白蛋白在危重病人中的使用課件

1、白蛋白在危重病人中的使用1 白蛋白在危重病人 中的應(yīng)用 白蛋白在危重病人中的使用2 白蛋白的生理作用 維持血漿膠體滲透壓（）。的 由白蛋白完成，并在循環(huán)血液與細(xì)胞外液之間 動(dòng)態(tài)交換，維持血液與細(xì)胞外液的膠體滲透壓的 平衡。 物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)作用。是脂類、激素、酶、電解質(zhì)、維 生素、藥物等許多物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的最重要的載體。 是體內(nèi)重要的自由基清除劑。但是，這一功能在 危重病的意義尚不清楚 。 其他功用。調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡、抗凝、維持酸堿平衡 等。 白蛋白在危重病人中的使用3 白蛋白的生理作用及特點(diǎn) 的。 白蛋白靜脈輸注后分鐘內(nèi)可將. 倍體積的水分吸入血循環(huán)。 是人體細(xì)胞外液中含量最多的蛋白質(zhì)，具 有親水性，可以自由

2、通過毛細(xì)血管壁。 正常更新穩(wěn)定，每天大約。 半衰期天，平均天。 白蛋白在危重病人中的使用4 幾乎所有的危重病 人均發(fā)生低白蛋白血 癥 ！ 白蛋白在危重病人中的使用5 是否需要補(bǔ)充白蛋白？是否需要補(bǔ)充白蛋白？ 缺什么補(bǔ)什么，天經(jīng)地義！缺什么補(bǔ)什么，天經(jīng)地義！ 令人失望的結(jié)果。令人失望的結(jié)果。 缺什么補(bǔ)什么，天經(jīng)地義？缺什么補(bǔ)什么，天經(jīng)地義？ 白蛋白在危重病人中的使用6 爭論爭論 有關(guān)危重病人白蛋有關(guān)危重病人白蛋 白的應(yīng)用的爭論由來白的應(yīng)用的爭論由來 已久已久 白蛋白在危重病人中的使用7 爭論的焦點(diǎn) 病情危重與低白蛋白血癥孰因孰果？ 危重病人出現(xiàn)低白蛋白血癥的原因和機(jī)制？ 低白蛋白血癥是否需要糾正

3、？ 白蛋白在危重病人中的使用8 病情危重與低白蛋白血癥孰因孰 果？ 說不清楚！ 二者有著明顯的正相關(guān)。 研究提示：白蛋白g/L，并發(fā)癥發(fā)生率提高倍， 死亡率提高倍。，血清白蛋白濃度每下降2.5g/L， 可增加2426的死亡危險(xiǎn)率。 白蛋白在危重病人中的使用9 危重病人出現(xiàn)低白蛋白血癥的原 因和機(jī)制？ 仍然不清。 分布異常。 分解增加。 合成障礙。 白蛋白在危重病人中的使用10 應(yīng)激早期 應(yīng)激早期白蛋白快速從血管內(nèi)向血管外的重新分 布是主要原因。 也包括白蛋白的分解增加（最活躍的組織是通透 性增加或不連續(xù)的毛細(xì)血管）。 合成減少？近年的研究顯示：應(yīng)激早期肝臟總的 蛋白合成并未減少，反而有所加強(qiáng)，

4、只是各種急 性相蛋白的合成顯著增加，而白蛋白的合成比例 相應(yīng)降低。 白蛋白在危重病人中的使用11 血管內(nèi)外重新分布的原因 一方面，嚴(yán)重應(yīng)激、炎癥反應(yīng)時(shí)，由于 神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變，組織間液增加， 血管外水的增多使其白蛋白濃度和膠體滲 透壓相應(yīng)降低，而白蛋白又具有自由通過 毛細(xì)血管壁的特性，于是血管內(nèi)的白蛋白 一部分移出至組織間液，以保持血管內(nèi)外 的平衡。 白蛋白在危重病人中的使用12 血管內(nèi)外重新分布的原因 另一方面，在重度感染時(shí)，由于毛細(xì)血 管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，部分血液成分漏出至 血管外，血清中的白蛋白也隨之漏出，而 在液體復(fù)蘇恢復(fù)有效血管內(nèi)容量后，血清 白蛋白水平即表現(xiàn)相應(yīng)降低。 白蛋白在危

