振華19 壓力支持通氣（壓力支持通氣（PSV） 概念概念：PSV是

10、在患者觸發(fā)水平下的一種輔助通氣模式。 需設壓力水平及觸發(fā)靈敏度 特點特點：VT受吸氣壓力、吸氣時間及自主呼吸能力影響 呼吸頻率，吸呼比均由病人自主呼吸決定， 有效克服通氣管道產(chǎn)生的阻力，減少呼吸做功。 應用應用： 呼吸肌功能障礙，撤機的一種手段, 與CPAP， SIMV, MMV合用保證通氣和氧合。 呼吸機的臨床應用李振華20 PSV的氣道壓力和流速圖的氣道壓力和流速圖 流速 壓力 o o PS水平水平 PEEP 呼吸機的臨床應用李振華21 高頻通氣（高頻通氣（HFV） 概念概念； 成人60次分 最高3000次分 特點特點： 頻率快，VT小，非密閉式 分類分類: （1）高頻噴射（HFJV） （

11、2）高頻正壓（HFPPV） f60150次分 TI30 （3）高頻震蕩f9003000次分 呼吸機的臨床應用李振華22 高頻通氣機理高頻通氣機理 機理不清，Gallgher三種假說 （1）同軸氣流學說 （2）強化彌散理論 （3）肺不均勻充氣理論 呼吸機的臨床應用李振華23 高頻通氣優(yōu)點高頻通氣優(yōu)點 VT小，TI短 肺損傷小 循環(huán)影響小 氣道壓力低 肺血流上升 HFV開放 有自主呼吸輔助 無自主呼吸控制 體積小，操作簡單 ，多種方式與病人連接 呼吸機的臨床應用李振華24 高頻通氣適應癥高頻通氣適應癥 急性呼衰 肺水腫 ARDS 慢性呼衰 型（肯定）肺泡炎，哮喘 支氣管胸膜漏效果好 纖維支氣管鏡檢

12、查 呼吸機的臨床應用李振華25 機械通氣適應癥和禁忌癥機械通氣適應癥和禁忌癥 適應癥適應癥 急慢性呼吸衰竭，f40次分或5次分 最大吸氣壓力25H2O 嚴重通氣不足 PaO260Hg（急性）或 40 Hg（慢性）PaCO260 Hg（急性） 或80 Hg（慢性）VC15ml， VT5ml 嚴重換氣功能障礙，PAaO2 50mmHg 哮喘持續(xù)狀態(tài)，心胸外科手術(shù) 呼吸機的臨床應用李振華26 禁忌癥禁忌癥正壓通氣時使病情加重，肺大泡，氣胸 急性心梗合并休克，心衰 失血，休克，血容量不足 活動性肺結(jié)核 呼吸機的臨床應用李振華27 呼吸機的選擇與連接呼吸機的選擇與連接 前提：前提： 了解病情及病生特點，

13、熟悉呼吸機 性能正確掌握其操作技術(shù) COPD： 數(shù)周數(shù)月，能調(diào)FiO2吸呼比， PEEP氣道阻力上升，PaCO2上升， 定容保證VT 神經(jīng)肌肉神經(jīng)肌肉： 數(shù)月數(shù)年，濕化，同步能調(diào)FiO2， 肺功能正常，定壓，定容均可 ARDS（急）（急）：數(shù)日數(shù)周，定容PEEP，能調(diào) FiO2 呼吸機的臨床應用李振華28 接口接口：神清合作，短期使用 接口器處配合鼻夾防止漏氣 面罩面罩：神清合作，間歇使用 口鼻同時Venture面罩 插管插管：神志不清，昏迷，緊急搶救 經(jīng)口，經(jīng)鼻，戴氣囊導管72小時 切開切開：插管后較長時間應用呼吸機 安全可靠，有損傷，易感染。 喉罩喉罩：神清合作，短期使用，避免胃腸脹氣，

14、利于吸痰 呼吸機的臨床應用李振華29 呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)與設置呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)與設置 原則原則：兼顧呼吸和循環(huán) 呼吸 循環(huán) VT較大 較小 TI較長 較短 f較慢 較快 參數(shù)參數(shù)：潮氣量，呼吸頻率，吸氣時間，吸呼比， 氣道壓力，氧流量及濃度。 呼吸機的臨床應用李振華30 頻率和潮氣量頻率和潮氣量 肺無病變肺無病變：神經(jīng)肌肉導致呼衰 f1618次分 VT1015ml/kg（體表） COPD 氣體分布不均，生理死腔增加 f慢，吸呼比時間長，流速下降 VT810 ml/kg，1:22.5，改善VQ 限制性限制性 間質(zhì)性病變 容積小 VT 小78 ml/kg，f快，1824次分 呼吸機的臨床應用李振華31

15、吸呼比調(diào)節(jié)吸呼比調(diào)節(jié) 吸氣VT，氣體分布，循環(huán)功能 呼氣CO2排出 COPD 氣道阻力增加，吸呼比1:2.53.0 f 較慢，呼氣時間增加，周期長 限制性 容積小，吸呼1:11.5 縮短吸氣時間，減輕心臟負擔。 呼吸機的臨床應用李振華32 氣道壓力設置與調(diào)節(jié)氣道壓力設置與調(diào)節(jié) 原則原則： 最低壓力最充分通氣效果 VT一定，壓力胸肺順應性呼吸道阻力 PEEP ARDS，肺泡陷閉，肺不張，功能殘氣量 上升，循環(huán)負擔加重515cmH2O CPAP 正壓氣流吸氣氣流VT上升。吸氣有 力， 作用同PEEP 1015cmH2O PSV 用于呼吸肌疲勞，減少呼吸功，壓力在 2030cmH2O之間。 呼吸機的

