第三章_意識(shí)障礙與抽搐 黃莉1

1、第三章第三章 意識(shí)障礙與抽搐意識(shí)障礙與抽搐 人對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別 和覺(jué)察能力出現(xiàn)障礙。包括興奮性 降低的意識(shí)障礙（嗜睡昏睡昏迷） 和升高（意識(shí)模糊，感覺(jué)言語(yǔ)錯(cuò)亂， 定向力喪失，躁動(dòng)不安等） 暈暈 厥厥 第3章 意識(shí)障礙 暈厥（暈厥（syncopesyncope） 是由于一過(guò)性腦是由于一過(guò)性腦 缺血導(dǎo)致大腦抑制缺血導(dǎo)致大腦抑制 狀態(tài)，而出現(xiàn)突然、狀態(tài)，而出現(xiàn)突然、 短暫、自限性的意短暫、自限性的意 識(shí)喪失和身體失控，識(shí)喪失和身體失控， 其發(fā)生較快，隨即其發(fā)生較快，隨即 自行恢復(fù)自行恢復(fù) 暈厥恢復(fù)后定向力和行為隨即也恢暈厥恢復(fù)后定向力和行為隨即也恢 復(fù)正常，老年人可有逆行性健忘復(fù)正常，老年

2、人可有逆行性健忘 典型暈厥發(fā)作持續(xù)時(shí)間很少超過(guò)典型暈厥發(fā)作持續(xù)時(shí)間很少超過(guò) 2030秒，少數(shù)可持續(xù)秒，少數(shù)可持續(xù)23分鐘分鐘 概 述 暈厥的分類和可能引起暈厥的原因暈厥的分類和可能引起暈厥的原因（1） 暈暈厥厥分分類類 神經(jīng)介導(dǎo)神經(jīng)介導(dǎo) 的反射性的反射性 暈厥綜合暈厥綜合 征征 直立性暈直立性暈 厥（體位厥（體位 性低血壓）性低血壓） 心律失常心律失常 性暈厥性暈厥 器質(zhì)性心器質(zhì)性心 肺疾病肺疾病 暈厥的病因分類暈厥的病因分類 暈厥的分類和可能引起暈厥的原因暈厥的分類和可能引起暈厥的原因（2） 暈暈厥厥分分類類 腦腦 源源 性性 暈暈 厥厥 血血 源源 性性 暈暈 厥厥 藥藥 源源 性性 暈暈

3、 厥厥 暈厥病因分類暈厥病因分類 神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥包括以下幾方面神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥包括以下幾方面 血管迷走神經(jīng)性：恐懼暈血血管迷走神經(jīng)性：恐懼暈血 頸頸 動(dòng)脈竇性動(dòng)脈竇性:衣領(lǐng)過(guò)緊，腫瘤衣領(lǐng)過(guò)緊，腫瘤 情景性情景性:咳嗽，噴嚏，排尿后咳嗽，噴嚏，排尿后 非典型暈厥非典型暈厥:原因不明不典型原因不明不典型 直立性低血壓暈厥的病因包括直立性低血壓暈厥的病因包括 藥物和酒精藥物和酒精: 血管擴(kuò)張劑，利尿血管擴(kuò)張劑，利尿 繼發(fā)性自主神經(jīng)繼發(fā)性自主神經(jīng) 調(diào)節(jié)紊亂綜合征調(diào)節(jié)紊亂綜合征 低血容量低血容量: 大汗出血大汗出血 ，嘔吐腹，嘔吐腹 瀉瀉 原發(fā)性自主神經(jīng)原發(fā)性自主神經(jīng) 調(diào)節(jié)紊亂綜合征調(diào)節(jié)紊亂綜

4、合征 直立性低直立性低 血壓暈厥血壓暈厥 腦萎縮，帕金森，腦萎縮，帕金森， 癡呆癥，單純性自癡呆癥，單純性自 主神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂等主神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂等 糖尿病，淀粉樣變糖尿病，淀粉樣變 性，尿毒癥，脊髓性，尿毒癥，脊髓 損傷損傷 心源性暈厥的病因包括心源性暈厥的病因包括 快速房顫、心房撲動(dòng)快速房顫、心房撲動(dòng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)病變心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)病變 器質(zhì)性心肺病器質(zhì)性心肺病:瓣膜瓣膜 病，心肌病，主動(dòng)脈病，心肌病，主動(dòng)脈 夾層，肺栓塞，氣胸夾層，肺栓塞，氣胸 等等 陣發(fā)性室性、室上性陣發(fā)性室性、室上性 室性心動(dòng)過(guò)速、室顫室性心動(dòng)過(guò)速、室顫 Q-T 延長(zhǎng)綜合征延長(zhǎng)綜合征 藥物致心律失常藥物致心律失常:洋地黃，洋地

5、黃， 阻受體滯劑，抗抑郁阻受體滯劑，抗抑郁 心源性暈 厥 病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征 二度或三度房室阻滯二度或三度房室阻滯 束支阻滯等束支阻滯等 腦源性暈厥的病因包括腦源性暈厥的病因包括 一過(guò)性腦 供血不足 鎖骨下動(dòng)脈 竊血綜合征 癲癲 癇癇 偏頭痛 腦外傷腦外傷 癔 癥 腦源性 暈 厥 血源性暈厥的病因包括血源性暈厥的病因包括 低血糖低血糖 嚴(yán)重貧血嚴(yán)重貧血 過(guò)度換氣過(guò)度換氣 綜合征綜合征 低氧血癥低氧血癥 血源性 暈 厥 藥源性暈厥的病因包括藥源性暈厥的病因包括 受體阻滯劑受體阻滯劑洋地黃洋地黃 酚噻嗪類酚噻嗪類 三環(huán)類抗抑郁藥三環(huán)類抗抑郁藥 奎尼丁奎尼丁 普魯卡因胺普魯卡因胺 藥源

6、性藥源性 暈暈 厥厥 突然出現(xiàn)意識(shí)喪 失。偶可出現(xiàn)四 肢陣攣性抽搐， 瞳孔散大，流涎 等 可出現(xiàn)頭暈 周身不適、視物 模糊、耳鳴、面 色蒼白、出汗等 大多定向力和行 為正常。老年人 可意識(shí)渾濁、健 忘，甚至嘔吐和 大小便失禁 二、暈厥的臨床表現(xiàn)及診斷二、暈厥的臨床表現(xiàn)及診斷 前驅(qū)期發(fā)作期恢復(fù)期 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 暈厥的病史特點(diǎn)暈厥的病史特點(diǎn) 4.伴隨癥伴隨癥 狀狀 1.發(fā)作前體位發(fā)作前體位 5.發(fā)作結(jié)束發(fā)作結(jié)束 時(shí)情況時(shí)情況 3.發(fā)作頻率發(fā)作頻率 發(fā)作間隔發(fā)作間隔 2.發(fā)作狀態(tài)發(fā)作狀態(tài) 6.相關(guān)病史相關(guān)病史 病病 史史 特特 點(diǎn)點(diǎn) 查查 體的內(nèi)容體的內(nèi)容 心率、心律血壓改變心率、心律血壓改變

