糖代謝和甲狀腺功能檢查復旦大學診斷學課程

1、1 血糖及其代謝產(chǎn)物的檢測 空腹血糖的檢測 口服葡萄糖耐量試驗 血清胰島素檢測和胰島素釋放試驗 血清肽檢測 糖化血紅蛋白檢測 2 空腹血糖的檢測 空腹血糖（fasting blood glucose, FBG） 診斷糖代謝紊亂的最常用和最重要指標 受肝臟功能、內分泌激素、神經(jīng)因素和 抗凝劑等多種因素等影響 檢測方法不同，結果也不同 3 空腹血糖的檢測 正常參考值： 葡萄糖氧化酶法：3.96.1mmol/L 鄰甲苯胺法：3.96.4mmol/L 4 空腹血糖的檢測 臨床意義： FBG升高： 升高但7mmol/L時稱為空腹血糖過高（impaired fasting glucose, IFG) 7m

2、mol/L時稱為高血糖癥(hyperglycemia) 輕度增高：7.08.4mmol/L 中度增高：8.4-10.1mmol/L 重度增高：10.1mmol/L FBG降低： 低于3.9mmol/L稱血糖降低 低于2.8mmol/L稱低血糖癥（hypoglycemia） 5 空腹血糖增高意義 生理性增高：餐后12小時，高糖飲食，劇烈運動、情緒激 動等 病理性增高： 各型糖尿病 內分泌疾病：甲亢、巨人癥、肢端肥大癥、皮質醇增多癥、嗜鉻細 胞瘤和胰高血糖素瘤等 應激性因素：如顱內壓增高、顱腦損傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、心肌 梗死、大面積燒傷、急性腦血管病等 藥物影響：噻嗪類利尿劑，口服避孕藥、強的松

3、等 肝臟和胰腺疾病：嚴重的肝病、壞死性胰腺炎、胰腺癌等 其他：如高熱、嘔吐、腹瀉、脫水、麻醉和缺氧等 6 空腹血糖降低的臨床意義 生理性降低：饑餓、長期劇烈運動、妊娠期等 病理性降低： 胰島素過多，如胰島素用量過大，口服降糖藥，胰島細胞 增生或腫瘤等 對抗胰島素的激素分泌不足：如腎上腺皮質激素、生長激素 缺乏 肝糖原儲存缺乏：急性肝壞死、急性肝炎、肝癌、肝淤血等 急性酒精中毒 先天性糖原代謝酶缺乏：、III型糖原累積病 消耗性疾?。簢乐貭I養(yǎng)不良、惡液質等 非降糖藥物等影響：如磺胺藥、水楊酸、吲哚美辛 特發(fā)性低血糖 7 口服葡萄糖耐量試驗 葡萄糖耐量試驗（glucose tolerance te

4、st）:檢驗葡萄糖 代謝功能的試驗，主要用于診斷癥狀不明顯或血糖升 高不明顯的可疑糖尿病。 方法：IVGTT和OGTT OGTT適應癥： 無糖尿病癥狀隨機血糖或FBG異常，以及有一過性或持續(xù)性糖 尿者。 無糖尿病癥狀，但有明顯糖尿病家族史者 有糖尿病癥狀，但FBG未達診斷標準者。 妊娠期、甲亢、肝臟疾病出現(xiàn)糖尿者。 分娩巨大胎兒或有巨大胎兒史達婦女。 原因不明達腎臟疾病或視網(wǎng)膜病變。 8 口服葡萄糖耐量試驗 參考值： FPG: 3.9-6.1mmol/L 3060分鐘：血糖達高峰（一般為7.8- 9.0mmol/L)，峰值11.1mmol/L 2hPG: 7.0mmol/L。 2)OGTT血糖

