第十一章 生命體征的觀察及護理 第一節(jié)體溫觀察

1、 復習舊課 醫(yī)院飲食分類 鼻飼飲食注意事項 案案 例例 劉先生，劉先生，4040歲。發(fā)熱、咳嗽歲。發(fā)熱、咳嗽2 2日伴右側(cè)胸痛日伴右側(cè)胸痛10h10h?？人詴r胸。咳嗽時胸 痛加重，痰少無血。查體：痛加重，痰少無血。查體：T39.6T39.6，P118P118次次/min/min，R22R22次次 /min/min，Bp60/40mmHgBp60/40mmHg, , 輕度發(fā)鉗，四肢微涼，右肩胛下叩診音輕度發(fā)鉗，四肢微涼，右肩胛下叩診音 稍濁、呼吸音減弱且聞及少量細小濕啰音。心率稍濁、呼吸音減弱且聞及少量細小濕啰音。心率118118次次/min/min， 律齊，心尖部二級柔和的吹風樣收縮期雜音，其

2、他無異常。律齊，心尖部二級柔和的吹風樣收縮期雜音，其他無異常。 血白細胞血白細胞13.513.510109 9/L/L，PaOPaO2 2 80mmHg 80mmHg，PaCOPaCO2 2 40mmHg 40mmHg，COCO2 2Cp Cp 17mmol/L17mmol/L，pH 7.33pH 7.33。尿少，。尿少，X X線胸片示右下肺內(nèi)帶有片狀均線胸片示右下肺內(nèi)帶有片狀均 勻模糊陰影。初步診斷：肺炎球菌肺炎（重型）。請思考以勻模糊陰影。初步診斷：肺炎球菌肺炎（重型）。請思考以 下問題：下問題： 1 1請問該病人生命體征是否正常？請問該病人生命體征是否正常？ 2 2請以口腔溫度為例判斷其

3、發(fā)熱的程度。請以口腔溫度為例判斷其發(fā)熱的程度。 3 3該病人可能會出現(xiàn)哪種熱型？該病人可能會出現(xiàn)哪種熱型？ 4 4對該病人應(yīng)采取哪些護理措施？對該病人應(yīng)采取哪些護理措施？ 學習目標 1準確說出準確說出體溫過高、體溫過低、稽留熱、體溫過高、體溫過低、稽留熱、 弛張熱、間歇熱、間歇脈、脈搏短絀、潮弛張熱、間歇熱、間歇脈、脈搏短絀、潮 式呼吸、間斷呼吸、呼吸困難式呼吸、間斷呼吸、呼吸困難等概念。等概念。 2能舉例說明能舉例說明T、P、R、Bp的生理變化。的生理變化。 3能正確敘述常見的能正確敘述常見的異常異常T、P、R、Bp的的 特征、臨床意義及護理措施特征、臨床意義及護理措施。 4熟練熟練掌握掌握

4、T、P、R、Bp測量技術(shù)測量技術(shù)。 5能正確實施有效咳嗽、胸部叩擊與胸壁震能正確實施有效咳嗽、胸部叩擊與胸壁震 蕩、體位引流、呼吸功能鍛煉操作。蕩、體位引流、呼吸功能鍛煉操作。 1 2 3 稽留熱、弛張熱、間歇熱、稽留熱、弛張熱、間歇熱、 脈搏短絀、潮式呼吸、間脈搏短絀、潮式呼吸、間 斷呼吸、斷呼吸、呼吸困難呼吸困難、高血、高血 壓、低血壓壓、低血壓 重點重點 難點難點 生命體生命體 征征 課時目標 1、了解、了解T的產(chǎn)生及生的產(chǎn)生及生 理性調(diào)節(jié)。理性調(diào)節(jié)。 2、熟悉正常、熟悉正常T及生理及生理 性變化。性變化。 3、掌握、掌握T過高、過高、T過低過低 的觀察及護理。的觀察及護理。 第一節(jié)第一