7、顏面、皮膚有無(wú)青紫、顏面、皮膚有無(wú)青紫、 蒼白、水腫和色素沉著蒼白、水腫和色素沉著 精神狀態(tài)，神志是否清晰精神狀態(tài)，神志是否清晰 無(wú)心臟病理雜音無(wú)心臟病理雜音 有無(wú)病理反射有無(wú)病理反射 神經(jīng)系統(tǒng)異常神經(jīng)系統(tǒng)異常 暈厥的輔助檢查（暈厥的輔助檢查（1） 心電圖24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)1 超聲心動(dòng)圖2 腦電圖、頭部CT3 血糖和血紅蛋白測(cè)定4 輔助檢查（輔助檢查（2） 電生理檢查，冠脈造影5 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 6 頸動(dòng)脈竇按摩誘發(fā)試驗(yàn)與傾斜試驗(yàn) 7 暈厥的診斷評(píng)估暈厥的診斷評(píng)估 暈厥發(fā)作 史有2次或 2次以上 病史和體檢排 除心臟和神經(jīng) 系統(tǒng)異常 ECG、24小時(shí) 動(dòng)態(tài)心電圖、 腦電圖、頭部 CT掃描不能提 示

8、暈厥原因 心臟電生理 檢查無(wú)異常 原因不明暈厥的原因不明暈厥的診斷評(píng)估診斷評(píng)估 暈厥的鑒別診斷暈厥的鑒別診斷 意識(shí)喪失疾病意識(shí)喪失疾病 低血糖、低氧 血癥、過(guò)度通氣導(dǎo) 致的低碳酸血癥等 代謝性疾病等 鑒別診斷鑒別診斷 非意識(shí)喪失疾病非意識(shí)喪失疾病 猝倒、跌倒發(fā) 作、心理性暈厥、 軀體化疾病以及頸 動(dòng)脈系統(tǒng)短暫腦缺 血發(fā)作 流程圖 暈厥與眩暈、癲癇和昏迷的鑒別暈厥與眩暈、癲癇和昏迷的鑒別（1） 暈厥眩暈癲癇小發(fā)作癲癇大發(fā)作昏迷 發(fā)病誘因體虛、自主神經(jīng) 功能紊亂 與頭部運(yùn)動(dòng)位 置有關(guān) 無(wú)無(wú)引起昏迷的 基礎(chǔ)病 發(fā)病先兆頭暈、目眩、心 悸、惡心、出汗 等 無(wú)無(wú)短暫胸悶、 氣促 無(wú)明顯預(yù)兆 意識(shí)狀態(tài)喪失

9、，持續(xù)時(shí)間 短 清楚喪失喪失，持續(xù) 時(shí)間長(zhǎng) 喪失 癥狀與體 征 突然倒下，面色 蒼白、無(wú)抽搐、 四肢涼,無(wú)咬舌或 尿失禁 自身或視物有 旋轉(zhuǎn)或搖晃 感，伴惡心嘔 吐、耳鳴 突然中止 行進(jìn)的活 動(dòng)，面色 泛白，雙 眼凝視發(fā) 呆 強(qiáng)直-陣攣性抽 搐，面色蒼白 青紫轉(zhuǎn)紅，可 咬舌、尿失禁、 瞳孔擴(kuò)大，對(duì)光 反射消失，病理 征陽(yáng)性 逐漸意識(shí)喪 失，由淺入 深,病理反射 陽(yáng)性，大小 便失禁，瞳 孔反射消 失，神志障 礙，持續(xù)時(shí) 間長(zhǎng) 發(fā)作血壓降低不變不變不變或升高不定 發(fā)作后表 現(xiàn) 乏力、頭昏、肢 體涼、惡心、排 便感 乏力、頭昏、 站立不穩(wěn) 短暫刻 板、無(wú)意 義動(dòng)作 頭痛、周身酸 痛，乏力，朦 朧狀態(tài)

10、，嗜睡 主要為原來(lái) 疾病的癥狀 與體征 暈厥與眩暈、癲癇和昏迷的鑒別暈厥與眩暈、癲癇和昏迷的鑒別（2 2） 常見(jiàn)暈厥常見(jiàn)暈厥 神經(jīng)反射性神經(jīng)反射性 暈厥暈厥 心源性暈厥心源性暈厥 ：心率：心率 130突突 然意識(shí)喪失然意識(shí)喪失 ，心音消失，心音消失 ，抽搐，面，抽搐，面 色蒼白或青色蒼白或青 紫紫 直立性低血直立性低血 壓暈厥：臥壓暈厥：臥 位起立試驗(yàn)位起立試驗(yàn) 陽(yáng)性陽(yáng)性 常見(jiàn)以下常見(jiàn)以下3類類 常 見(jiàn) 暈 厥 暈厥的急診處理急診處理 現(xiàn)場(chǎng)處理現(xiàn)場(chǎng)處理 急診處理急診處理 病因治療 現(xiàn)場(chǎng)處理（現(xiàn)場(chǎng)處理（1 1） 平臥位，雙足稍抬高平臥位，雙足稍抬高 保持呼吸道通暢、吸氧保持呼吸道通暢、吸氧 心律

11、失常與低血壓：阿托品腎上腺素心律失常與低血壓：阿托品腎上腺素 如呼吸心跳如呼吸心跳 停，立即復(fù)蘇停，立即復(fù)蘇 藥物引起：停藥，給予拮抗劑藥物引起：停藥，給予拮抗劑 現(xiàn)現(xiàn) 場(chǎng)場(chǎng) 處處 理理 低血容量：立即擴(kuò)容補(bǔ)液低血容量：立即擴(kuò)容補(bǔ)液 低血糖：靜脈注射葡萄糖低血糖：靜脈注射葡萄糖 心理原因：心理治療，給予鎮(zhèn)靜劑心理原因：心理治療，給予鎮(zhèn)靜劑 重度貧血：輸注血液制品重度貧血：輸注血液制品 現(xiàn)場(chǎng)處理（現(xiàn)場(chǎng)處理（2 2） 預(yù)防本病反復(fù)發(fā)作，預(yù)防本病反復(fù)發(fā)作， 降低死亡的危險(xiǎn)性降低死亡的危險(xiǎn)性 準(zhǔn)確診斷準(zhǔn)確診斷 療效則取決于暈厥的病因療效則取決于暈厥的病因 暈厥的病因治療暈厥的病因治療 關(guān)關(guān) 鍵鍵 目目