5、重病人中的使用13 后期，指內(nèi)穩(wěn)態(tài)相對穩(wěn)定階段 合成減少。 分解增加，有人觀察到，接受者， 其半衰期僅為天（正常對照 天）。 白蛋白在危重病人中的使用14 是否需要補(bǔ)充白蛋白？是否需要補(bǔ)充白蛋白？ 缺什么補(bǔ)什么，天經(jīng)地義！缺什么補(bǔ)什么，天經(jīng)地義！ 缺什么補(bǔ)什么，天經(jīng)地義？缺什么補(bǔ)什么，天經(jīng)地義？ 白蛋白在危重病人中的使用15 循證醫(yī)學(xué)的證據(jù) Foley等：給予白蛋白，并使其血白蛋白 g/L，與不給予白蛋白的對照，病死率、 住院日、住時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間均 無差異。 Golub和Rubin的研究結(jié)果與之相似。 白蛋白在危重病人中的使用16 循證醫(yī)學(xué)的證據(jù) 1998年英國醫(yī)學(xué)雜志（BMJ）發(fā)表了 C

6、ochrane Injuries Group關(guān)于補(bǔ)充白蛋白可 能增加危重病人死亡率的文章。 Wilkws M M和Navickis R J的薈萃分析卻認(rèn) 為補(bǔ)充白蛋白沒有增加危重病人死亡率。 白蛋白在危重病人中的使用17 循證醫(yī)學(xué)的證據(jù) 迄今設(shè)計(jì)最嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯慨?dāng)推新英格蘭醫(yī) 學(xué)雜志（NEJM）2004年所發(fā)表的澳大利亞 與新西蘭危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)所組織的“生理鹽 水與白蛋白輸注評價(jià)研究Saline vs Albumin Fluid Evaluation（SAFE） Study”，。 白蛋白在危重病人中的使用18 循證醫(yī)學(xué)的證據(jù) SAFE：該研究對6997例病人采用隨機(jī)對照前 瞻的方法進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示

7、：輸生理鹽水與輸 白蛋白二組病人死亡率、新出現(xiàn)器官衰竭、住 時(shí)間、住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、腎臟替代 治療時(shí)間均無顯著差異， 進(jìn)一步根據(jù)不同的基礎(chǔ)病癥分組觀察，提示在 創(chuàng)傷病人似乎生理鹽水組病死率稍低，而在嚴(yán)重 感染組則傾向于白蛋白組有較低的病死率；但由 于各組的病例數(shù)較少，尚不能作出結(jié)論。 白蛋白在危重病人中的使用19 循證醫(yī)學(xué)的證據(jù) 歐洲危重病協(xié)會(huì)的多國多中心急癥患者膿 毒癥研究（）：危重病患者使用 白蛋白確實(shí)會(huì)降低生存率。 初步結(jié)果顯示：在使用白蛋白的患者中， 創(chuàng)傷患者風(fēng)險(xiǎn)增加，而膿毒癥患者風(fēng)險(xiǎn)減 少。 白蛋白在危重病人中的使用20 循證醫(yī)學(xué)的證據(jù) 比利時(shí)學(xué)者Vincent JL等在美國危

8、重癥醫(yī)學(xué)雜志 （CCM）發(fā)表了對于71項(xiàng)研究的薈萃分析（Meta Analysis），以并發(fā)癥替代以往常用的病死率指標(biāo)，從新 的角度觀察了輸注白蛋白與危重病人并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)系， 發(fā)現(xiàn)低白蛋白血癥與住院并發(fā)癥，特別是肝腎和胃腸道系 統(tǒng)疾病患者的并發(fā)癥發(fā)生率密切相關(guān)。而這些病人都由于 原發(fā)疾病因素，白蛋白的產(chǎn)生過少或丟失過多，難以在短 期內(nèi)自行代償恢復(fù)機(jī)體白蛋白水平。 白蛋白在危重病人中的使用21 循證醫(yī)學(xué)的證據(jù) 眾說紛紜，相互矛盾。 益處有限，甚或有害。 創(chuàng)傷無益，膿毒癥有益。 然而？ 北美共識會(huì)一致意見：對膿毒癥休 克的治療不應(yīng)使用白蛋白。 白蛋白在危重病人中的使用22 結(jié)論: 懸而未決懸而未

