“大型醫(yī)院巡查”自查總結(jié)報告

1、“大型醫(yī)院巡查”自查總結(jié)報告“大型醫(yī)院巡查”自查總結(jié)報告“大型醫(yī)院巡查”自查總結(jié)報告:2015-1-15 10:11:03冀州市醫(yī)院2013年“大型醫(yī)院巡查”自查總結(jié)報告為了配合xx省衛(wèi)生廳布置的大型醫(yī)院巡查活動，根據(jù)2010年xx省大型醫(yī)院巡查工作方案（x衛(wèi)醫(yī)201093號）的精神，我院高度重視，結(jié)合我院實際情況開展了自查行動，現(xiàn)將具體自查情況總結(jié)如下：一、指導(dǎo)思想明確，組織制度到位我院深入貫徹落實黨的十八大和中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見有關(guān)精神，堅持以科學發(fā)展觀為指導(dǎo)，按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)要求，堅持從醫(yī)院的實際情況出發(fā)，繼續(xù)把以病人為中心，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保

2、障患者合法權(quán)益，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系作為主要內(nèi)容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理水平，保障醫(yī)療安全。我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，成立了專門組織，制定完善了相關(guān)制度，形成了“一把手”負總責，主管院長牽頭，職能科室具體實施的有效格局，層層推進，常抓不懈，促進了各項工作長期有效開展。二、工作重點突出，內(nèi)容涵蓋全面（一）堅持公立醫(yī)院的公益性堅持公立醫(yī)院的公益性，把維護人民群眾的健康權(quán)益放在首位。積極參加我市的醫(yī)療保障救治體系，完成突發(fā)公共事件緊急醫(yī)療救援工作以及其他醫(yī)療衛(wèi)生保障任務(wù)。積極開展下鄉(xiāng)義診、志愿服務(wù)、對口支援等多種形式的

3、公益性社會活動?？刂漆t(yī)院特需服務(wù)的規(guī)模，處處為病人著想，積極推進臨床路徑及單病種質(zhì)量控制等工作，在全院已推行12種疾病的臨床路徑，不僅減輕了患者的經(jīng)濟負擔，更保障了醫(yī)療安全。醫(yī)院根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)，承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、報告、預(yù)防等任務(wù)。嚴格執(zhí)行了傳染病預(yù)檢分診制度和報告制度。承擔本科及以上醫(yī)學生的臨床教學任務(wù)，上半年安排內(nèi)科系統(tǒng)6名試用期大學生和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生科室輪轉(zhuǎn)，安排10名大學生實習。（二）醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展我院是全市唯一一所綜合性x級甲等醫(yī)院，國家級愛嬰醫(yī)院。擔負著全市x萬群眾的醫(yī)療救護任務(wù)。為更好的改善患者的就醫(yī)體驗。為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，維護患者的合法權(quán)益，我院建立醫(yī)患溝通制度，成立醫(yī)患

4、關(guān)系辦公室，規(guī)范醫(yī)院投訴管理，及時調(diào)查處理醫(yī)療投訴并通過投訴不斷改進工作。（四）醫(yī)院管理實現(xiàn)新突破醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線。圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全這一核心，我們重點抓了以下幾個方面的工作。一是抓業(yè)務(wù)培訓，不斷夯實基礎(chǔ)質(zhì)量。醫(yī)務(wù)處制定了醫(yī)務(wù)人員基本技能崗位訓練和競賽活動方案，組織學術(shù)講課13次，業(yè)務(wù)培訓48次，并將三基試題放在醫(yī)院局域網(wǎng)內(nèi)，使每名醫(yī)生都能實時在線練習。同時，針對特殊病例還在全院范圍內(nèi)開展了病歷分享學術(shù)交流活動，每季度一次，通過此項活動進一步提升了臨床醫(yī)師的總結(jié)能力和獨立診斷水平。加強護理工作，落實基礎(chǔ)護理，改善護理服務(wù)，提高護理質(zhì)量。進一步建立健全護理工作規(guī)章制度、疾病護理

5、常規(guī)和護理服務(wù)規(guī)范、標準，建立護士崗位責任制，規(guī)范護士的執(zhí)業(yè)行為；維護護士的合法權(quán)益，合同制護士與編制護士同工同酬；細化分級護理的服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)項目，完善并落實加強臨床護理工作的各項規(guī)章制度；扎實開展“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動。二是抓監(jiān)督考核，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。院長作為醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人，我院建有院、科兩級質(zhì)量控制體系，明確規(guī)定各科主任為各科室的醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，充分調(diào)動各級質(zhì)控管理組織的積極性，明確職責，發(fā)揮最大潛能，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全?？剖屹|(zhì)量控制小組每月對科室人員進行培訓至少兩次，考核一次，對出院病歷進行評審，并將相關(guān)結(jié)果、成績上報醫(yī)務(wù)處，醫(yī)務(wù)處按照冀州市醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核標