12、 標(biāo)標(biāo) 病因治療病因治療 昏昏 迷迷 概概 述述 昏昏 迷迷 (coma)(coma) 主要教學(xué)內(nèi)容 昏迷原因昏迷原因 1 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 2 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 3 急診處理急診處理 4 昏迷原因昏迷原因 腦功能失調(diào)腦功能失調(diào) 昏昏 迷迷 全身性疾病全身性疾病 腦局灶病變腦局灶病變 引起腦功能失調(diào)引起腦功能失調(diào)的病因（的病因（1 1）P16P16 1 缺氧、低血糖缺氧、低血糖 或代謝等共同或代謝等共同 因素作用引起因素作用引起 的神經(jīng)損傷的神經(jīng)損傷 2 內(nèi)源性中樞神內(nèi)源性中樞神 經(jīng)毒物經(jīng)毒物 3 外源性中樞神外源性中樞神 經(jīng)毒物經(jīng)毒物 腦功能失調(diào)腦功能失調(diào)(2)(2) 4 內(nèi)分泌

13、障礙內(nèi)分泌障礙 5 中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 離子環(huán)境異常離子環(huán)境異常 6 環(huán)境異常與體環(huán)境異常與體 溫調(diào)節(jié)障礙溫調(diào)節(jié)障礙 腦功能失調(diào)腦功能失調(diào)(3)(3) 7 顱內(nèi)高壓顱內(nèi)高壓 8 中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng) (CNS )炎癥或炎癥或 浸潤(rùn)浸潤(rùn) 9 原發(fā)性神經(jīng)或原發(fā)性神經(jīng)或 膠質(zhì)疾病膠質(zhì)疾病 腦局灶病變 出血及壓迫出血及壓迫 1 梗梗 死死 2 腫腫 瘤瘤 3 腦膿腫腦膿腫 4 二、臨床表二、臨床表 現(xiàn)現(xiàn) 嗜嗜 睡睡 昏昏 睡睡 淺昏迷淺昏迷 深昏迷深昏迷 覺(jué)醒程度的分類及其臨床表現(xiàn)覺(jué)醒程度的分類及其臨床表現(xiàn)(1)(1) 覺(jué)醒程度的分類及其臨床表現(xiàn)覺(jué)醒程度的分類及其臨床表現(xiàn)(2)(2) 首先應(yīng)

14、注意生命體征，如意識(shí)狀態(tài)、呼首先應(yīng)注意生命體征，如意識(shí)狀態(tài)、呼 吸、脈搏、血壓等吸、脈搏、血壓等 采取緊急措施清除氣道分泌物或異物，保采取緊急措施清除氣道分泌物或異物，保 持呼吸道通暢，進(jìn)行有效通氣和維持循環(huán)持呼吸道通暢，進(jìn)行有效通氣和維持循環(huán) 迅速作做出病因診斷迅速作做出病因診斷 三、昏迷的診斷與三、昏迷的診斷與 鑒別診斷鑒別診斷 四、診斷依據(jù)四、診斷依據(jù)（1）p17 病史及癥狀病史及癥狀 輔助檢查輔助檢查 生命體征生命體征 檢查檢查 體格檢查體格檢查 昏迷患者的一般檢查昏迷患者的一般檢查 皮膚黏膜皮膚黏膜 觀察皮膚顏色、觀察皮膚顏色、 出汗?jié)穸取⑵ふ?、出汗?jié)穸取⑵ふ睢?出血點(diǎn)及外傷等出血點(diǎn)

15、及外傷等 體格檢查體格檢查 全身檢查全身檢查 有無(wú)皮膚外傷、有無(wú)皮膚外傷、 浣熊眼、耳鼻漏浣熊眼、耳鼻漏 等等 血、尿常規(guī)、血?dú)夥治觥⒀?、血糖、電血、尿常?guī)、血?dú)夥治?、血氨、血糖、?解質(zhì)，肝功，腎功等解質(zhì)，肝功，腎功等 腦脊液檢查腦脊液檢查: 顱內(nèi)壓，感染，出血顱內(nèi)壓，感染，出血 根據(jù)病史及病情行相關(guān)檢查根據(jù)病史及病情行相關(guān)檢查: 頭頭CT 昏迷患者的輔助檢查昏迷患者的輔助檢查 昏迷的診斷流程昏迷的診斷流程 無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥 狀與體征，結(jié)狀與體征，結(jié) 合血糖及生化合血糖及生化 判斷判斷 有神經(jīng)系統(tǒng)癥有神經(jīng)系統(tǒng)癥 狀，結(jié)合病史狀，結(jié)合病史 判斷判斷 有腦膜刺激癥有腦膜刺激癥 狀、顱壓

16、升高狀、顱壓升高 ，結(jié)合腦脊液，結(jié)合腦脊液 判斷判斷 有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，結(jié)合病史判斷有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，結(jié)合病史判斷 有腦膜刺激癥狀、顱壓升高，結(jié)合腦脊液判斷有腦膜刺激癥狀、顱壓升高，結(jié)合腦脊液判斷 無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，結(jié)合血糖及生化判斷無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，結(jié)合血糖及生化判斷 流程圖流程圖 流程圖流程圖 流程圖流程圖 木木 僵僵 閉鎖綜合征閉鎖綜合征 有眼瞼活動(dòng)，不能言語(yǔ)，四肢不能動(dòng)，有眼瞼活動(dòng)，不能言語(yǔ)，四肢不能動(dòng)， 其思維表達(dá)方式為眼瞼和眼球的活動(dòng)其思維表達(dá)方式為眼瞼和眼球的活動(dòng) 各種刺激均無(wú)反應(yīng)。不吃各種刺激均無(wú)反應(yīng)。不吃 喝說(shuō)動(dòng)。常見(jiàn)于精神分裂喝說(shuō)動(dòng)。常見(jiàn)于精神分裂 昏迷的鑒別診斷昏迷的

17、鑒別診斷（1） 暈暈 厥厥 精神抑制狀態(tài) 突然而短暫的意識(shí)喪失伴有身體姿 勢(shì)不能保持，并能很快恢復(fù)的一類 臨床綜合征 常見(jiàn)于癔癥或受嚴(yán)重精神打擊， 起病突然，對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)， 神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常 鑒別診斷鑒別診斷（2） 急診處理急診處理. P20 其他治療其他治療 病因治療病因治療 并發(fā)癥并發(fā)癥 治療治療 急救急救 處理處理 昏迷的診斷昏迷的診斷 治療流程圖治療流程圖 附錄附錄1 1：格拉斯哥昏迷量表 正常正常:15分分 輕度昏迷輕度昏迷:14-12分分 中度昏迷中度昏迷:11-9分分 重度昏迷重度昏迷:8分以下分以下 小于等于小于等于3分多不能生存分多不能生存 臨床常用判定昏迷的方法臨床常用

18、判定昏迷的方法 腦出血腦出血 概概 述述 是指由腦部動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管 破裂引起的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)和腦室內(nèi)出血，其 中動(dòng)脈破裂出血最為常見(jiàn) 腦 出 血 1 起病急、病情重、病死率高起病急、病情重、病死率高 多在慢性動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生多在慢性動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生 2 3 多數(shù)發(fā)生在大腦半球內(nèi)多數(shù)發(fā)生在大腦半球內(nèi)4 腦出血的概 述 高血壓腦出血直接來(lái)自較大的腦底動(dòng)脈高血壓腦出血直接來(lái)自較大的腦底動(dòng)脈 出血的原發(fā)動(dòng)脈出血的原發(fā)動(dòng)脈 血腫擴(kuò)展的方向血腫擴(kuò)展的方向 腦實(shí)質(zhì)破壞的程度腦實(shí)質(zhì)破壞的程度 是否破入腦室是否破入腦室 出血量出血量 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（1） 前驅(qū)期前驅(qū)期 一般病前無(wú)預(yù)感，少數(shù) 患者在出血

