腦室出血的治療現(xiàn)狀與進(jìn)展

1、腦室出血的治療現(xiàn)狀與進(jìn) 展 腦室出血(intraventricularhemorrhage,IVH) 分為原發(fā)性 腦室出血(primaryintraventricularhemorrhage,PIVH) 和 繼發(fā)性腦室出血 (secondumintraventricularhemorrhage,SIVH) 。PIVH 指完全局限于腦室系統(tǒng)內(nèi)的出血或局限于室管膜下1.5cm 區(qū)域內(nèi)的出血。SIVH指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫破入腦室系統(tǒng)所致, 臨床以SIVH多見。本文從病因、發(fā)病機(jī)制、病理生理變 化、內(nèi)外科治療現(xiàn)狀及進(jìn)展對(duì)此進(jìn)行綜述。 1 病因 通常本病由腦室壁血管畸形、高血壓微動(dòng)脈瘤、脈 絡(luò)叢血管瘤破裂所致

2、,少見病因有:腦腫瘤、出血素 質(zhì)、靜脈破裂、先天性腦積水等。另外,不明原因 者,多認(rèn)為隱匿性血管病變。Moyamoya病亦是 PIVH常見原因之一。Wiggins等3認(rèn)為60% 的 IVH是由高血壓性腦出血破入腦室引起。Graeb等 4 則指出約19% 的IVH為動(dòng)脈瘤破裂所致。 Smets等5 認(rèn)為腦腫瘤更易引起青少年IVH。 Kaiser等6 認(rèn)為高碳酸血癥可引起低體質(zhì)量新生 兒IVH。 2 發(fā)病機(jī)制 PIVH與腦室壁血供特點(diǎn)密切相關(guān)。據(jù)對(duì)腦室近旁血供研 究發(fā)現(xiàn),來自脈絡(luò)膜前、后動(dòng)脈和豆紋動(dòng)脈的室壁血管沿遠(yuǎn) 心方向呈放射狀向腦室旁1.5cm 范圍的白質(zhì)和深部神經(jīng)灰 質(zhì)核群供血,來自腦表面供

3、應(yīng)腦實(shí)質(zhì)的血管呈向心性向深部 供血,在腦室旁1.5cm 處兩組血管形成一分水嶺區(qū),這些血 管均 為終末小動(dòng)脈,彼此互不吻合,側(cè)支循環(huán)差,因此這一區(qū)域極 易受到缺血的損害。另外,這些血管在室管膜下形成血管網(wǎng) 后,其末梢呈擴(kuò)張狀,也易發(fā)生出血。 3 病理生理 嚴(yán)重的IVH能引起持續(xù)的腦室擴(kuò)大和顱內(nèi)壓增高,從而 導(dǎo)致死亡。Mayframk等7 認(rèn)為IVH引起下述3 種變化: 顱 內(nèi)壓升高; 壓迫腦室周圍組織; 影響腦脊液循環(huán)。 4 動(dòng)物模型 李善泉等8 采取犬側(cè)腦室體部自體動(dòng)脈血凝塊灌注建 模。病理檢查在取材過程中未見有血凝塊殘留于模型組的腦 室系統(tǒng)。光鏡下可以發(fā)現(xiàn)模型組的側(cè)腦室、三腦室底部、中 腦

4、導(dǎo)水管、以及四腦室底部室壁表面的室管膜細(xì)胞間間隙 擴(kuò)大,有灶性缺失,室管膜下輕度膠質(zhì)增生;在三腦室底部、 中腦導(dǎo)水管、以及四腦室底部的室管膜下組織中有較多嗜 酸性壞死的神經(jīng)元,以中腦導(dǎo)水管周圍最為顯著。這些病理 改變導(dǎo)致腦室周圍組織順應(yīng)性下降,更促進(jìn)了腦室擴(kuò)張的惡 化。 近年來,在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血后腦水腫的研究中發(fā)現(xiàn),血凝塊中所 含的凝血酶對(duì)腦細(xì)胞具有毒性作用。因此,考慮腦室內(nèi)血凝 塊除了對(duì)腦室壁有機(jī)械壓迫作用外,其中所含的凝血酶是否 對(duì)腦室壁的室管膜細(xì)胞同樣存在毒性作用而在出血性腦室 擴(kuò)張(hemorrhagicventriculardilatation,HVD ) 形成中起 一定的作用,有待于

