中醫(yī)院質(zhì)量管理科計劃

1、質(zhì)量管理科2014年工作計劃我院以二級中醫(yī)院達(dá)標(biāo)為2014年的工作重點(diǎn)，為夯實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵醫(yī)療質(zhì)量管理的目標(biāo)在于促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高，而不僅僅是醫(yī)療質(zhì)量的控制。人性化管理落實(shí)到質(zhì)量控制的細(xì)節(jié)就是處處以人為本，正確處理批評、懲罰與獎勵的關(guān)建設(shè)，回顧和檢討2013年工作中存在的不足，2014年我科的工作重點(diǎn)作如下計劃：一、根據(jù)二級中醫(yī)院達(dá)標(biāo)的要求 ，加強(qiáng)中醫(yī)內(nèi)容的質(zhì)控我院存在兩大硬傷：中醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)人員比例不足；中（成）藥處方比例不足以及中醫(yī)治療項目較少；中醫(yī)病歷書寫不規(guī)范。質(zhì)量管理科會加強(qiáng)中醫(yī)病歷的書寫質(zhì)控。開展中醫(yī)治療項目不僅是中醫(yī)管理要求也是提高中醫(yī)院中醫(yī)特色、提高科室業(yè)務(wù)收入的有效方

2、法。二、繼續(xù)深入實(shí)施質(zhì)量管理體系運(yùn)行，對流程的追蹤落實(shí)實(shí)施每季度組織一次內(nèi)審，對各個流程進(jìn)行監(jiān)控和檢查，并做好分析、對比，總結(jié)各接口是否通暢，提出優(yōu)化流程建議，確保醫(yī)院管理體系的適宜性、充分性、有效性。除了在內(nèi)審中做好對流程執(zhí)行的分析、優(yōu)化外，將臨床醫(yī)療護(hù)理工作的流程作為日常性重點(diǎn)監(jiān)控，如查對流程、會診流程、危重病人管理流程、運(yùn)行病歷質(zhì)控流程、手術(shù)流程、醫(yī)囑開具執(zhí)行流程等，確保在環(huán)節(jié)上保障醫(yī)療質(zhì)量，減少事故和差錯的發(fā)生。發(fā)現(xiàn)問題督促整改對違反規(guī)定者按制定的獎懲制度給予處罰。三、醫(yī)療核心制度培訓(xùn)，加強(qiáng)督導(dǎo)檢查在2013年底進(jìn)行醫(yī)療核心制度的修訂。各種核心制度記錄本是科室對核心制度執(zhí)行落實(shí)的反映，

3、也是對科室負(fù)責(zé)人對科室管理能力與水平的反映。質(zhì)量管理科下年度將核心制度執(zhí)行作為對科室和科室負(fù)責(zé)人考核的重要指標(biāo)提交院部參考。四、加強(qiáng)醫(yī)療文件書寫質(zhì)量監(jiān)控，加大違規(guī)問題的處理力度1、嚴(yán)格落實(shí)國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（2010版）和廣東省病歷書寫及管理規(guī)范（2010版）要求，重點(diǎn)加強(qiáng)環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制，實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。每月不定期組織質(zhì)控員交叉檢查各科所有環(huán)節(jié)病歷，要求及時整改。難點(diǎn)在中醫(yī)病歷書寫。2、加強(qiáng)科室管理功能，提請科主任重視科室醫(yī)療文件質(zhì)量的監(jiān)控：要求科主任每月對危重、死亡病例全部質(zhì)控；質(zhì)控每位管床醫(yī)生2份病歷，作好記錄上報質(zhì)量管理科

4、備案檢查。環(huán)節(jié)質(zhì)控要在源頭抓起，科室的重視才能保證環(huán)節(jié)質(zhì)控的質(zhì)量。 3、重點(diǎn)對運(yùn)行病歷質(zhì)控，每月不定期組織質(zhì)控員交叉檢查各科所有環(huán)節(jié)病歷，要求及時整改，加強(qiáng)督查門診病歷項目、住院病歷書寫及時性、各種知情同意書的落實(shí)、特別重視危重、手術(shù)病人病歷的規(guī)范書寫。4、每季度檢查死亡病歷、部分病重病歷，根據(jù)具體情況對非計劃再次手術(shù)病歷、住院超30天病歷檢查。五、扎實(shí)做好環(huán)節(jié)質(zhì)控檢查年初制定每月檢查的項目，在檢查過程中發(fā)現(xiàn)問題及時與科室溝通，發(fā)出整改通知單，有追蹤整改情況。月底對該項檢查作總結(jié)分析，達(dá)到改進(jìn)的目的。十月運(yùn)行病歷檢查、住院門診病歷檢查第三季度死亡病歷；部分病重病歷、輸血病歷、非計劃再次手術(shù)病歷