5、峰值11.1mmol/L，2hPG11.1mmol/L 3)具有糖尿病癥狀，隨機血糖11.1mmol/L, 且伴尿糖陽性。 癥狀不典型者，需要另一天重復檢測確診 2.判斷IGT FPG11.1mmol/L，而2hPG又低于空腹水平。常見于 胃切除或嚴重肝損傷。 5.鑒別低血糖： 1)功能性低血糖：FPG正常，空腹葡萄糖后出現(xiàn)高峰時間及峰值均 正常，但23后出現(xiàn)低血糖，見于特發(fā)性低血糖 2)肝源性低血糖：FPG低于正常，口服葡萄糖后血糖高峰提前并高 于正常，且尿糖陽性。見于廣泛性肝損傷、病毒性肝炎等。 11 糖尿病及其他高血糖診斷標準 疾病或狀態(tài)靜脈血漿靜脈全血毛細血管全血 DM空腹7.06.1

6、6.1 服糖2h11.110.011.1 IGT空腹7.06.16.1 服糖2h7.811.16.7107.811.1 IFG 空腹6.17.05.66.15.66.1 服糖2h7.86.77.8 (單位：mmol/L) 12 血清胰島素檢測和胰島素釋放試驗 胰島素釋放試驗：在OGTT的同時，分別于空 腹和口服葡萄糖后30、60、120、180分鐘檢 測血清胰島素濃度的變化。 參考值： 1) 空腹胰島素：1020mU/L, 胰島素（U/L）/ 血糖（mg/dl）0.3 2) 釋放試驗：口服葡萄糖后胰島素高峰在30 60分鐘，峰值為空腹胰島素的510倍。 胰島素0.4(mu/l:mg%) 3.其

7、他：肥胖、肝功能損傷、腎功能不全、肢端肥大癥、 巨人癥等血清胰島素水平增高；腺垂體功能低下、腎 上腺皮質功能不全或饑餓血清胰島素降低。 14 血清C-肽檢測 C-肽特征：與胰島素等分子生成，不受 肝臟和腎臟胰島素酶降解，與胰島素無 交叉抗原，生成量不受外源性胰島素影 響。可更好評價胰島B細胞分泌功能和儲 備功能。 參考值：空腹C-肽：0.31.3nmol/L。C- 肽釋放試驗：口服葡萄糖后3060分鐘 出現(xiàn)高峰，峰值為空腹C-肽的56倍。 15 血清C-肽檢測 臨床意義 C-肽水平增高：胰島B細胞瘤時空腹血清C- 肽增高，C-肽釋放試驗呈高水平曲線。肝硬 化時血清C-肽增高，且C-肽/胰島素比

8、值降低。 C-肽水平降低：空腹C-肽降低，見于糖尿病。 C-釋放試驗：空腹葡萄糖后1血清C-肽降 低提示胰島B細胞儲備功能不足。釋放曲線低 平提示1型糖尿病，釋放曲線延遲或呈低水平 見于2型糖尿病。C-肽水平不升高，而胰島 素增高，提示外源性高胰島素血癥。 16 糖化血紅蛋白檢測 糖化血紅蛋白（GHb）是紅細胞生存期間HbA 與己糖緩慢、連續(xù)的非酶促反應。 GHb分為HbA1a(與磷酰葡萄糖結合)、 HbA1b(與果糖結合)、HbA1c(與葡萄糖結合)， 其中HbA1c含量最高（6080）。 生成緩慢并不再解離，不受血糖暫時升高的影 響。 參考值：HbA1c 46，HbA1 5 17 糖化血紅

9、蛋白檢測 臨床意義：GHb水平取決于血糖水平和高血糖持續(xù) 時間，且代謝周期與紅細胞壽命一致，反映了近2 3月平均血糖水平。 1.評價糖尿病血糖控制情況 2.篩檢糖尿病：HbA19%預測 糖尿病的準確性78，靈敏度68，特異性94； 10預測糖尿病準確性89，靈敏度48，特異性 99。 3.預測血管并發(fā)癥：10%提示并發(fā)癥嚴重，預后較差。 4.鑒別高血糖：糖尿病高血糖GHb增高，應激性高血 糖GHb正常。 18 甲狀腺激素檢測 甲狀腺素和游離甲狀腺素測定 三碘甲狀腺原氨酸和游離三碘甲狀腺原 氨酸測定 反三碘甲狀腺原氨酸測定 甲狀腺球蛋白測定 三碘甲狀腺原氨酸攝取試驗 19 甲狀腺素和游離甲狀腺素