5、進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)研究。三腦室底部、中腦 導(dǎo)水管周圍以及四腦室底部的神經(jīng)元發(fā)生缺血性病變,可能 是臨床上IVH患者預(yù)后不良最直接的原因 這些重要部分結(jié)構(gòu)中存在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和眾多由神經(jīng)元構(gòu) 成的功能復(fù)雜且極其重要的灰質(zhì)核團(tuán)。在腦組織缺血缺氧 時(shí),神經(jīng)元較膠質(zhì)細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞更早、更容易發(fā)生組織形 態(tài)學(xué)改變。一般而言,當(dāng)缺血缺氧持續(xù)30min以上時(shí),神經(jīng) 元即可發(fā)生不可逆性的嗜酸性壞死。IVH后由于顱內(nèi)壓增 高,可導(dǎo)致全腦血流量減少;可能存在的腦血管痙攣亦起著 一定的作用。更為重要的是,由于HVD的形成,特別是三腦 室、中腦導(dǎo)水管和四腦室的擴(kuò)張,對(duì)其周圍結(jié)構(gòu)中的穿通血 管產(chǎn)生機(jī)械性壓迫,造成血液供應(yīng)障礙,

6、從而導(dǎo)致這些部位 中的神經(jīng)元缺血缺氧,發(fā)生嗜酸性壞死。 5 內(nèi)外科治療現(xiàn)狀進(jìn)展 5.1 內(nèi)科治療意識(shí)障礙程度淺、神經(jīng)功能缺損輕微、 無梗阻性腦積水或腦疝、Glascow昏迷量表(GCS) 評(píng)分4 分的IVH患者適合內(nèi)科保守治療,Mayer 等9 認(rèn)為,通氣支 持、降低血壓、顱內(nèi)壓監(jiān)測、滲透療法、控制體溫、營養(yǎng) 支持是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU) 治療基礎(chǔ)。具體措施如下: 5.1 .1 一般性措施急性出血期應(yīng)嚴(yán)格臥床,防 止褥瘡、墜積性肺炎,預(yù)防下肢靜脈血栓的發(fā)生。 保持呼吸道通暢,吸氧,防止誤吸,當(dāng)出現(xiàn)呼吸困難, 血?dú)夥治鎏崾竞粑δ懿蝗?氧分壓(PO2 ) 50mmHg 時(shí)即有氣管插管輔助通氣的指

7、征。躁動(dòng)不安的患 者,可使用鎮(zhèn)靜藥。 5.1 .2 控制血壓IVH發(fā)生后,高血壓未有效控制可能引 起再次出血,過度降壓又會(huì)影響腦灌注壓(CPP) ,加重腦水腫。 最適宜的血壓水平應(yīng)根據(jù)個(gè)體因素而定,如顱內(nèi)壓( ICP) 、 年齡、出血原因、發(fā)病后時(shí)間以及有無長期的高血壓病史 等。通常發(fā)病后最初幾小時(shí)內(nèi),由于代償作用,多數(shù)患者血 壓會(huì)升高,此時(shí)經(jīng)降顱壓治療后升高的血壓會(huì)有所下降,如 收縮壓 (SBP) 180mmHg,舒張壓(DBP) 180mmHg 或平均動(dòng)脈壓130mmHg 時(shí),根據(jù)不同的血壓水平選用適當(dāng)?shù)慕祲核?嚴(yán)重高血壓 (SBP230mmHg 或DBP140mmHg) 時(shí),主張選用硝普

8、 鈉,使平均動(dòng)脈壓維持在100130mmHg比較合適;在有 ICP監(jiān)測的情況下,降血壓的同時(shí)應(yīng)保持 CPP70mmHg;SBP 低于90mmHg時(shí)予升壓藥。 一般在急性期過后進(jìn)行系統(tǒng)的降血壓治療。 5.1 .3 降顱壓治療內(nèi)科治療的主要措施在于脫水降顱壓。 常用的藥物有甘露醇、速尿、白蛋白、甘油果糖、類固醇激素 等。甘露醇脫水有反跳現(xiàn)象且對(duì)腎功能有影響,使用時(shí)間不 宜過長,與速尿交替使用有利于保持滲透梯度。甘油果糖起 效慢,作用緩和且較持久。類固醇激素使用與否應(yīng)權(quán)衡利弊, 考慮到其加重感染及誘發(fā)上消化道出血等副作用,多不主張 使用。使用脫水藥期間,應(yīng)注意保護(hù)心、腎功能,維持血電解 質(zhì)平衡,有條