5、、住院超30天病歷檢查十一月流程內(nèi)審、準(zhǔn)備各項年終檢查資料對大半年檢查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行再檢查、落實(shí)十二月匯總、分析全年質(zhì)量目標(biāo)完成情況，形成分析報告，總結(jié)存在問題、原因，并反饋各科室六、繼續(xù)“門診處方點(diǎn)評”“住院醫(yī)囑點(diǎn)評”及進(jìn)一步推進(jìn)中藥處方點(diǎn)評”工作1、經(jīng)過三年多的門診處方點(diǎn)評工作和門診醫(yī)生的努力，去年加強(qiáng)對不合理使用抗生素的查處，不合理門診處方及大處方數(shù)量逐步減少，處方的質(zhì)量也有提高結(jié)合。聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、藥劑科、院感科具體規(guī)定“中醫(yī)院臨床抗生素使用規(guī)范及實(shí)施細(xì)則”、“中醫(yī)院抗生素分級使用管理制度”等制度加強(qiáng)對臨床抗生素使用的指導(dǎo)、監(jiān)督與處罰。2、 “住院醫(yī)囑點(diǎn)評”工作，擬分小組點(diǎn)評以求達(dá)到最好的

6、效果，重點(diǎn)在合理使用抗菌素，點(diǎn)評結(jié)果會做展評通報及處罰，由于處罰力度會較大，請院部支持并做好科主任、臨床醫(yī)生的動員工作。3、中藥房質(zhì)控員每月按規(guī)定對門診醫(yī)師中藥處方進(jìn)行抽查，統(tǒng)計分析，并進(jìn)行處方點(diǎn)評，上報藥劑科和質(zhì)管科。七、重視全院及科室質(zhì)量管理目標(biāo)數(shù)據(jù)的收集與分析質(zhì)量管理目標(biāo)作為質(zhì)量管理體系的一項重要內(nèi)容，它是評價醫(yī)院、科室對醫(yī)療目標(biāo)的執(zhí)行程度以及科室醫(yī)療質(zhì)量的反映，衛(wèi)生局也有意向?qū)⑵浼{入醫(yī)院質(zhì)量管理檢查考核項目。統(tǒng)計工作是醫(yī)院的弱項，但同時也是醫(yī)院的重點(diǎn)，提供醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行分析報告，統(tǒng)計各項關(guān)鍵指標(biāo)，均能提供一些對醫(yī)院調(diào)控或者發(fā)展方面的一些建議，給醫(yī)院的發(fā)展提供行政決策的真實(shí)數(shù)據(jù)支撐。由于

7、經(jīng)驗的缺失以及重視程度不足，包括醫(yī)務(wù)科、質(zhì)量管理科、臨床相關(guān)科室在過去一年也未作一個系統(tǒng)的、真實(shí)的統(tǒng)計，擬2014年度協(xié)助醫(yī)務(wù)科開展對全院及相關(guān)科室質(zhì)量管理目標(biāo)數(shù)據(jù)的收集與分析，期望能為醫(yī)院管理層提供客觀真實(shí)的數(shù)據(jù)以助決策。八、完善質(zhì)量管理體系運(yùn)作，重視科室質(zhì)控小組的作用一直以來臨床醫(yī)療質(zhì)量管理與監(jiān)控重點(diǎn)在院部職能部門與醫(yī)護(hù)人員個人之間，相當(dāng)部分科室在科室管理功能上有不同程度缺失，導(dǎo)致了管理鏈上的脫節(jié)。為進(jìn)一步完善質(zhì)量監(jiān)控體系，質(zhì)量管理科要求每月由科負(fù)責(zé)人組織科室質(zhì)控小組成員（科主任、護(hù)士長、醫(yī)療質(zhì)控員、護(hù)理質(zhì)控員）按照醫(yī)療、護(hù)理、院感有關(guān)質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)對本科各項指標(biāo)進(jìn)行質(zhì)控檢查，并召開溝通會及

8、時反饋檢查結(jié)果及整改措施，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，互相監(jiān)督、互相促進(jìn)。九、重視2013年醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)檢查存在問題的整改根據(jù)2013年醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)檢查反饋意見，針對本院各部門在醫(yī)療護(hù)理存在的問題組織相關(guān)科室進(jìn)行詳細(xì)討論分析，制訂整改措施下發(fā)至全院各部門并作為2014年的質(zhì)控的重點(diǎn)內(nèi)容抓落實(shí)。建立醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果集中反饋會，堅持每月召開醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議，舉辦各個專題會議，如科室間協(xié)調(diào)會議，院內(nèi)大會診，疑難、死亡病例大討論，糾紛案件的討論總結(jié)等，將檢查結(jié)果及各類指標(biāo)集中反饋，由院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門、各科室主任參加，以達(dá)到表揚(yáng)先進(jìn)、督促落后的效果。十、病案室工作 負(fù)責(zé)病歷資料的收集、整理、歸檔、存儲、借閱、疾病與手術(shù)分類、索引登記、病案復(fù)印、信息提供、并