19、前數(shù)小時(shí)可 有頭暈、頭痛、意識(shí)模 糊，嗜睡，運(yùn)動(dòng)和感覺(jué) 異常，言語(yǔ)不清等 發(fā)病期發(fā)病期 與出血的部位、速度、出 血量有關(guān)。起病急驟，常 在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)病情 即可發(fā)展到高峰，也可在 數(shù)分鐘內(nèi)陷入昏迷。病程 中可有:頭暈頭痛，血壓 高，嘔吐，意識(shí)障礙，瞳 孔改變等 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（2） 腦室出血腦室出血 殼核殼核-內(nèi)囊出血內(nèi)囊出血: 臨床最常見(jiàn)臨床最常見(jiàn) 原發(fā)性腦干出血原發(fā)性腦干出血 小腦出血小腦出血 丘腦出血丘腦出血 腦葉出血腦葉出血 出出 血血 部部 位位 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（3） 1. 殼核殼核-內(nèi)囊出血內(nèi)囊出血 v最常見(jiàn)，約占腦出血的60% v出血病灶對(duì)側(cè)常出現(xiàn)偏癱、

20、偏 身感覺(jué)障礙與偏盲等的 “三偏綜合征” 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（4） 2 2丘腦出血丘腦出血 v約占腦出血的20%25% v幾乎都有眼球運(yùn)動(dòng)障礙 v丘腦內(nèi)側(cè)或下部出血，出 現(xiàn)雙眼內(nèi)收下視鼻尖，上 視障礙的典型體征 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（5） 3 3腦葉出血腦葉出血 v約占腦出血的13% 18%，絕大多數(shù)呈急性 起病，多先有頭痛、嘔 吐或抽搐等臨床表現(xiàn) v意識(shí)障礙少而輕 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（6） 4 4小腦出血小腦出血 v約占10%，好發(fā)于一側(cè) 小腦半球齒狀核部位 v多表現(xiàn)為突然發(fā)作的枕 部頭痛、眩暈、嘔吐、 肢體或軀干共濟(jì)失調(diào)及 眼球震顫等 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（7） 5 5原發(fā)性腦干出血原發(fā)性腦干出血 v

21、90%以上高血壓所致的 原發(fā)性腦干出血發(fā)生在 腦橋，少數(shù)發(fā)生在中腦 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（8） 6 6 腦室出血腦室出血 v原發(fā)性腦室出血表現(xiàn)為腦 膜刺激征和顱內(nèi)壓增高癥 狀 v繼發(fā)性腦室出血除了具有 上述特征外，還同時(shí)伴有 原發(fā)性出血灶導(dǎo)致的神經(jīng) 功能障礙 腦出血診斷要點(diǎn)腦出血診斷要點(diǎn)（1） 患者年齡多在患者年齡多在50歲以上，既往有歲以上，既往有 高血壓動(dòng)脈硬化史高血壓動(dòng)脈硬化史 多在情緒激動(dòng)或體力勞動(dòng)中發(fā)病多在情緒激動(dòng)或體力勞動(dòng)中發(fā)病 起病突然，發(fā)病后出現(xiàn)頭痛、起病突然，發(fā)病后出現(xiàn)頭痛、 惡心、嘔吐，半數(shù)患者有意識(shí)惡心、嘔吐，半數(shù)患者有意識(shí) 障礙或出現(xiàn)抽搐、尿失禁障礙或出現(xiàn)抽搐、尿失禁 腦出

22、血診斷要點(diǎn)腦出血診斷要點(diǎn)（2） 可有明顯定位體征，如偏癱、可有明顯定位體征，如偏癱、 腦膜刺激征腦膜刺激征 發(fā)病后血壓明顯升高發(fā)病后血壓明顯升高 CT掃描及掃描及MRI可見(jiàn)出血灶，腦可見(jiàn)出血灶，腦 脊液可呈血性脊液可呈血性 應(yīng)用應(yīng)用CT檢查可直接明確有無(wú)腦出血檢查可直接明確有無(wú)腦出血 起病急驟，伴劇烈的頭痛、嘔吐、有明顯起病急驟，伴劇烈的頭痛、嘔吐、有明顯 的腦膜刺激征，很少出現(xiàn)局限性神經(jīng)系統(tǒng)的腦膜刺激征，很少出現(xiàn)局限性神經(jīng)系統(tǒng) 體征，腦脊液呈血性體征，腦脊液呈血性 病程長(zhǎng)，增強(qiáng)的頭顱病程長(zhǎng)，增強(qiáng)的頭顱CT和和MRI對(duì)腫瘤出血對(duì)腫瘤出血 具有診斷價(jià)值具有診斷價(jià)值 腦出血鑒別診斷腦出血鑒別診斷

23、腦梗死腦梗死 蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜 下腔出血下腔出血 顱內(nèi)腫顱內(nèi)腫 瘤出血瘤出血 高血壓腦出血的鑒別診斷高血壓腦出血的鑒別診斷 腦出血輔腦出血輔 助助 檢檢 查查 輔輔 助助 檢檢 查查 顱顱 腦腦 MRI 腰腰 椎椎 穿穿 刺刺 顱腦顱腦CT掃描掃描 腦血管造影腦血管造影 及時(shí)清除口腔及時(shí)清除口腔 呼吸道分泌物呼吸道分泌物 必要時(shí)必要時(shí) 氣管切開(kāi)氣管切開(kāi) 人工通氣人工通氣 內(nèi)科治療內(nèi)科治療 維持生命指征維持生命指征 1 止血和防止再出血止血和防止再出血 2 減輕和控制腦水腫減輕和控制腦水腫 3 預(yù)防和治療各種并發(fā)癥預(yù)防和治療各種并發(fā)癥 4 特 殊 治 療 急性期血壓的處理：維持在急性期血壓的處理：維

24、持在160/100 控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓：甘露醇，控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓：甘露醇， 甘油果糖甘油果糖 止血藥物的應(yīng)用：多數(shù)不必應(yīng)用止血藥物的應(yīng)用：多數(shù)不必應(yīng)用 腦保護(hù)劑與低溫療法：尼莫地平腦保護(hù)劑與低溫療法：尼莫地平 ，vc,ve。低溫可降低細(xì)胞代謝。低溫可降低細(xì)胞代謝 ，保護(hù)腦組織，保護(hù)腦組織 特殊治療特殊治療 急診手術(shù)相關(guān)因素急診手術(shù)相關(guān)因素 出血量：殼核出血出血量：殼核出血30ml、丘、丘 腦出血腦出血14ml、小腦半球出血、小腦半球出血 15ml，應(yīng)行手術(shù)治療，應(yīng)行手術(shù)治療 出血量、部位、手術(shù)距離出血的出血量、部位、手術(shù)距離出血的 時(shí)間、患者年齡和全身情況時(shí)間、患者年齡和全身情況 術(shù)

