醫(yī)院醫(yī)保工作管理制度（完整版）

1、醫(yī)院醫(yī)保工作管理制度一、院醫(yī)保辦公室在省、市醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)部門指導(dǎo)下，在院主管 院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，在醫(yī)保辦主任組織下開展工作。二、醫(yī)保工作人員要遵紀(jì)守法、服從領(lǐng)導(dǎo)、團(tuán)結(jié)協(xié)作、愛崗敬業(yè)、 堅(jiān)守工作崗位、加強(qiáng)職業(yè)道德修養(yǎng)，不斷提髙工作效率。三、要積極宣傳和認(rèn)真執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保險(xiǎn)的政策規(guī)定 和各項(xiàng)制度，保證陜西省、西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法 及其配套政策的貫徹落實(shí)。四、醫(yī)保辦要認(rèn)真學(xué)習(xí)掌握醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室的各項(xiàng)規(guī)章制度，鉆 研業(yè)務(wù)技術(shù)，熟悉計(jì)算機(jī)軟件操作技能、醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的操作規(guī) 程和打印機(jī)操作常規(guī)。五、負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、協(xié)調(diào)、落實(shí)本院各科室對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn) 各項(xiàng)政策規(guī)定的執(zhí)行情況。從醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中

2、監(jiān)控、核算各科室醫(yī)保病人 住院費(fèi)用的使用情況，及時(shí)了解和掌握各科室是否按醫(yī)保規(guī)定病種收 治病人；有無(wú)超基本醫(yī)療范圍以外的診療項(xiàng)目；病人個(gè)人自付部分的 費(fèi)用是否超出所交押金數(shù)；負(fù)責(zé)監(jiān)控醫(yī)務(wù)人員對(duì)參保人員提供診療過 程中的情況，并將監(jiān)控信息及時(shí)向有關(guān)科室反饋。協(xié)助科室主任或護(hù) 士長(zhǎng)解決有關(guān)醫(yī)保方面發(fā)生的問題。督促科室及時(shí)催費(fèi)，防止發(fā)生病 人出院時(shí)欠費(fèi)不結(jié)賬問題。六、負(fù)責(zé)審驗(yàn)就診參保人員的人、證、卡及專用病歷是否相 符，并按照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行基本職工醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種目錄、陜西省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格 的通知規(guī)定和陜西省、西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)就診暫行規(guī)定, 對(duì)醫(yī)保病人

3、的處方用藥進(jìn)行初步審核、蓋章。七、醫(yī)保辦負(fù)責(zé)對(duì)門診、住院參保人員的特殊檢查、特殊治療、 特殊用藥的初步審核。對(duì)特檢、特治的費(fèi)用，按個(gè)人自付30%,統(tǒng) 籌掛賬70%注明，并審批、簽字、蓋章。區(qū)、縣醫(yī)保門診檢查的病 人，必須由病人或其家屬到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批蓋章后再提交醫(yī)院醫(yī)保 辦審核。八、對(duì)門診醫(yī)師確診的住院患者，憑住院證進(jìn)行人、證、卡及專 用病歷核對(duì)，查病種是否符合住院病種目錄所列的疾病，要在 確認(rèn)是參保職工的情況下，認(rèn)真做好患者個(gè)人情況的登記，錄入工作。九、負(fù)責(zé)審核、核算科室錄入網(wǎng)絡(luò)中的出院醫(yī)保病人的診療項(xiàng)目、 藥品、服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用，按省、市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算 管理暫行辦法進(jìn)行掛賬審

