心臟再同步化治療心力衰竭的理論基礎(chǔ)——改善心臟傳導(dǎo)

1、心臟再同步化治療心力衰竭的理論基礎(chǔ)改善心臟傳導(dǎo)摘要：近十年來(lái)中重度心力衰竭的非藥物治療有了飛速的發(fā)展。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有30%的心衰患者伴有傳統(tǒng)系統(tǒng)延遲或阻滯，從而使心衰進(jìn)一步加重。采用心臟再同步化治療(crt)可明顯改善心臟功能，提高患者生活質(zhì)量和活動(dòng)能力。但關(guān)于crt的應(yīng)用指征、療效評(píng)價(jià)和長(zhǎng)期預(yù)后等方面目前仍存在著諸多爭(zhēng)議。關(guān)鍵詞： 心衰 傳導(dǎo)阻滯 crt1前言：在心力衰竭中，由于心肌舒縮功能障礙，心腔內(nèi)壓升高, 心腔擴(kuò)大, 心肌缺血缺氧，發(fā)生凋亡、壞死、纖維化等，破壞傳導(dǎo)系統(tǒng)，致使心房、心室及房室的傳導(dǎo)延遲甚至阻滯，加之死亡細(xì)胞與萎縮、肥大細(xì)胞并存，使各部位的心肌在興奮性、自律性、傳導(dǎo)性、收縮

2、性上呈現(xiàn)不均一性，破壞舒縮活動(dòng)的協(xié)調(diào)性，一方面造成瓣膜反流并通過(guò)縮短舒張期而影響心室充盈，另一方面與傳導(dǎo)阻滯一并成為心律失常的基礎(chǔ)。據(jù)wilensky1與shenkman2 等人統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，nyha級(jí)以上的慢性心力衰竭患者中有超過(guò)30%的患者存在傳導(dǎo)延遲或阻滯。而傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生，又成為心力衰竭的危險(xiǎn)因素，增加患者的死亡率3。在這樣的背景下，心臟再同步化治療便應(yīng)運(yùn)而生，通過(guò)改善心臟的傳導(dǎo)以達(dá)到治療心衰的目的。2心力衰竭患者的傳導(dǎo)阻滯 2.1心房間傳導(dǎo)障礙心房間的傳導(dǎo)障礙往往使得左心房收縮滯后，房室收縮間期縮短。嚴(yán)重時(shí)當(dāng)二尖瓣關(guān)閉后左心房仍然收縮，血液逆流回肺靜脈。心房間、房室間收縮不協(xié)調(diào)，以及由血

3、液逆流引起或加重的肺淤血均可加重心力衰竭。2.2房室傳導(dǎo)障礙除房室傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致房室間收縮不同步從而影響心房泵功能外，心房射血后心室收縮時(shí)間的延遲會(huì)產(chǎn)生室-房壓力梯度并可能造成舒張晚期的二尖瓣反流4，使患者的心輸出量進(jìn)一步下降，心衰病情惡化。2.3心室間傳導(dǎo)障礙據(jù)統(tǒng)計(jì)，心力衰竭患者中有17%存在左束支傳導(dǎo)阻滯，12%存在右束支傳導(dǎo)阻滯，17%存在有非特異性傳導(dǎo)阻滯5。以下著重討論左束支傳導(dǎo)阻滯。chf患者qrs間期常常延長(zhǎng)。當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間120 ms時(shí)，多提示有完全性左束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生，這樣的患者約占收縮期心衰的30%。1927 年wiggers6 闡述了協(xié)調(diào)的左室收縮依賴于正常的心室激動(dòng)。心電圖上