25、者的經(jīng)驗(yàn)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn) 神經(jīng)內(nèi)鏡 微創(chuàng)置管引流術(shù) 開(kāi)顱血腫清除術(shù) 腦出血并 發(fā) 癥 消化道出血消化道出血 肺部感染肺部感染 泌尿道感染泌尿道感染 褥褥 瘡瘡 腎功能衰竭腎功能衰竭 常常 見(jiàn)見(jiàn) 并并 發(fā)發(fā) 癥癥 腦梗死腦梗死 概 念 腦血栓形成腦血栓形成 腔隙性梗死腔隙性梗死 腦栓塞腦栓塞 腦梗死腦梗死 （cerebral infarction） 又稱缺血性卒中又稱缺血性卒中 是由于腦血液供應(yīng)障礙是由于腦血液供應(yīng)障礙 引起缺血、缺氧所致局引起缺血、缺氧所致局 限性腦組織壞死或軟化限性腦組織壞死或軟化 一、腦血栓形成腦血栓形成 腦血栓形成是指由于腦動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo) 致的血管腔狹窄、閉塞，或在狹窄基礎(chǔ)上形

26、 成血栓，造成局部腦組織急性血液供應(yīng)中斷， 致缺血缺氧性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥 狀和體征 最常見(jiàn)的病最常見(jiàn)的病 因?yàn)閯?dòng)脈粥因?yàn)閯?dòng)脈粥 樣硬化樣硬化 腦血栓形成腦血栓形成 腦動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致腦動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致 缺血超過(guò)缺血超過(guò) 5分鐘分鐘 可發(fā)生腦梗死可發(fā)生腦梗死 腦血栓臨床特點(diǎn) 起病方式起病方式 多在安靜狀態(tài)或多在安靜狀態(tài)或 睡眠中，急性發(fā)睡眠中，急性發(fā) 病，逐漸加重，病，逐漸加重， 常于發(fā)病后常于發(fā)病后10余余 小時(shí)或小時(shí)或12日達(dá)日達(dá) 高峰高峰 發(fā)病年齡發(fā)病年齡 中老年人多見(jiàn)，中老年人多見(jiàn)， 病前多有腦梗死病前多有腦梗死 的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 腦血栓臨床表現(xiàn)腦血栓臨床表現(xiàn) 病

27、灶對(duì)側(cè)出現(xiàn)偏癱、同向偏盲病灶對(duì)側(cè)出現(xiàn)偏癱、同向偏盲 偏身包括面部痛覺(jué)減退偏身包括面部痛覺(jué)減退 言語(yǔ)不清，嗆咳，吞咽困難，失語(yǔ)，昏迷等言語(yǔ)不清，嗆咳，吞咽困難，失語(yǔ)，昏迷等 雙眼向病灶側(cè)凝視雙眼向病灶側(cè)凝視 頸內(nèi)動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈 系系 統(tǒng)統(tǒng) 腦血栓臨床表現(xiàn) 椎椎- -基底動(dòng)脈系統(tǒng)基底動(dòng)脈系統(tǒng) 延髓背外側(cè)綜合征延髓背外側(cè)綜合征 基底動(dòng)脈尖綜合征基底動(dòng)脈尖綜合征 腦腦 橋橋 梗梗 死死 各種類型的交叉癱各種類型的交叉癱 的特殊類型的特殊類型 神經(jīng)系統(tǒng)及影像檢查 發(fā)病發(fā)病 1小時(shí)小時(shí) 后可發(fā)現(xiàn)新后可發(fā)現(xiàn)新 發(fā)病灶發(fā)病灶 神經(jīng)系統(tǒng)查神經(jīng)系統(tǒng)查 體局灶性神體局灶性神 經(jīng)受損體征：經(jīng)受損體征： 如偏盲偏癱，如偏

28、盲偏癱， 偏側(cè)感覺(jué)障偏側(cè)感覺(jué)障 礙，失語(yǔ)等礙，失語(yǔ)等 發(fā)病發(fā)病24小時(shí)內(nèi)不小時(shí)內(nèi)不 能顯示梗死灶但能顯示梗死灶但 可以除外腦出血可以除外腦出血 及顱內(nèi)腫瘤及顱內(nèi)腫瘤 查查 體體 MRICT 腦血栓鑒別診斷腦血栓鑒別診斷 鑒鑒別別診診斷斷 腦出血腦出血 有高血壓病史， 活動(dòng)中有一過(guò)性 血壓升高誘因， 顱腦CT可見(jiàn)腦 出血病灶 低血糖癥低血糖癥 有糖尿病史，伴有 大汗、疲乏無(wú)力等 表現(xiàn)，血糖濃度 2.8mmol/L，經(jīng) 高濃度葡萄糖治療 后，癥狀好轉(zhuǎn) 占位病變占位病變 如顱內(nèi)腫瘤，硬 膜下血腫等經(jīng)CT 或MRI檢查可以 確診 P27. 腦血栓治療腦血栓治療 抗凝治療抗凝治療 抗血小板抗血小板 治治

29、 療療 早期溶栓早期溶栓 中藥治療中藥治療 降纖治療降纖治療 神經(jīng)保神經(jīng)保 護(hù)治療護(hù)治療 急性期血急性期血 壓的控制壓的控制 腦栓塞腦栓塞 腦栓塞（腦栓塞（cerebral embolismcerebral embolism） 系指血液循環(huán)中的固體、液體或氣體等各種栓系指血液循環(huán)中的固體、液體或氣體等各種栓 子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈，使管腔急性閉塞，造成子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈，使管腔急性閉塞，造成 供血區(qū)腦組織缺血缺氧性壞死而出現(xiàn)的急性腦功供血區(qū)腦組織缺血缺氧性壞死而出現(xiàn)的急性腦功 能障礙能障礙 我國(guó)腦栓塞發(fā)病率約占腦梗死的20% 病病 因因 腦腦 栓栓 塞塞 心源性心源性 非心源性非心源性 來(lái)源不