4、核結(jié)算。從計(jì)算機(jī)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)住院費(fèi)用 結(jié)算程序中調(diào)出病人的個(gè)人情況，并認(rèn)真、準(zhǔn)確的錄入病人本次住院 費(fèi)用情況和個(gè)人情況，并在其醫(yī)保專用病歷上填寫清楚費(fèi)用數(shù)據(jù)。十、按時(shí)完成醫(yī)保病人有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的審核、統(tǒng)計(jì)工作。及時(shí)做 好醫(yī)療費(fèi)用的審核及統(tǒng)計(jì)工作，按規(guī)定要求及時(shí)上報(bào)。十一、負(fù)責(zé)登記門診特殊檢查、特殊治療、特殊用藥費(fèi)用的統(tǒng)籌 掛賬情況，并將病人本次檢查、治療的費(fèi)用準(zhǔn)確錄入微機(jī)門診特檢、 特治程序中，同時(shí)為病人填寫醫(yī)保病人門診統(tǒng)籌掛賬算單。十二、負(fù)責(zé)為已結(jié)賬的醫(yī)保病人填寫統(tǒng)籌基金支付卡上統(tǒng)籌 累計(jì)支出情況，并在出院結(jié)算單上注明醫(yī)保掛賬結(jié)算，加蓋醫(yī)保辦公 章C.十三、負(fù)責(zé)與省、市（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)

5、科門核對(duì)每月統(tǒng) 籌結(jié)算費(fèi)用撥款金額，并負(fù)責(zé)到市（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)科門將轉(zhuǎn) 賬支票取回，按時(shí)送交醫(yī)院財(cái)務(wù)科，認(rèn)真核對(duì)、登記支票到賬時(shí)間及 金額。十四、負(fù)責(zé)醫(yī)保病人的個(gè)人情況及各類費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)、全院統(tǒng)籌總 費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)、每月統(tǒng)籌費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)、科室統(tǒng)籌總費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)、超定額 標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)、門診統(tǒng)籌掛賬結(jié)算費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金 （公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金）費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)等等，全部認(rèn)真、準(zhǔn)確錄入計(jì)算 機(jī)程序中保存，定期備份、打印，各類報(bào)表，分類歸檔，妥善保管。十五、按月份、季度、年度定期向領(lǐng)導(dǎo)上報(bào)醫(yī)保病人收治情況、 住院（門診）掛賬結(jié)算費(fèi)用撥款情況、全院及各科超定額費(fèi)用的支出 情況，同時(shí)上報(bào)各科收治醫(yī)保病人

6、的費(fèi)用定額情況，并下發(fā)到各相關(guān) 科室。十六、負(fù)責(zé)本院“四?！保▽Ｓ貌v、專用復(fù)式處方、專用掛號(hào) 窗口、專用記賬收費(fèi)窗口）、“四定”（定點(diǎn)就診、定項(xiàng)檢查、定量用 藥、定專人審核）制度的落實(shí)。十七、協(xié)助省、市（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，對(duì)參保人員就醫(yī)醫(yī)療過 程及醫(yī)務(wù)人員提供診療過程進(jìn)行監(jiān)督、檢查。十八、虛心接受省、市（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、監(jiān)督和 檢查，對(duì)檢查中指出的問題認(rèn)真組織整改。十九、要做好協(xié)調(diào)本院與省、市（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的業(yè)務(wù) 聯(lián)系，協(xié)調(diào)本院內(nèi)部與各業(yè)務(wù)科室之間涉及醫(yī)療保險(xiǎn)方面配合的業(yè)務(wù) 銜接；協(xié)調(diào)醫(yī)務(wù)人員與參保人員之間糾紛的工作。二十、積極宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)制度，宣講解釋有關(guān)政策，使廣大參保 人員自覺配合市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同搞好醫(yī)療保險(xiǎn) 工作。二十一、在執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定及病人或其家屬提出的有關(guān)醫(yī)保的 疑難問題時(shí)，要耐心地做好解釋工作，如有解釋不了的問題，要及時(shí) 請(qǐng)示省、市、區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的具體負(fù)責(zé)人員再進(jìn)行具體操作。二十二、各類醫(yī)保情況及費(fèi)用的填寫，必須做到科目準(zhǔn)確、字跡 清晰，憑證完整、數(shù)據(jù)真實(shí)，日清月結(jié)，認(rèn)真錄入，核對(duì)備份，定期 打印，裝訂整齊，分類歸檔，妥善保管，按時(shí)上報(bào)，及時(shí)反饋。二十三、