4、顯示左束支傳導(dǎo)阻滯的病人，等容收縮和舒張時(shí)間均延長(zhǎng)，心室內(nèi)壓上升或下降的最大速率亦減小。二尖瓣返流間期大大延長(zhǎng)，嚴(yán)重可持續(xù)650ms甚至更長(zhǎng)，而心率較少改變。由于激動(dòng)從右心室經(jīng)間隔傳入，左室激動(dòng)及收縮明顯滯后于右室，前間隔先于后間隔激動(dòng)，左室下、側(cè)壁最晚激動(dòng)。左室傳導(dǎo)阻滯與心衰有因果關(guān)系7：左室傳導(dǎo)阻滯使左室充盈期縮短，舒張功能受損，從而使射血分?jǐn)?shù)減少；左室內(nèi)各節(jié)段間收縮的不同步以及室間隔的矛盾運(yùn)動(dòng)，左右室之間壓力梯度的異常，以及左室收縮末內(nèi)徑的增大，又造成間隔局部的射血分?jǐn)?shù)下降8；左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)左心室除極和復(fù)極異常使局部心肌收縮延續(xù)到舒張?jiān)缙?，造成主?dòng)脈瓣開(kāi)放、關(guān)閉和二尖瓣開(kāi)放都明顯滯后,

5、 導(dǎo)致左室充盈時(shí)間縮短9。右心室起搏是通過(guò)心肌而不是浦肯野纖維網(wǎng)傳導(dǎo)，去極化較慢，因此，心室的電和機(jī)械活動(dòng)是不同步的，左心室活動(dòng)較右心室慢，david試驗(yàn)顯示10左室功能下降與右室起搏有顯著的關(guān)系；左室傳導(dǎo)阻滯使qrs波增寬，室間傳導(dǎo)阻滯，室間隔異常運(yùn)動(dòng)，血液動(dòng)力學(xué)受損，左室功能受損。血液動(dòng)力學(xué)的惡化和神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制有關(guān)，盡管神經(jīng)體液調(diào)節(jié)最初有代償作用，但是長(zhǎng)期會(huì)有損壞作用，部分通過(guò)心肌細(xì)胞肥大和病理性重塑；此外，異常激動(dòng)造成的左室負(fù)荷狀態(tài)的改變，導(dǎo)致各區(qū)域心肌血流重新分配11及代謝的不均一性12，引起分子水平的病理生理改變，加速心肌重構(gòu)，增加心衰患者的死亡率。3糾正心衰患者傳導(dǎo)阻滯的方法探

6、索心臟再同步化治療3.1crt的治療機(jī)制心衰患者的傳導(dǎo)障礙常常難以借助藥物治療，故有人嘗試用心臟起搏改善心功能，以協(xié)調(diào)心肌的舒縮活動(dòng)，這種想法后來(lái)即演變?yōu)閏rt。在crt中，采用心房同步雙心室起搏裝置，通過(guò)優(yōu)化起搏器的房室延遲來(lái)糾正心房、心室以及房室間傳導(dǎo)障礙。理論上講，同步起搏可恢復(fù)正常的左右心室及心室內(nèi)的同步激動(dòng)，減輕二尖瓣返流，從而增加心輸出量（如圖1），但確切的作用機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為可能與以下幾方面有關(guān)。3.11電-機(jī)械機(jī)制crt使心房與心室的電-機(jī)械活動(dòng)同步化，協(xié)調(diào)心肌舒縮，減輕室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)，減少二尖瓣返流，延長(zhǎng)左室充盈時(shí)間13，恢復(fù)心房泵功能。從而使心輸出量增加14；crt

7、還可能具有糾正心室壁內(nèi)膜和肌層間非同步收縮的作用15。3.12神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制crt可以顯著降低血漿bnp濃度16，并使其穩(wěn)定維持在相對(duì)低值，但也有人認(rèn)為bnp的降低是繼發(fā)于心功能的改善，而非crt直接作用結(jié)果。crt還能顯著增加心率變異性，減弱心臟交感神經(jīng)活性，有利于心功能的改善17。3.13 延緩或逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)這一療效依賴于心肌舒縮功能的改善。多中心隨機(jī)臨床研究miracle18及其隨訪研究證實(shí)，經(jīng)crt治療后，6個(gè)月即能顯著逆轉(zhuǎn)心衰患者的左室重構(gòu)，并且不依賴于其他藥物的使用。另有研究報(bào)道19crt可逆轉(zhuǎn)左房重構(gòu)，使治療6個(gè)月后左房容積顯著減小，射血功能改善。這些均有利于心衰患者癥狀的改善，

