無痛人工流產(chǎn)手術(shù)協(xié)議書

1、無痛人工流產(chǎn)手術(shù)協(xié)議書姓 名 : 年 齡 ：生育史: 繼往病史 ：藥物過敏史: 術(shù)前診斷 ：全身麻醉下人工流產(chǎn)術(shù)（無痛人流）是對(duì)孕10周以內(nèi)的妊娠采用人工流產(chǎn)的方法結(jié)合麻醉技術(shù)終止妊娠的手術(shù)，是婦女在意外懷孕后的一種補(bǔ)救措施，該項(xiàng)技術(shù)雖可終止妊娠、減輕受術(shù)者手術(shù)時(shí)的疼痛，但現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)手段不能完全避免，在無痛人流術(shù)中、術(shù)后發(fā)生相應(yīng)的少數(shù)并發(fā)癥和極少數(shù)病人可出現(xiàn)手術(shù)、麻醉意外風(fēng)險(xiǎn)。一、無痛人流術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥有：1.人工流產(chǎn)并發(fā)癥：術(shù)中可能出現(xiàn)出血較多、流產(chǎn)不全、感染、人流綜合征、子宮穿孔或術(shù)后陰道不規(guī)則出血、月經(jīng)異常、閉經(jīng)、繼發(fā)不孕等。2.麻醉并發(fā)癥：麻醉意外（呼吸、心跳驟停，藥物過敏性休

2、克，心肝腎等臟器嚴(yán)重?fù)p害）。3.術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐，偶爾導(dǎo)致窒息。4.術(shù)后病人躁動(dòng)，蘇醒延遲。5.其它難以預(yù)料的手術(shù)和麻醉并發(fā)癥。二、為了減少麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，要求您須做到如下幾點(diǎn)：1.請(qǐng)您在術(shù)前禁食6小時(shí)、禁飲4小時(shí)。2.如實(shí)提供相關(guān)病史，包括有無嚴(yán)重器質(zhì)性疾病等。三、術(shù)后注意事項(xiàng)：1.術(shù)后病人達(dá)到離院標(biāo)準(zhǔn)后方可在家屬陪同下離院。2.麻醉后24小時(shí)內(nèi)不飲酒、不駕車、不登高、不操作復(fù)雜儀器。3.麻醉后3小時(shí)內(nèi)不宜進(jìn)食，哺乳期婦女麻醉后6小時(shí)不得哺乳。4.麻醉只能使手術(shù)中患者舒適無痛，但不能保證人工流產(chǎn)術(shù)后極少數(shù)人可能出現(xiàn)的術(shù)后宮縮痛。5.其他:本人自愿要求行無痛人流術(shù)，對(duì)手術(shù)中可能出現(xiàn)的

3、并發(fā)癥和意外情況表示理解，并愿意承擔(dān)無痛人流術(shù)所增加的醫(yī)療費(fèi)用?；颊吆停ɑ颍┘覍俸炞郑?醫(yī)生（婦產(chǎn)科或麻醉科）簽字：日 期： 日 期：無痛人流手術(shù)知情同意書孕婦姓名 性別 年齡 民族 門診號(hào)于 年 月 日在你院就診，末次月經(jīng)： 年 月 日。初步診斷： 我們要求（或選擇）在你院做無痛人工流產(chǎn)（負(fù)壓吸宮、鉗刮）手術(shù)終止妊娠。醫(yī)生已向我們?cè)敿?xì)說明了有關(guān)手術(shù)的各種問題，如無痛人工流產(chǎn)的危險(xiǎn)性，無痛人工流產(chǎn)可能發(fā)生的問題等。有關(guān)此手術(shù)中及手術(shù)后可能發(fā)生的問題如下，包括（但不限于）：1麻醉異外，如麻藥過敏、心、腦系統(tǒng)意外等（麻醉醫(yī)師祥細(xì)交待）；2人工流產(chǎn)綜合征反應(yīng)；3空吸、漏吸或?qū)m腔組織殘留，必要時(shí)可能二

4、次清宮，有子宮穿孔子的可能；4子宮穿孔，必要時(shí)需剖腹探查；5術(shù)中、術(shù)后出血；6偶有羊水栓塞發(fā)生；7術(shù)后可能偶發(fā)宮腔粘連、月經(jīng)紊亂、繼發(fā)閉經(jīng)、繼發(fā)不孕等情況；8術(shù)后盆腔感染；9術(shù)中由于麻醉的作用，患者有不同程度的頭昏、心慌，少數(shù)患者有各種幻覺發(fā)生；10其他不可預(yù)見情況。手術(shù)前后的注意事項(xiàng)：手術(shù)前后應(yīng)按照醫(yī)生的要求完善各項(xiàng)檢查及其它相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備；手術(shù)應(yīng)在檢查無陰道炎或其它急性炎癥，無各種急性病或急性傳染病，當(dāng)日兩次體溫37.5。c時(shí)方可進(jìn)行；術(shù)后休息半月；術(shù)后注意清潔衛(wèi)生、保持外陰清潔；術(shù)后一月內(nèi)禁止性生活及盆?。恍g(shù)后出現(xiàn)下腹痛逐漸加重、陰道出血多于月經(jīng)量或出血持續(xù)二周以上且血量不見減少、早孕反應(yīng)