30、明來(lái)源不明 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 起病急驟，在起病急驟，在 數(shù)秒鐘內(nèi)癥狀數(shù)秒鐘內(nèi)癥狀 達(dá)高峰，是所達(dá)高峰，是所 有腦血管病中有腦血管病中 發(fā)病最快者發(fā)病最快者 腦腦 栓栓 塞塞 少數(shù)患者起病時(shí)少數(shù)患者起病時(shí) 可伴有一過(guò)性意可伴有一過(guò)性意 識(shí)障礙，當(dāng)頸內(nèi)識(shí)障礙，當(dāng)頸內(nèi) 動(dòng)脈系統(tǒng)主干或動(dòng)脈系統(tǒng)主干或 椎椎基底動(dòng)脈栓基底動(dòng)脈栓 塞時(shí)可發(fā)生昏迷塞時(shí)可發(fā)生昏迷 腦栓塞診腦栓塞診 斷斷 表現(xiàn)為偏癱、偏身表現(xiàn)為偏癱、偏身 感覺(jué)障礙和偏盲感覺(jué)障礙和偏盲 起病急驟起病急驟 有栓子來(lái)源有栓子來(lái)源 栓子多來(lái)源于心臟栓子多來(lái)源于心臟 其他部位栓塞其他部位栓塞 的癥狀、體征的癥狀、體征 鑒別診斷鑒別診斷 輔助檢查輔助檢查

31、診斷診斷 CT 、MRI DSA、腰穿 腦出血、蛛網(wǎng) 膜下腔出血、 腦血栓形成 腦栓塞治腦栓塞治 療療 腦栓塞治療腦栓塞治療 改善腦血液循環(huán) 減輕腦水腫 減小梗死范圍 治治 療療 原發(fā)病治療 根除栓子來(lái)源 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 病病 因因 高高 血血 糖糖 高高 酮酮 血血 癥癥 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā) 癥，由于體內(nèi)胰島素缺乏，升血糖激素增加等多種原因， 引起糖和脂肪代謝紊亂。重者腦細(xì)胞脫水而昏迷 嚴(yán)嚴(yán) 重重 脫脫 水水 酮酮 尿尿 水水 電電 解解 質(zhì)質(zhì) 紊紊 亂亂 代謝性酸代謝性酸 中中 毒毒 臨床特征 痛癥酸中毒臨床特點(diǎn)痛癥酸中毒臨床特點(diǎn)

32、 神神 志志 狀狀 態(tài)態(tài) 早期感頭暈、頭痛、精神萎靡。漸出現(xiàn)嗜睡、早期感頭暈、頭痛、精神萎靡。漸出現(xiàn)嗜睡、 煩躁、反應(yīng)遲鈍、腱反射消失，直至昏迷煩躁、反應(yīng)遲鈍、腱反射消失，直至昏迷 DMDM癥狀癥狀 加加 重重 煩渴，尿量增多，疲倦乏力等煩渴，尿量增多，疲倦乏力等 消消 化化 系系 統(tǒng)統(tǒng) 食欲不振，惡心、嘔吐，飲水后也可出現(xiàn)嘔吐食欲不振，惡心、嘔吐，飲水后也可出現(xiàn)嘔吐 酮癥酸中毒臨床特點(diǎn)酮癥酸中毒臨床特點(diǎn) 呼呼 吸吸 系系 統(tǒng)統(tǒng) 酸中毒時(shí)呼吸深而快，呈酸中毒時(shí)呼吸深而快，呈Kussmaul呼吸，呼吸， 可有爛蘋(píng)果味可有爛蘋(píng)果味 腹腹 痛痛 不典型者可出現(xiàn)廣泛劇烈腹痛，腹肌緊張，不典型者可出現(xiàn)廣

33、泛劇烈腹痛，腹肌緊張， 偶有反跳痛，常被誤診為急腹癥偶有反跳痛，常被誤診為急腹癥 酮癥酸中毒臨床體征酮癥酸中毒臨床體征 表現(xiàn)為皮膚干表現(xiàn)為皮膚干 燥、彈性差、燥、彈性差、 眼球下陷、脈眼球下陷、脈 搏加快等搏加快等 出現(xiàn)循環(huán)衰竭，出現(xiàn)循環(huán)衰竭， 表現(xiàn)為心率加快表現(xiàn)為心率加快 、四肢濕冷、血、四肢濕冷、血 壓下降，甚至休壓下降，甚至休 克克 因腦細(xì)胞脫水出因腦細(xì)胞脫水出 現(xiàn)意識(shí)障礙甚至現(xiàn)意識(shí)障礙甚至 昏迷，各種反射昏迷，各種反射 遲鈍或消失遲鈍或消失 輕輕 癥癥 嚴(yán)嚴(yán) 重重加加 重重 酮癥酸中毒輔助檢查酮癥酸中毒輔助檢查 血糖血糖16mmolL 尿糖尿糖(+)，尿中，尿中 可出現(xiàn)蛋白及管型可出現(xiàn)

34、蛋白及管型 尿酮體陽(yáng)性尿酮體陽(yáng)性 血酮體血酮體5mmolL 血?dú)夥盅獨(dú)夥?析析:ph二氧二氧 化碳分壓化碳分壓 剩余堿下剩余堿下 降，陰離降，陰離 子子 電解質(zhì)電解質(zhì):鉀鉀 鈉鈉 腎前性氮質(zhì)血癥，腎前性氮質(zhì)血癥， 血肌酐升高，尿素血肌酐升高，尿素 氮輕、中度升高氮輕、中度升高 輔輔 助助 檢檢 查查 診斷診斷 臨床凡疑為糖尿病酮癥酸中毒的患者，臨床凡疑為糖尿病酮癥酸中毒的患者， 應(yīng)立即查尿糖和酮體，如尿糖和酮體陽(yáng)性，應(yīng)立即查尿糖和酮體，如尿糖和酮體陽(yáng)性， 同時(shí)血糖增高，血同時(shí)血糖增高，血pH降低者，無(wú)論有無(wú)糖尿降低者，無(wú)論有無(wú)糖尿 病史均可診斷病史均可診斷DKA DKA的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn) 與

35、糖尿病昏迷有關(guān)的幾種急癥的鑒別診斷與糖尿病昏迷有關(guān)的幾種急癥的鑒別診斷 疾病疾病起病起病病史、癥狀病史、癥狀服藥史服藥史體征體征實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 酮癥酸中毒124h口渴、多尿、惡心 嘔吐、食欲減退、 腹痛 部分患者有輕度脫水、 酸中毒呼 吸、呼吸 有酮味 血糖16.7mmol/L 尿糖（+） 尿酮（+） PH和CO2CP 高滲性高血 糖狀態(tài) 114d多為老年，有缺水 和感染史，40可 無(wú)糖尿病史 利尿藥 激素 明顯脫水、 血壓低或休 克，可有病 理反射和癲 癇 血糖33.3mmol/L 尿糖（+） 尿酮（） 血滲透壓330mmol/L 低血糖昏迷突然心悸、出汗、顫 抖、意識(shí)障礙、 癲癇 胰

36、島素或其 他降糖藥物 瞳孔散大、 心率快、多 汗 血糖2.5mmol/L 尿糖（-） 乳酸酸中毒124h有肝腎病史或慢性 肺功能不全 深大呼吸 皮膚潮紅 發(fā)熱 血乳酸5mmol/L 陰離子間隙 18mmol/L 酮癥酸中毒并發(fā)癥酮癥酸中毒并發(fā)癥 吸入性肺炎，吸入性肺炎， 靜脈血栓形靜脈血栓形 成，成，DIC,橫橫 紋肌溶解癥紋肌溶解癥 低血糖，低低血糖，低 血鉀，堿中血鉀，堿中 毒毒 心梗，心衰心梗，心衰 酮癥酸中毒治療原則酮癥酸中毒治療原則 提高循環(huán)血容量和組織灌注提高循環(huán)血容量和組織灌注 控制血糖和血漿滲透壓至正常水平控制血糖和血漿滲透壓至正常水平 以平穩(wěn)速度清除血清和尿中酮體以平穩(wěn)速度清