8、提高生存率。心室內(nèi)同步房室間同步心室間同步dp/dt,lvef,co(脈壓)二尖瓣關(guān)閉不全左房壓左室充盈壓右室射血體積左室收縮末期容積左室舒張末期容積逆轉(zhuǎn)重塑 圖1.crt對(duì)心功能的改善3.2crt的應(yīng)用現(xiàn)況20世紀(jì)90年代以前，起搏器禁用于心力衰竭患者。直至1990 至1992 年, 奧地利心臟病學(xué)家hochleitner率先展開(kāi)起搏治療心衰的研究,報(bào)告了原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病患者治療有效。自此便拉開(kāi)了crt治療心力衰竭的序幕。隨后大量的臨床試驗(yàn)均表明crt可明顯改善慢性心力衰竭伴心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯患者的臨床癥狀,提高患者的生活質(zhì)量，降低死亡率。其中最具里程碑意義的，是2005年3月在美國(guó)acc 年

9、會(huì)上公布了的心臟再同步 心力衰竭研究（cardiac resynchronizationheart failure，care- hf）多中心臨床試驗(yàn)結(jié)果。該研究表明心臟再同步治療可有效降低心力衰竭患者的病死率20。這一結(jié)果在新英格蘭雜志發(fā)表后,歐洲心臟病協(xié)會(huì)，美國(guó)acc / aha 立即修改了心力衰竭的治療指南, 將crt 治療心力衰竭的適應(yīng)證從a 類(lèi)升為類(lèi), 證據(jù)水平定為a 級(jí)。國(guó)內(nèi)自1999年7月應(yīng)用雙心室起搏治療心力衰竭，目前累計(jì)病例已近500 例。阜外醫(yī)院已為140余例（1999年7月至2005年7月）心力衰竭伴心室內(nèi)阻滯患者進(jìn)行了雙心室起搏治療。2005年21報(bào)道了142例雙心室起搏

10、治療心力衰竭患者療效。crt療法在應(yīng)用中還存在很多問(wèn)題，除手術(shù)創(chuàng)傷較大限制其推廣外，療效上也存在較大差異，導(dǎo)致無(wú)效的因素除了患者的個(gè)體差異外，技術(shù)上的不成熟也是一大原因例如導(dǎo)聯(lián)移位，起搏器安置不合適導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)異常等等22。4展望：長(zhǎng)久以來(lái)，人們對(duì)于心衰往往只關(guān)注于心肌的舒縮性能，而在傳導(dǎo)性的改變上卻知之甚少，這使得crt的研究和實(shí)踐起步較晚，有關(guān)機(jī)制也未得到闡明，因此盡管crt初步的臨床實(shí)踐結(jié)果令人鼓舞，但該領(lǐng)域仍然存在許多不確定性，能從crt中獲益的患者并不多。crt正在逐漸成為與acei、受體阻滯劑、利尿劑等并列的心衰基礎(chǔ)治療、一線治療和常規(guī)治療方法。而且crt 的適應(yīng)證仍在不斷拓寬之中

11、，現(xiàn)今并不合并傳導(dǎo)阻滯的心衰患者現(xiàn)也可以從中受益23。隨著更多更深入的研究結(jié)果問(wèn)世，起搏技術(shù)的不斷改進(jìn)，心臟再同步治療將會(huì)越來(lái)越廣泛的應(yīng)用于臨床，給hf患者帶來(lái)新的希望。參考文獻(xiàn)：1wilensky rl, yudelman p, cohen ai, et al. serial electrocardiographic changes in idiopathic dilated cardiomypathy confirmed at necropsy.amj cardiol 1988;62:276-283.2shenkman hj, pampati v, khandelwal ak, et al

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