5、依舊存在、發(fā)熱等情況，要及時(shí)就診；術(shù)后半月內(nèi)禁食辛辣、生冷，同時(shí)適當(dāng)增加營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防感冒及其它疾病發(fā)生；按醫(yī)生指導(dǎo)服藥；術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮干凈后37天復(fù)查或并采取避孕措施。我們已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容，已充分了解以上手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)其中的疑問已得到經(jīng)治醫(yī)生的解答，對(duì)醫(yī)生的告知表示完全理解，對(duì)人工流產(chǎn)手術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的各種問題能夠諒解。經(jīng)慎重考慮后，我們決定愿意與醫(yī)院醫(yī)生合作，（同意或不同意）實(shí)施 手術(shù)。該格式文本系醫(yī)院提供，有關(guān)內(nèi)容是醫(yī)師向我進(jìn)行口頭詳細(xì)告知時(shí)填寫，勾畫選擇的內(nèi)容是當(dāng)面確認(rèn)的真實(shí)內(nèi)容。我同意使用該文本。孕婦簽名：或法定監(jiān)護(hù)人簽名：與孕婦的關(guān)系：主治醫(yī)師或獲得授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員簽名：日期： 年 月

6、 日術(shù)前應(yīng)簽署無痛苦胃鏡檢查知情同意書.對(duì)于高齡或患有心血管,呼吸道,內(nèi)分泌及肝腎疾病者,應(yīng)嚴(yán)格篩選,并做好針對(duì)性的準(zhǔn)備.常規(guī)胃鏡檢查的禁忌證同樣是無痛苦胃鏡檢查的禁忌證2.下列情況也不宜進(jìn)行無痛苦胃鏡檢查:容易引起窒息的疾病,如痰多者,胃醋留者,胃內(nèi)有大量積血者;心率在50次/min以下者;嚴(yán)重奸癥及過度肥胖者;孕婦及哺乳期婦女;所用藥物過敏者.總之,借助于麻醉技術(shù),在胃鏡檢查中,可以大大減輕或消除病員在檢查中的生理和心理的痛苦,也便于醫(yī)生操作,值得推廣,并可類推于其他內(nèi)鏡檢查.(十四)電子胃鏡檢查預(yù)約通知單姓名_(門診,病房_科_房)預(yù)約檢查日期:_年_月_日上午_至_時(shí)知情書請(qǐng)仔細(xì)閱讀后

7、選擇其中之一簽名電子胃鏡檢查電子胃鏡檢查經(jīng)多年臨床實(shí)踐及廣泛應(yīng)用,已證實(shí)它有很高的安全性,但也有可能發(fā)生下述并發(fā)癥:(1)心腦肺血管意外;(2)嚴(yán)重出血;(3)消化道穿孔;(4)咽喉部擦傷;(5)感染;(6)非穿透性氣腹等并發(fā)癥.一般并發(fā)癥的發(fā)生率小于1.清醒鎮(zhèn)靜電子胃鏡檢查(俗稱:無痛電子胃鏡檢查)清醒鎮(zhèn)靜電子胃鏡檢查是采用一種或多種藥物使患者安靜,不焦慮,可減少一般電子胃鏡檢查時(shí)的痛苦感,深受廣大患者歡迎被廣泛應(yīng)用,已證實(shí)它有很高的安全性.但除了上述電子結(jié)腸鏡檢查的并發(fā)癥外還有可能發(fā)生:(1)呼吸抑制;(2)心跳驟停等并發(fā)癥.并發(fā)癥發(fā)生率小于0.5.本人已詳細(xì)閱讀以上告知內(nèi)容,對(duì)醫(yī)護(hù)人員的解釋清楚,理解,經(jīng)慎重考慮,我同意接受_檢查.患者簽名:家屬簽名:注意事項(xiàng):1,檢查前一天晚上八時(shí)后至檢查前禁食(包括藥物),口干者可飲少量開水.2,年老體弱者做無痛電子胃鏡檢查需一人陪同.3,未按上述準(zhǔn)備者,不予檢查.4,無痛電子胃鏡檢查完畢后需交一定的費(fèi)用,申請(qǐng)單不含該費(fèi)用.5,咽喉局麻者檢查完畢