出口食品原料種植場備案申請表

1、出口食品原料種植場備案申 請 表用 途 初次申請 復查申請 重新申請申 請 單 位： 湘西新金鳳凰農(nóng)業(yè)開發(fā)有限公司申請單位地址： 吉首市吉莊工業(yè)園（乾州東區(qū)乾城大道邊） 產(chǎn) 品 類 別： 速 凍 果 蔬 種植場名稱： 吉首市億利德中藥材種植專業(yè)合作社 種植場地址： 吉首市白巖鄉(xiāng)檀木村大坡上 申請日期： 2012 年 7 月 22 日湘西出入境檢驗檢疫局印制填 寫 說 明1. 種植場申請人應當按照規(guī)定逐項填寫本表，一式二份，文字簡練、清楚，內(nèi)容真實。2. 本表由種植場申請人在申請種植場備案時與其他材料一并送交所在地檢驗檢疫機構(gòu)。3本表部分欄目填寫說明:種植場基本情況：描述種植場土地管理權(quán)限，土地

2、連片情況，是否具有天然或者人工的隔離，種植場及其周邊環(huán)境狀況，有無污染源，如化工廠、造紙廠、專業(yè)飼養(yǎng)場、垃圾處理廠、醫(yī)院及污水排放管道等，土壤（或者栽培介質(zhì)）和灌溉水源農(nóng)殘和重金屬含量檢測情況等。農(nóng)業(yè)投入品采購、貯存、使用與控制情況：描述農(nóng)藥、化肥等農(nóng)業(yè)投入品的采購、貯存、保管、發(fā)放、配制、施用、記錄等情況。 使用農(nóng)藥、化肥等農(nóng)業(yè)投入品清單 ：列出計劃施用的農(nóng)藥、化肥等農(nóng)業(yè)投入品名錄。疫情疫病監(jiān)測情況：描述種植場建立疫情疫病的監(jiān)測網(wǎng)絡、病蟲害發(fā)生與防治、植保員履職、疫情疫病信息收集與通報、以及應急管理等情況。有毒有害物質(zhì)控制情況：描述種植中控制有毒有害物質(zhì)活動，并針對有毒有害物質(zhì)實施的產(chǎn)品抽樣

3、、檢測、頻次，檢出不合格產(chǎn)品處理等情況。生產(chǎn)、溯源記錄與檔案：描述種植、農(nóng)業(yè)投入品、病蟲害監(jiān)測防治等記錄種類與管理，產(chǎn)品批次和追溯管理，出口食品原料供貨證明文件管理，記錄檔案，保存年限等情況。申請人名稱 萬志祥申請人地址 吉莊工業(yè)園（乾州東區(qū)乾城大道旁）種植場備案主體類型出口食品生產(chǎn)加工企業(yè) 農(nóng)民專業(yè)合作經(jīng)濟組織種植場 行業(yè)協(xié)會 申請人工商營業(yè)執(zhí)照編號433101000009547有效期限2010年 12 月 22 日至 2040 年 12 月 21 日申請人/種植場負責人張 少 海植保員熊 浩 源e-mail地址wzhx111聯(lián)系人及電話向 文 案原料類別（面積/預

4、產(chǎn)量）甜玉米、西蘭花、南非豆等5000畝，預計產(chǎn)量5000噸備案種植場類別出口食品企業(yè)自有種植場 農(nóng)民專業(yè)合作經(jīng)濟組織種植場 行業(yè)協(xié)會種植場其他：申請人承諾：1. 所提供的出口食品原料種植場備案申請材料真實有效。2. 嚴格遵守國家農(nóng)藥、化肥等農(nóng)業(yè)投入品的管理規(guī)定。3. 不隱瞞或者謊報種植場重大疫情及質(zhì)量安全問題，不虛報種植場生產(chǎn)數(shù)量，不提 供虛假供貨證明文件。4. 遵守法律、法規(guī)其他有關規(guī)定。申請人負責人簽字： 2012 年 7 月 20 日種植場的基本情況1、 周圍環(huán)境狀況：基地周圍無化工污染源，空氣狀況良好，灌溉用水充足，為無污染的河水。2、 基地栽培介質(zhì)或土壤狀況：土壤經(jīng)檢測符合國家相關

5、標準要求。3、 基地灌溉水源及水質(zhì)狀況：采用井水和河水灌溉，經(jīng)檢測，各項指標符合國家相關標準。農(nóng)業(yè)投入品采購、貯存、使用與控制情況1、 采購遵循采購控制程序。2、 貯存遵循有毒有害控制程序。3、 使用遵循種植基地農(nóng)藥使用管理制度。4、采購單、倉庫物品記錄表、農(nóng)藥使用記錄表使用農(nóng)藥、化肥等農(nóng)業(yè)投入品清單1、 農(nóng)藥：辛硫磷乳油、樂果乳油、硫酸鋅溶液2、化肥：尿素、過磷酸鈣疫情疫病監(jiān)測情況1、 建立田間管理檔案，田間管理記錄表。2、建立病蟲害防治計劃，填寫病蟲害記錄表。有毒有害物質(zhì)控制情況基地用有毒有害物質(zhì)由公司指定的品種、品牌及成分，經(jīng)確認后，統(tǒng)一購買，在植保員的指導和監(jiān)督下使用，有嚴格地購買、保

6、管、發(fā)放、使用記錄備案。生產(chǎn)、溯源記錄與檔案1、 加強基地環(huán)境管理，推行基地編碼。2、 建立田間生產(chǎn)檔案標準化管理模式，全面推行檔案農(nóng)業(yè)管理制度。3、 推廣良好農(nóng)業(yè)規(guī)范，全面實行標準化生產(chǎn)。4、 加大基地產(chǎn)品監(jiān)測力度，建立合格立品準出制度。5、 設計產(chǎn)品包裝追溯標識方案，推動實施產(chǎn)品標識制度。構(gòu)建農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全可追溯信息管理平臺，完善產(chǎn)品身份識別手段。其它擬收購原料的出口食品生產(chǎn)企業(yè)信息企業(yè)名稱 備案編號 聯(lián)系人 聯(lián)系方式湘西新金鳳凰 萬志祥業(yè)開發(fā)有限公司提供的備案申請材料 n 出口食品原料種植場備案申請表（一式二份）n 申請人工商營業(yè)執(zhí)照的復印件n 種植場合法使用土地的有效證明文件n 種植場平面圖n 種植場土壤和灌溉用水的檢測報告n 種植場質(zhì)量安全管理制度，包括組織機構(gòu)、農(nóng)業(yè)投入品使用管理制 度、疫情疫病監(jiān)測制度、有毒有害物質(zhì)控制制度、生產(chǎn)和追溯記錄制度等n 種植場負責人或者經(jīng)營者身份證復印件n 申請人的法人、植保員身份證復印件n 植保員有關資格證明或者相應學歷證書復印件n 法律、法規(guī)規(guī)定