5、節(jié) 體溫的觀察及護理體溫的觀察及護理 體溫分兩種體溫分兩種 體核溫度體核溫度 體表溫度體表溫度 身體深部身體深部胸腔、腹腔胸腔、腹腔 和中樞神經(jīng)的溫度和中樞神經(jīng)的溫度 較高且穩(wěn)定較高且穩(wěn)定。 皮膚溫度皮膚溫度 低于體核低于體核 溫度，可隨環(huán)境溫度和溫度，可隨環(huán)境溫度和 衣著厚薄而變化。衣著厚薄而變化。 （一）（一） T的產(chǎn)的產(chǎn) 生及生及 調(diào)節(jié)調(diào)節(jié) 1 1、體溫的產(chǎn)生體溫的產(chǎn)生：由：由糖、脂肪、蛋白質(zhì)糖、脂肪、蛋白質(zhì)氧化氧化 分解產(chǎn)生。分解產(chǎn)生。 5050以上迅速轉(zhuǎn)化為熱能以維持體溫，并以上迅速轉(zhuǎn)化為熱能以維持體溫，并 不斷地散發(fā)到體外。不斷地散發(fā)到體外。 不足不足5050的能量貯存于的能量貯存

6、于ATPATP內(nèi)，供機體利內(nèi)，供機體利 用，最終仍轉(zhuǎn)化為熱能散發(fā)到體外。用，最終仍轉(zhuǎn)化為熱能散發(fā)到體外。 3、體溫的調(diào)節(jié)、體溫的調(diào)節(jié) 自主性體溫調(diào)節(jié)方式自主性體溫調(diào)節(jié)方式 溫度感受器溫度感受器 外周溫度感受器外周溫度感受器（分（分 布于皮膚、黏膜、內(nèi)臟）：布于皮膚、黏膜、內(nèi)臟）： 熱、冷感受器熱、冷感受器 中樞溫度感受器中樞溫度感受器（分（分 布于下丘腦、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、布于下丘腦、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、 脊髓等）脊髓等） 熱敏、冷敏神經(jīng)元熱敏、冷敏神經(jīng)元 體溫調(diào)節(jié)中樞體溫調(diào)節(jié)中樞 下丘腦下丘腦視前區(qū)視前區(qū)-下丘下丘 腦前部腦前部(PO/AO)是是 體溫調(diào)節(jié)中樞整合體溫調(diào)節(jié)中樞整合 的關(guān)鍵部位的關(guān)鍵部位

7、 行為調(diào)節(jié)行為調(diào)節(jié) 是人類有意識的行為活動是人類有意識的行為活動 通過機體在不同環(huán)境中的通過機體在不同環(huán)境中的姿勢和行為改變姿勢和行為改變 而達到目的而達到目的 以自主性體溫調(diào)節(jié)為基礎(chǔ)，是以自主性體溫調(diào)節(jié)為基礎(chǔ)，是對自主性體對自主性體 溫調(diào)節(jié)的補充溫調(diào)節(jié)的補充 臨床常以臨床常以口溫、直腸、腋溫口溫、直腸、腋溫為標準。為標準。直腸溫度直腸溫度 最接近人體深部溫度最接近人體深部溫度。 =（ 32）5/9 9/5+32 部位部位平均溫度（平均溫度（）正常范圍（正常范圍（） 口溫口溫3737（98.698.6 ）36.336.337.237.2（97.397.399.0 99.0 ） 肛溫肛溫37.5

8、37.5（99.5 99.5 ） 36.536.537.737.7（97.797.799.9 99.9 ） 腋溫腋溫36.536.5（97.7 97.7 ） 36.036.037.037.0（96.896.898.6 98.6 ） 健康健康 成人體溫平均值及正常范圍成人體溫平均值及正常范圍 （二）正常體溫及生理變化 正常體溫：正常體溫： 2. 體溫的生理變化體溫的生理變化 晝夜晝夜 周期性波動，周期性波動，清晨清晨26時時最低最低， 午后午后26時時最高最高 年齡年齡 兒童、青少年的體溫高于成年人兒童、青少年的體溫高于成年人 老年人的體溫低于青、壯年老年人的體溫低于青、壯年 新生兒，尤其是新生