10、測定 甲狀腺素：3,5,3,5-四碘甲狀腺原氨酸 （T4） 99.5T4與血清甲狀腺結合球蛋白結合， 游離T4很少。 TT4是結合型和游離型甲狀腺素之和。 參考值：TT4：65-155nmol/L; FT4: 10.3- 25.7pmol/L 20 甲狀腺素測定臨床意義 TT4是判斷甲狀腺感染狀態(tài)碘最基本的體外篩檢指標 1.增高：甲亢、先天性甲狀腺素結合球蛋白增多癥、 原發(fā)性膽汁性肝硬化、甲狀腺激素不敏感綜合征、 妊娠、口服避孕藥或雌激素等。另外嚴重感染、心 功能不全、肝臟疾病、腎臟疾病等也可使TT4增高。 2.降低：甲減、缺碘性甲狀腺腫、慢性淋巴細胞性甲 狀腺炎、低甲狀腺結合球蛋白血癥等。另

11、外甲亢的 治療過程中、糖尿病酮癥酸中毒、惡性腫瘤、心衰 等也可使TT4降低。 21 游離甲狀腺素測定的臨床意義 FT4不受TBG的影響，直接測定FT4較 TT4更能了解甲狀腺功能狀態(tài) 1. 增高：甲亢、甲亢危象、甲狀腺激素不 敏感綜合征、多結節(jié)甲狀腺腫等。 2. 降低：甲減、應用抗甲狀腺藥物、糖皮 質激素、苯妥英鈉、多巴胺等，也見與 腎病綜合征等。 22 三碘甲狀腺原氨酸和游離三碘 甲狀腺原氨酸測定 三碘甲狀腺原氨酸：由T4脫碘轉變 含量是T4的1/10，生理活性是T4的34 倍 與TBG結合的結合型T3和游離T3之和為 總T3(TT3)。 參考值：TT3: 1.6-3.0 nmol/L; F

12、T3: 6.0- 11.4 pmol/L 23 三碘甲狀腺原氨酸臨床意義 增高：診斷甲亢最靈敏指標；診斷T3型 甲亢的特異性指標 降低：甲減，但不是靈敏指標。還見于 肢端肥大癥、肝硬化、腎病綜合征和使 用雌激素等。 24 游離三碘甲狀腺原氨酸臨床意義 增高：對診斷甲亢非常靈敏，特別是T3 型甲亢。還可見于甲亢危象，甲狀腺激 素不敏感綜合征等。 降低：甲減，低T3綜合征、慢性淋巴細 胞性甲狀腺炎晚期、應用糖皮質激素等。 25 反三碘甲狀腺原氨酸測定 T4在外周組織脫碘而生成。 含量少，活性為T4的1/10. 參考值：0.2-0.8 nmol/L 臨床意義： 1.升高：甲亢，符合率100；非甲狀腺

13、疾病，如 AMI、肝硬化、尿毒癥、糖尿病、腦血管病、心力 衰竭等；藥物影響：普萘洛爾、地塞米松、丙基 硫氧嘧啶。老年人、TBG增高者。 2.降低：甲減，特別是對輕癥或亞臨床甲減；慢 性淋巴細胞性甲狀腺炎；抗甲狀腺藥物 26 甲狀腺素結合球蛋白測定 肝臟合成的酸性糖蛋白，特異與T3、T4結合。 每分子TBG可結合分子T3或T4，但TBG與T4的結合力是T3的 10倍。 結合后的T3、T4不能發(fā)揮生物學作用，也不能被腎小球濾過。 參考值：15-34 mg/L 臨床意義： 1.增高：甲減肝臟疾病，如肝硬化、肝炎；其他：Graves 病、甲狀腺癌、風濕病、先天性TBG增多癥和應用雌激素、避 孕藥等。