9、件應(yīng)監(jiān)測血漿滲透壓。脫水藥降顱壓效果不好 時(shí),可考慮過度通氣療法。PO2 維持在3035mmHg,可使大 部分患者ICP下降25% 30%, 過度通氣而ICP不降提示預(yù) 后不良。除上述措施外,還應(yīng)限制液體量,量出而入,保持血 容量正常?？傊? 理想的降顱壓效果是使ICP70mmHg。 5.1 .4 體溫的控制IVH易合并發(fā)熱,Schwarz10 報(bào)道所有腦 出血患者中,腦室內(nèi)有積血者人院時(shí)即發(fā)熱的比例最高為 26% (34P129) ,而腦室無積血者發(fā)熱的比例為10% (13P122) 。 體溫升高除中樞性發(fā)熱外,感染是常見的原因?；杳曰蜷L期 臥床的患者易并發(fā)呼吸道和泌尿道的感染,應(yīng)注意血液、

10、尿液 和肺部情況的檢查。對(duì)放置了腦室引流管的患者,除嚴(yán)格無 菌操作外,需定期檢查腦脊液,如有感染跡象,即選用合適的 抗生素治療。體溫38.5 時(shí),須立即采取對(duì)癥措施,出現(xiàn)中 樞性高熱時(shí),可采用人工冬眠療法。 5.1 .5 防治上消化道應(yīng)激性潰瘍上消化道應(yīng)激性潰瘍 是常見的并發(fā)癥。在病后一周內(nèi)出現(xiàn)者最多,通?？深A(yù)防性 使用制酸劑。大出血少見,多為嘔出或從胃管中流出咖啡色 液體。處理上消化道出血的措施包括留胃管觀察出血情況, 從胃管注入止血藥,調(diào)節(jié)胃內(nèi)pH 值,應(yīng)用冰鹽水+ 腎上腺素 胃管注入,選用H2 受體拮抗劑如奧美拉唑、蘭索拉唑等。 5.1 .6 預(yù)防癲癇有部分IVH繼發(fā)癲癇,尤其在蛛網(wǎng)膜下

11、 腔出血引起的SIVH中,腦室積血量與癲癇發(fā)作有相關(guān)趨勢。 癲癇發(fā)作會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)缺血性神經(jīng)元損害,加重神經(jīng)功能缺損。 一般可預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥3 個(gè)月,選用不影響意識(shí)觀察的 抗癲癇藥較為合適,如苯妥英鈉。 5.1 .7 促醒治療IVH時(shí)內(nèi)源性阿片肽升高,尤以2內(nèi)啡 肽水平最高,其增高程度與意識(shí)障礙病情輕重呈正相關(guān)。納 洛酮作為阿片受體拮抗劑,阻斷內(nèi)源性阿片肽與中樞神經(jīng)系 統(tǒng)內(nèi)阿片受體結(jié)合,起到促醒作用。另外還可選用醒腦靜等 藥物或高壓氧等輔助治療。 5.2 外科治療IVH大多需要外科治療,目標(biāo)是盡快清除 血凝塊,減輕血塊的占位效應(yīng)和恢復(fù)正常的腦脊液循環(huán);盡 可能早進(jìn)行病因治療,如切除動(dòng)2靜脈畸形

12、或夾閉動(dòng)脈瘤以 防止再出血。此外,急性或遲發(fā)的腦積水也是外科處理的重 點(diǎn)。外科治療措施有以下幾種。 5.2 .1 開顱血腫清除術(shù)一般認(rèn)為, 幕上血腫30mL, 中線 移位10mm, 伴有中、重度神經(jīng)功能缺損且GCS評(píng)分4 分或 小腦血腫直徑3cm, 有腦干受壓或四腦室梗阻表現(xiàn)的SIVH 都適于行開顱血腫清除術(shù)。IVH和急性腦積水導(dǎo)致昏迷患者 應(yīng)考慮腦室外引流,大量小腦出血及腦葉出血迅速病情惡化 患者應(yīng)在72h 內(nèi)急診開顱清除血腫。原發(fā)于腦干的出血多不 主張手術(shù)治療。該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是術(shù)野暴露好、止血充分、血腫 清除較完全,缺點(diǎn)是損傷大,而且療效遠(yuǎn)非理想。尤其對(duì)于全 腦室積血的IVH,這一傳統(tǒng)的手術(shù)