9、兒，尤其是早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒 ，易受環(huán)境溫度的影，易受環(huán)境溫度的影 響而變化響而變化 2. 體溫的生理變化體溫的生理變化 性別性別 女性高于男性女性高于男性0.3 女性體溫女性體溫隨月經(jīng)周期的變化而出現(xiàn)周期性隨月經(jīng)周期的變化而出現(xiàn)周期性 的變動，即的變動，即排卵后體溫升高（排卵后體溫升高（孕激素孕激素） 肌肉活動肌肉活動 劇烈活動劇烈活動可可增加產(chǎn)熱增加產(chǎn)熱 藥物藥物 其它其它 環(huán)境、飲食、情緒環(huán)境、飲食、情緒 體溫為任何能在一定溫度（如37）水平保持相對 穩(wěn)定？這可用調(diào)定點學說解釋。該學說認為，下丘 腦的視前區(qū)-下丘腦前部（preoptic-anterion hypothalamus，PO/AH）

10、中的溫度敏感神經(jīng)元起著 調(diào)定點的作用。其中，熱敏神經(jīng)元隨體溫增高而活 動增強，可發(fā)動散熱反應(yīng)；冷敏神經(jīng)元隨體溫降低 而增強，可引起產(chǎn)熱反應(yīng)。 當機體體溫處于某一數(shù)值如37時，熱敏神經(jīng)元活 動引起的散熱速率和冷敏神經(jīng)元活動引起的產(chǎn)熱速 率正好相等，這種能夠使熱熱敏神經(jīng)元和冷敏神經(jīng) 元活動后恰好使散熱和產(chǎn)熱保持平衡的溫度值，即 為體溫控制系統(tǒng)的調(diào)定點。正常情況下，機體的調(diào) 定點在37左右。這時散熱較少，產(chǎn)熱也最少，散 熱和產(chǎn)熱保持平衡，且十分穩(wěn)定。 當體溫升高超過超過調(diào)定點時，熱敏神經(jīng)元活動明 顯增強，散熱活動便明顯大于產(chǎn)熱熱活動，這使得 升高的體溫開始降低，直到回到調(diào)定點為止；當體 溫低于調(diào)定點

11、水平時，冷敏神經(jīng)元活動明顯增強， 產(chǎn)熱活動明顯大于散熱活動，這使降低的體溫開始 回升，直到回到調(diào)定點為止。 0.5或一晝夜體溫波動 在 1.0 以上 1 1、發(fā)熱程度的判斷：、發(fā)熱程度的判斷：以以口溫口溫為標準，分為四度為標準，分為四度 低熱：低熱：37.337.33838（99.199.1100.4 100.4 ） 中度熱：中度熱：38.138.13939（100.6100.6102.2 102.2 ） 高熱：高熱：39.139.14141（102.4102.4105.8 105.8 ） 超高熱：超高熱：4141(105.8)(105.8)及以上。及以上。 不同程度發(fā)熱對人體的影響不同程度發(fā)

12、熱對人體的影響? ? 人體對熱的最高耐受性人體對熱的最高耐受性? ?40.641.4 造成永久性腦損傷的溫度造成永久性腦損傷的溫度? ? 直腸溫度持續(xù)超過直腸溫度持續(xù)超過 4141 4242 致死溫度致死溫度? ?高熱高熱 43 43 人很少存活人很少存活 （1 1）體溫上升期體溫上升期（驟升和漸升驟升和漸升） 產(chǎn)熱產(chǎn)熱 散熱散熱 皮膚蒼白，干燥無汗、畏寒、疲乏不適；有皮膚蒼白，干燥無汗、畏寒、疲乏不適；有 時伴有寒顫。驟升見于肺炎球菌肺炎、瘧疾；漸生見于傷寒。時伴有寒顫。驟升見于肺炎球菌肺炎、瘧疾；漸生見于傷寒。 （2 2）高熱持續(xù)期高熱持續(xù)期 產(chǎn)熱產(chǎn)熱 = = 散熱散熱 皮膚紅熱、口唇干燥

13、、呼吸、心率加快；頭疼、皮膚紅熱、口唇干燥、呼吸、心率加快；頭疼、 頭昏、食欲不振、尿少，嚴重者譫妄、昏迷。頭昏、食欲不振、尿少，嚴重者譫妄、昏迷。 （3 3）退熱期退熱期 散熱散熱 產(chǎn)熱產(chǎn)熱皮膚潮濕、出汗皮膚潮濕、出汗 3.體溫曲線與熱型體溫曲線與熱型 將體溫繪制在體溫單上，互相連接，就將體溫繪制在體溫單上，互相連接，就 構(gòu)成了構(gòu)成了體溫曲線體溫曲線。各種體溫曲線的形態(tài)稱。各種體溫曲線的形態(tài)稱 為為熱型。熱型。 風濕熱風濕熱 癌性發(fā)熱癌性發(fā)熱 臨床常見熱型臨床常見熱型 臨床常見熱型臨床常見熱型 1 病情觀察病情觀察2 高熱者絕對臥床休息，低熱者減少活動高熱者絕對臥床休息，低熱者減少活動 ，