37、除血清和尿中酮體 糾正水電解質(zhì)紊亂糾正水電解質(zhì)紊亂 治療發(fā)病誘因治療發(fā)病誘因 治治 療療 原原 則則 酮癥酸中毒急診處理酮癥酸中毒急診處理. p36 胰島素應(yīng)用胰島素應(yīng)用 糾正電解質(zhì)紊亂糾正電解質(zhì)紊亂 糾正酸中毒糾正酸中毒 誘因和并發(fā)癥防治誘因和并發(fā)癥防治 急診處理急診處理 補(bǔ)補(bǔ) 液液 流程圖流程圖 高滲性高血糖狀態(tài)高滲性高血糖狀態(tài) 糖尿病急性失代償?shù)膰?yán)重的并發(fā)癥糖尿病急性失代償?shù)膰?yán)重的并發(fā)癥 1 特征特征:嚴(yán)重高血糖，嚴(yán)重脫水，血漿高滲，嚴(yán)重高血糖，嚴(yán)重脫水，血漿高滲， 進(jìn)行性意識(shí)障礙進(jìn)行性意識(shí)障礙 2 男女發(fā)病率大致相同男女發(fā)病率大致相同 3 4 死亡率高達(dá)死亡率高達(dá)405 高滲性高血糖狀

38、態(tài)概 述 約半數(shù)患者發(fā)病前未診斷糖尿病約半數(shù)患者發(fā)病前未診斷糖尿病 高滲性高血糖狀態(tài)臨床特點(diǎn)高滲性高血糖狀態(tài)臨床特點(diǎn) 典型期典型期 前驅(qū)期前驅(qū)期 起病隱匿，在出起病隱匿，在出 現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 和進(jìn)入昏迷前多和進(jìn)入昏迷前多 有前驅(qū)癥狀，如有前驅(qū)癥狀，如: 多飲多尿乏力，多飲多尿乏力， 遲鈍，淡漠等遲鈍，淡漠等 此期主要表現(xiàn)為此期主要表現(xiàn)為 嚴(yán)重的脫水和神嚴(yán)重的脫水和神 經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀 和體征。如發(fā)熱和體征。如發(fā)熱 ，口干眼窩凹陷，口干眼窩凹陷 ，尿少，休克。，尿少，休克。 幻覺(jué)，吞咽困難幻覺(jué)，吞咽困難 ，昏迷等，昏迷等 高滲性高血糖狀態(tài)實(shí)驗(yàn)室檢查高滲性高血糖狀態(tài)實(shí)驗(yàn)室

39、檢查 實(shí)實(shí) 室室 血糖血糖 33.3mmolL， 尿糖尿糖 強(qiáng)陽(yáng)性 尿酮體尿酮體 陰性/弱陽(yáng)性 尿蛋白尿蛋白 陽(yáng)性 血漿滲透壓血漿滲透壓 340mmolL 血鈉血鈉 155mmol/L 血常規(guī) 血液濃縮 血紅蛋白增高 白細(xì)胞計(jì)數(shù) 10109L 血肌酐/尿素氮 多有增高，平均 為393 molL 和18mmolL， pH 正常或輕度下降 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 高滲性高血糖狀態(tài)的診高滲性高血糖狀態(tài)的診 斷斷 血糖血糖33.3mmol33.3mmolL L 血鈉血鈉155mmol155mmolL L 血漿滲透壓血漿滲透壓340mmol340mmolL L 尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，尿比重高，酮體弱陽(yáng)性尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，

40、尿比重高，酮體弱陽(yáng)性 血肌酐和尿素氮增高血肌酐和尿素氮增高 高滲性高血糖狀態(tài)的鑒別診斷 對(duì)昏迷老年人，對(duì)昏迷老年人， 脫水伴有糖尿或脫水伴有糖尿或 高血糖者，應(yīng)高高血糖者，應(yīng)高 度警惕本病可能度警惕本病可能 鑒鑒 別別 診診 斷斷 各種原因各種原因 引起的昏迷引起的昏迷 糖尿病酮癥酸中毒與高滲性高血糖狀態(tài)的鑒別糖尿病酮癥酸中毒與高滲性高血糖狀態(tài)的鑒別 高滲性高血糖狀態(tài)的危重程度評(píng)估 血漿高滲透狀態(tài)于血漿高滲透狀態(tài)于 48小時(shí)內(nèi)未能糾正小時(shí)內(nèi)未能糾正 昏迷持續(xù)昏迷持續(xù)48小時(shí)尚未恢小時(shí)尚未恢 復(fù)復(fù) 出現(xiàn)橫紋肌溶解出現(xiàn)橫紋肌溶解 或肌酸激酶升高或肌酸激酶升高 血肌酐和尿素氮血肌酐和尿素氮 持續(xù)增高

41、不降低持續(xù)增高不降低 合并革蘭陰合并革蘭陰 性菌感染性菌感染 昏迷伴癲癇樣抽搐昏迷伴癲癇樣抽搐 和病理反射征陽(yáng)性和病理反射征陽(yáng)性 預(yù)預(yù) 后后 不不 良良 高滲性高血糖狀態(tài)的急診處理. p39 一般處理：一般處理： 吸氧，建吸氧，建2- 3條通道補(bǔ)條通道補(bǔ) 液。完善化液。完善化 驗(yàn)驗(yàn) 急診處理 補(bǔ)液、糾正補(bǔ)液、糾正 電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂 低血糖癥低血糖癥 一、概一、概 述述 低 血 糖 癥 （hypoglycemia)是指血漿葡萄糖濃度降低 至2.8mmol/L，中樞神經(jīng)系統(tǒng)因葡萄糖缺 乏所致的臨床綜合征 低血糖 昏 迷 首先出現(xiàn)自主神經(jīng)興奮的癥狀，持續(xù)嚴(yán)重的 低血糖將導(dǎo)致昏迷，稱為低血糖昏迷

42、（hypoglycemic coma)，可造成永久性腦損 傷，甚至死亡 低血糖癥分類 1 空腹低血糖 3 餐后低血糖 2 藥物致 低血糖癥 低血糖癥分類 低血糖的臨床表現(xiàn)低血糖的臨床表現(xiàn) 自主神經(jīng)和交感神經(jīng)自主神經(jīng)和交感神經(jīng) 興奮過(guò)度癥狀興奮過(guò)度癥狀 如饑餓感、乏力、出 汗、面色蒼白、皮膚 濕冷、心動(dòng)過(guò)速等 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 表現(xiàn)為大汗、頭痛、 頭暈、視力模糊、瞳 孔散大、精細(xì)動(dòng)作障 礙等 低血糖的實(shí)驗(yàn)室檢查低血糖的實(shí)驗(yàn)室檢查 血血 糖糖 輕度低血糖癥血糖 2.8mmol/L 中度低血糖癥血糖 2.2mmol/L 重度低血糖癥血糖 1.11mmol/L