9、決 白蛋白在危重病人中的使用23 輸注白蛋白不能改善患者預(yù)后 的可能原因 適應(yīng)性反應(yīng)。 蛋白質(zhì)結(jié)合的重要性受到了質(zhì)疑。 血管內(nèi)皮通道開放，白蛋白滲漏到組織間 隙中，血管外的白蛋白還可以進(jìn)入到不能 發(fā)生交換的部位，如腸壁以及手術(shù)或創(chuàng)傷 的傷口。 白蛋白結(jié)構(gòu)的改變。 白蛋白可以通過主動(dòng)運(yùn)輸進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。 白蛋白及其替代品對血液的影響 。 白蛋白在危重病人中的使用24 應(yīng)如何抉擇？ 對危重病人應(yīng)嚴(yán)格掌握輸注白蛋白的指征。 明確目的。 根據(jù)病人、病情個(gè)體化對待，不同的選擇。 輸注方法應(yīng)如何？ 白蛋白不是營養(yǎng)品！ 需要更多循證醫(yī)學(xué)的積累。 白蛋白在危重病人中的使用25 對危重病人應(yīng)嚴(yán)格掌握輸注白 蛋白的指

10、征。 益處有限。 白蛋白水平降低在一定范圍內(nèi)不會(huì)影響疾病的預(yù) 后，其對血漿膠滲壓的影響可以其它代血漿制品 彌補(bǔ)。 但是如果白蛋白水平過低，血漿膠滲壓不能夠維 持基本的生理功用，尤其是代血漿制品的應(yīng)用受 到限制；機(jī)體的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)、凝血及自由基清除等 正常生理功能將受到嚴(yán)重影響，此時(shí)即應(yīng)補(bǔ)充白 蛋白。 目前，有些國家和地區(qū)把補(bǔ)充的標(biāo)準(zhǔn)定為血清白 蛋白 25g/L，也有將標(biāo)準(zhǔn)定為 15g/L 的。 白蛋白在危重病人中的使用26 明確目的 提高膠體滲透壓， 人工膠體可以替代或者部分替代。 增強(qiáng)機(jī)體的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)、凝血及自由基清除 等正常生理功能， 尚缺乏循證醫(yī)學(xué)資料的支持。 我國醫(yī)療環(huán)境的需要， 我們有責(zé)任

11、改變。 白蛋白在危重病人中的使用27 根據(jù)病人、病情個(gè)體化對待， 不同的選擇。 膿毒癥得益優(yōu)于創(chuàng)傷。然而？ 在慢性蛋白丟失的疾病(如腸病、肝病、腎 病) ，應(yīng)酌情予以補(bǔ)充，以減少并發(fā)癥的發(fā) 生。然而，需要注意的是腎病性蛋白尿所 致的低白蛋白血癥患者，補(bǔ)充白蛋白卻可 以增加腎臟負(fù)擔(dān)，易導(dǎo)致或加重腎功能不 全。 腦水腫病人的脫水治療。 白蛋白在危重病人中的使用28 根據(jù)病人、病情個(gè)體化對待， 不同的選擇。 膿毒癥得益優(yōu)于創(chuàng)傷？ 對于如肝腎疾患病人等白蛋白合成障礙或 丟失過多者，應(yīng)酌情予以補(bǔ)充，以減少并 發(fā)癥的發(fā)生。 白蛋白在危重病人中的使用29 輸注方法 濃度，可以查到的人血白蛋白有四種濃度 規(guī)格，分別是5、10、20、25。不 同濃度白蛋白增加循環(huán)血容量和提供的膠 體滲透壓不同 ，對組織間水分 的影響也不 同。 速度，對于高于正常膠滲壓濃度的白蛋白 輸注速度應(yīng)否限制？如何限制？ 量？ 白蛋白在危重病人中的使用30 白蛋白不是營養(yǎng)品！ 白蛋白共有個(gè)氨基酸殘基，其組成中，谷 氨酸、天門冬氨酸、賴氨酸、精氨酸較多，而缺 乏色氨酸與異亮氨酸，所含氨基酸極不平衡。 輸注外源性白蛋白會(huì)抑制肝臟內(nèi)源性白蛋白