14、4 4 增進舒適增進舒適 高熱病人的護理措施高熱病人的護理措施 機體深部溫度低于機體深部溫度低于3535以下以下。常見于早產(chǎn)。常見于早產(chǎn) 嬰兒及全身衰竭的危重病人。嬰兒及全身衰竭的危重病人。 1 1、體溫過低的原因、體溫過低的原因 返回返回 2、體溫過低程度的判斷、體溫過低程度的判斷： 輕度：輕度：3235（89.695 ） 中度：中度：3032 （8689.6 ） 重度：重度：30 （86 ） 致死溫度：致死溫度：2325 （73.477 ） 3 3、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn) 皮膚蒼白、口唇耳垂呈紫色、輕度皮膚蒼白、口唇耳垂呈紫色、輕度 顫抖、心跳呼吸減慢，血壓下降、尿顫抖、心跳呼吸減慢，血壓下降

15、、尿 量減少、意識障礙或昏迷。量減少、意識障礙或昏迷。 4 4、護理、護理 （1 1）保暖措施保暖措施、室溫、室溫24242626左右。左右。 （2 2）去除病因去除病因 （3 3）病情觀察病情觀察：監(jiān)測生命體征的變化，：監(jiān)測生命體征的變化， 至少至少qhqh直至體溫恢復正常。直至體溫恢復正常。 指機體深部溫度低于正常（體溫指機體深部溫度低于正常（體溫 在在3535以下）。體溫過低是一種以下）。體溫過低是一種 危險的信號，常提示疾病嚴重及危險的信號，常提示疾病嚴重及 預后不良。預后不良。 3. 3. 臨床臨床 常見熱型常見熱型 4.4.高熱病高熱病 人的護理人的護理 措施措施 1.1.發(fā)熱程發(fā)

16、熱程 度的判斷度的判斷 2.2.發(fā)熱過發(fā)熱過 程及表現(xiàn)程及表現(xiàn) 1.1.原因原因 2.2.體溫過體溫過 低程度的低程度的 判斷判斷 低低 熱：熱：37.338.0 中等熱：中等熱：38.139.0 高高 熱：熱：39.141.0 超高熱：超高熱：41及以上及以上 體溫上升期體溫上升期 高熱持續(xù)期高熱持續(xù)期 退熱期退熱期 又稱發(fā)熱。是指由于致熱原作用又稱發(fā)熱。是指由于致熱原作用 于體溫調(diào)節(jié)中樞或體溫調(diào)節(jié)中樞于體溫調(diào)節(jié)中樞或體溫調(diào)節(jié)中樞 功能障礙等原因使產(chǎn)熱增加而散功能障礙等原因使產(chǎn)熱增加而散 熱減少，導致體溫超過正常范圍。熱減少，導致體溫超過正常范圍。 輕度：輕度：32323535 中度：中度：30303232 重度：重度：3030 1.1.臨床表臨床表 現(xiàn)現(xiàn) 2.2.護理措護理措 施施 體溫不升，呼吸減慢、脈搏體溫不升，呼吸減慢、脈搏 細弱、血壓降低，皮膚蒼白細弱、血壓降低，皮膚蒼白 冰冷，感覺與反應(yīng)遲鈍，甚冰冷，感覺與反應(yīng)遲鈍，甚 至昏迷。至昏迷。 1 1）保暖措施）保暖措施 2 2）去除病因）去除病因 3 3）病情觀察）病情觀察 下頁下頁 1 1、說出體溫的正常值。、說出體溫的正常值。 2 2、如何判斷發(fā)熱的程度。、如何判斷發(fā)熱的程度。 3 3、說出發(fā)熱過程的特點。、說出發(fā)熱過程的特點。 1 1、掌握體