43、C C肽肽 C肽超過(guò)正常，可 認(rèn)為是胰島素分泌 過(guò)多所致 C肽低于正常，則 為其他原因所致 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 鑒別低血糖的原 因，對(duì)診斷胰島 細(xì)胞瘤很有臨床 價(jià)值 WhippleWhipple三聯(lián)征三聯(lián)征 低血糖癥狀低血糖癥狀 發(fā)作時(shí)血糖 2.8mmol/L 靜脈補(bǔ)糖癥靜脈補(bǔ)糖癥 狀迅速緩解狀迅速緩解 低血糖的診斷低血糖的診斷 低血糖的鑒別診斷低血糖的鑒別診斷 腦血管疾病腦血管疾病 病史、體格檢查和血 糖測(cè)定等全面分析 鑒鑒 別別 診診 斷斷 低血糖昏迷應(yīng)與糖尿 病酮癥酸中毒和高滲 性高血糖狀態(tài)鑒別 低血糖的急診處理低血糖的急診處理 補(bǔ)充葡萄糖補(bǔ)充葡萄糖 測(cè)血糖和血胰島素測(cè)血糖和血胰島素病

44、因治療，消除誘因病因治療，消除誘因 靜滴葡萄糖同時(shí)，如血糖不升，可給 地塞米松10mg，注射腎上腺素 0.250.5mg、胰高血糖素0.51mg 低血糖后昏迷低血糖后昏迷的治的治 療療:甘露醇，地塞甘露醇，地塞 米松米松 定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖 急 診 處 理 常見(jiàn)抽搐急癥常見(jiàn)抽搐急癥 抽搐:骨骼肌痙攣性癇性發(fā)作及其它 不自主的骨骼肌發(fā)作性痙攣 假性抽搐（眩暈，癔癥假性抽搐（眩暈，癔癥 ，神經(jīng)癥），神經(jīng)癥） 真性抽搐:包括原發(fā)性和繼發(fā)性 抽搐的病因分類 抽搐抽搐 抽搐發(fā)作后狀態(tài)抽搐發(fā)作后狀態(tài):除部分性發(fā)作和除部分性發(fā)作和 失神性發(fā)作，幾乎均有意識(shí)狀態(tài)改變失神性發(fā)作，幾乎均有意識(shí)狀態(tài)改變 抽搐

45、發(fā)作的特征 突然發(fā)作，持續(xù)短暫突然發(fā)作，持續(xù)短暫 意識(shí)改變，不能被喚醒意識(shí)改變，不能被喚醒 無(wú)目的性的運(yùn)動(dòng)無(wú)目的性的運(yùn)動(dòng) 抽搐臨床表現(xiàn)抽搐臨床表現(xiàn) 伴隨癥狀及伴隨癥狀及 體征體征 1.強(qiáng)直強(qiáng)直-陣攣性抽搐：突然意陣攣性抽搐：突然意 識(shí)喪失，眼球向上或一側(cè)，識(shí)喪失，眼球向上或一側(cè)， 四肢強(qiáng)直，隨后陣攣抽搐。四肢強(qiáng)直，隨后陣攣抽搐。 持續(xù)持續(xù)1-2分鐘，發(fā)作后昏迷分鐘，發(fā)作后昏迷 2.局限陣攣性抽搐：一般無(wú)局限陣攣性抽搐：一般無(wú) 意識(shí)障礙，短暫，手足口意識(shí)障礙，短暫，手足口 3.抽搐持續(xù)狀態(tài)：以上連續(xù)抽搐持續(xù)狀態(tài)：以上連續(xù) 發(fā)作，發(fā)作間隙越來(lái)越短發(fā)作，發(fā)作間隙越來(lái)越短 急診處理（急診處理（1 1）

46、 強(qiáng)直陣攣強(qiáng)直陣攣: 地西泮或苯地西泮或苯 巴比妥。長(zhǎng)巴比妥。長(zhǎng) 期口服卡馬期口服卡馬 西平，丙戊西平，丙戊 酸鈉酸鈉 抽搐的處理抽搐的處理 局限陣攣局限陣攣: 同左同左 抽搐持續(xù)狀抽搐持續(xù)狀 態(tài)態(tài):地西泮，地西泮， 異戊巴比妥異戊巴比妥 鈉，苯巴比鈉，苯巴比 妥鈉，甘露妥鈉，甘露 醇，維持水醇，維持水 電解質(zhì)平衡電解質(zhì)平衡 急診處理（急診處理（2） 吸氧，定時(shí)霧吸氧，定時(shí)霧 化吸痰化吸痰 血氧飽和度 持續(xù)低于 80%，考慮 氣管插管 頭側(cè)臥，解衣扣 化痰解痙化痰解痙 保持氣道保持氣道 通暢通暢 常見(jiàn)抽搐急癥 1.高熱抽搐:多見(jiàn)于4月至4歲。伴隨呼吸或消化道感染，體溫 38，全身抽搐數(shù)分鐘，發(fā)

47、作后無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，排 除CNS病變的綜合征。無(wú)明顯中毒癥狀，多有抽搐史或家族 史。處理：降溫，止抽，抗生素，降顱壓等。 2.低鈣抽搐：血鈣降低至神經(jīng)肌肉興奮性升高，肢體抽搐。 表現(xiàn)：手口麻木，肌肉痙攣，精神行為異常。3個(gè)陽(yáng)性體征 chvostek征、trousseau征、助產(chǎn)士手。治療:補(bǔ)鈣。 3.癲癇:大腦神經(jīng)元過(guò)度同步放電所致的短暫性腦功能障礙， 反復(fù)發(fā)作。常見(jiàn):強(qiáng)直陣攣發(fā)作，失神發(fā)作，單純部分發(fā)作， 復(fù)雜部分性發(fā)作。 病例分析 v糖尿病酮癥酸中毒 v患者高患者高*，女，女，25歲，既往歲，既往I型糖尿病史型糖尿病史7年。年。 v因惡心、嘔吐、腹痛因惡心、嘔吐、腹痛2天，于當(dāng)?shù)亻T(mén)診診斷為天，于當(dāng)?shù)亻T(mén)診診斷為“急性胃腸炎急性胃腸炎”，給予抗，給予抗 感染、保護(hù)胃黏膜、止吐藥物治療，效果差，患者仍頻繁的惡心、嘔吐，感染、保護(hù)胃黏膜、止吐藥物治療，效果差，患者仍頻繁的惡心、嘔吐， 并漸出現(xiàn)意識(shí)不清，收我院急診并漸出現(xiàn)意識(shí)不清，收我院急診ICU病房。病房。 v查體：查體：Bp13