13、方式并不能改善其預(yù)后,即 使手術(shù),病死率也高達(dá)80% 以上。 。行超早期手術(shù)以期提高療效是目前的發(fā)展方向。與傳統(tǒng) 的腦出血絕大多數(shù)在30min內(nèi)自止的觀念不同,Brott 等11 的研究表明,腦出血后24h 內(nèi)至少有38% (35P103) 的患者 血腫體積增加33%, 且大多數(shù)的繼續(xù)出血發(fā)生在病后3 4h 內(nèi)。因此,行超早期手術(shù)有助于防止血腫進(jìn)一步擴(kuò)大和 減輕腦水腫,有利于腦室大小、壓力快速恢復(fù)正常,從而有 望降低病死率和致殘率。超早期手術(shù)的治療時(shí)間窗和療效 尚有待于臨床進(jìn)一步論證。 5.2 .2 腦室內(nèi)纖溶治療有學(xué)者認(rèn)為, 單純腦室外引流 (EVD) 不能清除附著在腦室壁上的血凝塊12 ,

14、而且由于引流 管常被血塊堵住,腦積水的引流也得不到切實(shí)保障,從而不能 有效降低ICP和減輕腦室擴(kuò)大。而即使通過EVD使升高的 ICP得到糾正,也不能改善IVH的預(yù)后13 。IVH的治療不僅 有賴于通過EVD使急性梗阻性腦積水得到引流,更有賴于快 速清除血塊,以減輕血塊及其降解產(chǎn)物的神經(jīng)毒性和出血性 腦室擴(kuò)張對(duì)腦干等重要結(jié)構(gòu)造成的壓迫。已有研究表明腦室 內(nèi)纖溶治療(單或雙側(cè)腦室穿刺引流+ 纖溶劑灌洗術(shù)) 能加速 腦室內(nèi)血塊的清除并保持引流通暢。Coplin等14 回顧性地對(duì) 比研究了18 例單純腦室外引流和22 例輔助尿激酶(UK) 灌注 治療IVH的效果,結(jié)果治療組三腦室積血平均3.5d 消失

15、,病 死率31.8%, 這兩項(xiàng)指標(biāo)與對(duì)照組相比有顯著降低。 最近, Naff等15 進(jìn)行一個(gè)小樣本臨床試驗(yàn)探討腦室內(nèi)纖溶治療的有 效性,他們的結(jié)論是腦室內(nèi)纖溶治療能顯著增加IVH30d 存 活率。腦室內(nèi)纖溶治療現(xiàn)已較普遍地應(yīng)用于臨床,多用于 PIVH和腦室內(nèi)大量積血。目前使用的纖溶劑是UK和重組組 織纖溶酶原激活物( rt2PA ) 。這種治療方法有潛在的感染和 繼發(fā)出血的可能。Shen等16 觀察到4 例腦室內(nèi)UK治療并發(fā) 腦膜炎,Mayfrank等7 報(bào)道1 例腦室內(nèi)rt2PA治療并發(fā)腦室炎。 只有Schwarz等17 報(bào)道2 例繼發(fā)出血?，F(xiàn)一般認(rèn)為腦室內(nèi)纖 溶治療是安全的,但如果出血由動(dòng)

16、脈瘤或動(dòng)2靜脈畸形引起, 則應(yīng)在這些病因得到治療后進(jìn)行。Fountas等18 認(rèn)為,即使出 現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥,腦室內(nèi)應(yīng)用rt2PA的作用也是肯定的。在腦 室內(nèi)纖溶治療基礎(chǔ)上結(jié)合腰穿腦脊液置換是另一種治療IVH 的方法,這種治療方法的優(yōu)點(diǎn)在于通過雙側(cè)引流和腰穿腦脊 液置換,三、四腦室積血易于排除體外。 5.2 .3 立體定向血腫清除術(shù)這一手術(shù)方式運(yùn)用CT或超聲 定位,提高了穿刺血腫的準(zhǔn)確性。因其創(chuàng)傷小,適于不能耐受 開顱手術(shù)和腦深部血腫破人腦室者,但不適用于動(dòng)脈瘤或動(dòng)2 靜脈畸形引起出血者。最常用的纖溶劑是UK, 一般每12h 使 用一次,每次劑量6000U, 經(jīng)引流管緩慢注人血腫腔, 閉管 12h后行抽吸或引流,可連用數(shù)次,直至CT證實(shí)80% 的血腫 被清除1