6、準對各科室進行考核，成績與各科室的績效考核掛鉤，促進醫(yī)療質(zhì)量實現(xiàn)了持續(xù)改進。護理部在堅持護士長夜查房的基礎(chǔ)上實行了“一日查房一重點”，并將檢查結(jié)果及時反饋，督促整改，促進了護理質(zhì)量的不斷提高。三是抓制度完善，不斷規(guī)范診療行為。俗話說“沒有規(guī)矩不成方圓”。在制度完善方面，醫(yī)務(wù)處制訂了進一步加強危重病人管理的規(guī)定、進一步加強門診管理的暫行規(guī)定、重新修訂了會診制度、規(guī)范了我院死亡醫(yī)學證明書。針對衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范、x省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范細則，配合我院電子病歷上線，醫(yī)務(wù)處、護理部對病歷表格、醫(yī)囑查對、輸液單等所有病歷表格進行了重新審核、規(guī)范，杜絕了病歷書寫、醫(yī)囑執(zhí)行等醫(yī)療行為中可能出現(xiàn)的紕漏。護

7、理部還規(guī)范完善了疾病護理常規(guī)，為護理工作的開展提供了依據(jù)。四是抓醫(yī)療技術(shù)準入和管理，規(guī)范醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量。建立健全醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案。每年對開展的第一類醫(yī)療技術(shù)進行技術(shù)審核，嚴格管理，加強了第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的管理，不得開展未經(jīng)批準技術(shù)的臨床研究和臨床應(yīng)用，加強對醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況進行規(guī)范化管理。完善手術(shù)分級管理制度，嚴格依據(jù)醫(yī)院手術(shù)分級目錄，按照規(guī)定對醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進行審核并通過后，方可授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實施動態(tài)管理；建立醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案并組織實施。規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械行為

8、。加強平安醫(yī)院建設(shè)，主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。五是抓專項整治，合理應(yīng)用抗菌藥物。我們成立了藥事管理與藥物治療學委員會，制定了抗菌藥物管理辦法、活動方案和分級目錄，并對全院醫(yī)師進行了抗菌藥物合理應(yīng)用知識培訓、考核，重新規(guī)定了抗菌藥物使用權(quán)限，規(guī)范了抗菌藥物品種和規(guī)格。完善并認真落實處方點評制度加強合理用藥監(jiān)測，認真、及時、準確做好數(shù)據(jù)的收集和上報工作，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對不合理用藥及時予以干預(yù)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥預(yù)警機制建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實通過規(guī)范診療行為，取得了“三降兩升一消除”的良好效果?！叭怠奔纯咕幬锸褂帽嚷视?3%降到了6

9、0%以下；清潔手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物比率由100%降到了30%；抗菌藥物使用強度ddd值控制在60左右?！皟缮奔纯咕幬锱R床應(yīng)用品種選擇合格率由40%上升到了80%；抗菌藥物應(yīng)用時機合格率由基本為零上升到了70%以上?！耙幌奔辞鍧嵤中g(shù)聯(lián)合預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象基本得到了消除。x，我院作為全國唯一一所x級醫(yī)院接受了衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作組的督導(dǎo)檢查，并受到了衛(wèi)生部專家的肯定和好評。六是抓環(huán)節(jié)管理，竭力保障醫(yī)療安全。細節(jié)決定成敗。為保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)處制定了危重病人報告制度，重點加強了危重病人的管理。護理部設(shè)計了檢驗標本交接記錄，實行了床旁交班，病人轉(zhuǎn)科安排專人護送，保證了治療護理

10、的連續(xù)性。院感科組織全院醫(yī)務(wù)人員進行院感知識培訓6次，培訓醫(yī)務(wù)人員達1800余人次。落實各項查對制度，認真做好手術(shù)、輸血、用藥、檢驗等醫(yī)療服務(wù)重點環(huán)節(jié)的安全核查工作。積極開展醫(yī)院感染監(jiān)測、建立醫(yī)院感染信息報告制度，做到出現(xiàn)問題及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，最大限度地降低醫(yī)院感染對患者造成的危害加強手術(shù)室、血液透析室、消毒供應(yīng)室等重點部門以及醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控；開展醫(yī)院感染管理專兼職人員和醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控知識培訓，強化醫(yī)院感染防控意識，提高醫(yī)院感染防控水平。進一步規(guī)范臨床用血管理，促進臨床科學、合理用血，保障臨床用血安全。開展了高危因素重點監(jiān)

11、測、多重耐藥菌監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測等多項院感干預(yù)防控措施，有效防止了院感爆發(fā)事件的發(fā)生，保障了醫(yī)療安全。七是抓綜合治理，全力保障一線工作。在醫(yī)院管理中，我們始終堅持一切為臨床服務(wù)的原則，制定了院級領(lǐng)導(dǎo)帶班、職能科室總值班和護士長夜查房工作制度，并嚴格值守，為危重病人搶救，突發(fā)事件處置提供了組織保障。綜合住院部大樓啟用后，總務(wù)科在對空調(diào)機組、發(fā)電機組等動力設(shè)備做好日常維護保養(yǎng)的同時，始終堅持每日巡視制度，對水、電、暖等設(shè)備故障做到了早檢查、早發(fā)現(xiàn)、早維修，并組織開展了應(yīng)急發(fā)電演練，為臨床工作順利開展提供了有力保障。消防工作事關(guān)國家財產(chǎn)和人民群眾的生命安全。在消防安全工作中，我們堅持“以防為主，防消結(jié)合”的方針，以消防安全“四個能力”建設(shè)為抓手，完善落實了規(guī)章制度，并邀請市消防隊領(lǐng)導(dǎo)進行了消防安全知識培訓，進一步增強了干部職工的消防安全意識，提高了火災(zāi)預(yù)防和撲救能力，推進了“防火墻”工程的開展。加強應(yīng)急管理，完善各類應(yīng)急預(yù)案的制定、應(yīng)急救援物資的配備和維護