14、2.降低：甲亢、遺傳性TBG減少癥、肢端肥大癥、腎病綜合征、 惡性腫瘤、嚴重感染和大量應用糖皮質激素和雄激素等。 27 三碘甲狀腺原氨酸攝取試驗 三碘甲狀腺原氨酸攝取試驗（T3 resin-uptake ratio, T3RUR）:生理情況下，TBG上的甲狀腺結合位點只有 一部分被T3、T4占據(jù)，在血清中加入過量的125I-T3, 125I-T3將與未被結合的游離TBG結合，以紅細胞或樹脂 攝取游離的125I-T3，計算125I-T3的攝取率。 T3RUR可間接反映TT4及TBG濃度。 參考值：25-35 臨床意義： 增高：見于甲亢及非甲狀腺疾病引起的TBG降低。 降低：見于甲減以及TBG增高

15、引起的T3、T4增高等。 28 空腹血糖增高意義 生理性增高：餐后12小時，高糖飲食，劇烈運動、情緒激 動等 病理性增高： 各型糖尿病 內分泌疾病：甲亢、巨人癥、肢端肥大癥、皮質醇增多癥、嗜鉻細 胞瘤和胰高血糖素瘤等 應激性因素：如顱內壓增高、顱腦損傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、心肌 梗死、大面積燒傷、急性腦血管病等 藥物影響：噻嗪類利尿劑，口服避孕藥、強的松等 肝臟和胰腺疾?。簢乐氐母尾　乃佬砸认傺?、胰腺癌等 其他：如高熱、嘔吐、腹瀉、脫水、麻醉和缺氧等 29 口服葡萄糖耐量試驗 臨床意義： 3.平坦型曲線：FPG降低，口服葡萄糖后血糖上升也不明顯， 2hPG處于低水平狀態(tài)。常見于胰島B細胞瘤、腎

16、上腺皮質 功能減退癥、腺垂體功能減退癥。也可見于胃排空延遲、 小腸吸收不良等。 4.儲存延遲型曲線：口服葡萄糖后血糖急劇升高，提前出現(xiàn) 峰值，且11.1mmol/L，而2hPG又低于空腹水平。常見于 胃切除或嚴重肝損傷。 5.鑒別低血糖： 1)功能性低血糖：FPG正常，空腹葡萄糖后出現(xiàn)高峰時間及峰值均 正常，但23后出現(xiàn)低血糖，見于特發(fā)性低血糖 2)肝源性低血糖：FPG低于正常，口服葡萄糖后血糖高峰提前并高 于正常，且尿糖陽性。見于廣泛性肝損傷、病毒性肝炎等。 30 血清C-肽檢測 臨床意義 C-肽水平增高：胰島B細胞瘤時空腹血清C- 肽增高，C-肽釋放試驗呈高水平曲線。肝硬 化時血清C-肽增

17、高，且C-肽/胰島素比值降低。 C-肽水平降低：空腹C-肽降低，見于糖尿病。 C-釋放試驗：空腹葡萄糖后1血清C-肽降 低提示胰島B細胞儲備功能不足。釋放曲線低 平提示1型糖尿病，釋放曲線延遲或呈低水平 見于2型糖尿病。C-肽水平不升高，而胰島 素增高，提示外源性高胰島素血癥。 31 游離三碘甲狀腺原氨酸臨床意義 增高：對診斷甲亢非常靈敏，特別是T3 型甲亢。還可見于甲亢危象，甲狀腺激 素不敏感綜合征等。 降低：甲減，低T3綜合征、慢性淋巴細 胞性甲狀腺炎晚期、應用糖皮質激素等。 32 反三碘甲狀腺原氨酸測定 T4在外周組織脫碘而生成。 含量少，活性為T4的1/10. 參考值：0.2-0.8 nmol/L 臨床意義： 1.升高：甲亢，符合率100；非甲狀腺疾病，如 AMI、肝硬化、尿毒癥、糖尿病、腦血管病、心力 衰竭等；藥物影響：普萘洛爾、地塞米松、丙基 硫氧嘧啶。老年人、TBG增高者。 2.降低：甲減，特別是對輕癥或亞臨床甲減；慢