16、臨床應用李振華33 呼吸機與自主呼吸對抗的調(diào)節(jié)呼吸機與自主呼吸對抗的調(diào)節(jié) 影響影響：增加呼吸功能，加重循環(huán)負擔 不能保證潮氣量，引起氣道壓力報警 原因原因：早期，神志清，自主呼吸強，調(diào)節(jié)不當， 無同步，氣道堵塞，管道漏氣，PaO2下 降, PaCO2上升?？人?，疼痛，煩燥，抽 搐，氣道痙攣 處理處理：取得患者配合，麻醉氣囊過度，VT上升， 排除原因，藥物抑制，呼吸抑制劑，肌 肉松弛劑和鎮(zhèn)靜劑。 呼吸機的臨床應用李振華34 機械通氣期間臨床監(jiān)測指標機械通氣期間臨床監(jiān)測指標 一般生命體征一般生命體征 呼吸呼吸：頻率，深度，對稱性，呼吸音，羅音 循環(huán)循環(huán)：開始心率增快，BP下降，頸V充盈，胸內(nèi)壓上升

17、 皮膚皮膚：潮氣，多汗，表淺V充盈， PaCO2 上升，通氣不足， 濕冷，BP下降，休克，V充盈，胸內(nèi)壓上升，縮短TI 尿比重及滲透壓尿比重及滲透壓：腎血灌注，血容量變化。 精神神經(jīng)精神神經(jīng)：模糊，昏迷，瞳孔大，缺O(jiān)2，CO2上升， 通氣不足，肌肉痙攣抽搐，CO2下降， 通氣過度，呼堿。 呼吸機的臨床應用李振華35 肺功能指標肺功能指標 潮氣量，每分鐘通氣量，CO2呼出量 呼吸動力學，吸氣壓力，氧濃度 動脈血氣，0.51小時一次,調(diào)整參數(shù)依據(jù). 血液循環(huán)功能血液循環(huán)功能(漂浮導管漂浮導管) 右心房,右心室壓力 肺動脈壓,平均肺動脈壓 , 肺毛楔壓. 呼吸機的臨床應用李振華36 機械通氣并發(fā)癥及

18、防治機械通氣并發(fā)癥及防治 導管堵塞 分泌物-活瓣形成 氣囊滑脫-危險并發(fā)癥 牙墊移動、咬扁、阻塞 粘膜潰瘍出血 氣囊充氣 過多，壓力過大，時間過長， 形成缺血壞死，致命大出血 物理摩擦，固定不牢，上下移動 吸引操作不當，負壓過大，抽動過多， 濕化不足 皮下氣腫： 切開初期，竇道未形成，套管滑出 呼吸道感染： 防衛(wèi)機制破壞，消毒隔離不嚴，交叉 感染呼吸機相關肺炎（VAP） 插 管 和 套 管 呼吸機的臨床應用李振華37 機械通氣本身引起并發(fā)癥機械通氣本身引起并發(fā)癥 通氣不足：壓力下降，管道漏氣，自主呼吸 自主呼吸與機械通氣不同步 通氣過度：潮氣量增加，頻率快，調(diào)節(jié)不當 MMV ，PACO2 ，呼

19、堿 低血壓，休克，心搏出量減少，胸內(nèi)壓上升 自發(fā)性氣胸，肺氣腫，肺大泡破裂，氣道壓 力上升，氣壓傷。 呼吸機肺和氧中毒 長期使用，VT，F(xiàn) 固定， 肺順應性下降。肺重量上升，充血， 水腫，早期滲出，晚期肺纖維化（硬化） 消化道出血，胃腸充氣膨脹。 呼吸機的臨床應用李振華38 呼吸機的撤離呼吸機的撤離 撤機前提撤機前提 病情穩(wěn)定，感染控制，酸堿，水電解質(zhì) 紊亂和低蛋白血癥糾正。氣道通暢 呼吸功能改善，自主呼吸增強，咳嗽有 力，能自主排痰，吸痰換管時無明顯呼 吸困難。 降低通氣量，病人能自主代償，營養(yǎng)狀 態(tài)肌力恢復到上機前水平 呼吸機的臨床應用李振華39 撤機生理指標撤機生理指標 最大吸氣壓20c

20、mH2O，VC1015ml/kg VT 5ml/kg，深吸氣量 10ml/kg FEV1.0 10ml/kg, 靜息MV0.1 L/kg FiO2=1.0 PA-aO2300-500mmHg FiO20.4 PaO260mmHg PaCO250mmHg 肺內(nèi)V-A脈分流率15%, 無效腔/潮氣量25 ml/cmH2O 呼吸機的臨床應用李振華40 撤機步驟與方法撤機步驟與方法 準備工作 打消顧慮，克服依賴性，增強 信心和自理性 調(diào)整呼吸機 減少VT和MMV，刺激呼吸 中樞，逐漸適應 間斷停機，時間逐漸延長，維持24小時 SIMV和PSV過度撤機，34小時減少頻率 2次分 面罩過度，較長時間使用機械通氣 呼吸機的臨床應用李振華41 機械通氣治療的護理機械通氣治療的護理 飲食 長期臥床易消化食物 不能進食鼻飼營養(yǎng)液 保持呼吸道通暢，翻身拍背以利于排痰 預防褥瘡，氣圈墊 眼睛保護：防