結(jié)核病總論原發(fā)

1、2021-7-121 主要內(nèi)容：主要內(nèi)容： n1.1.小兒結(jié)核病總論小兒結(jié)核病總論 n2. 2. 原發(fā)綜合癥原發(fā)綜合癥 n3. 3. 結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎 n4.4.結(jié)核感染結(jié)核感染 n重點內(nèi)容：原發(fā)綜合癥、結(jié)核性腦膜炎重點內(nèi)容：原發(fā)綜合癥、結(jié)核性腦膜炎 n教學(xué)時間：教學(xué)時間：6h6h n教學(xué)方法：敘述式和病例討論式教學(xué)方法：敘述式和病例討論式 2021-7-122 一、概述一、概述 n小兒結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病。小兒結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病。 n各個臟器均可受累，各個臟器均可受累， n以原發(fā)性肺結(jié)核為常見，以原發(fā)性肺結(jié)核為常見， n年長兒可見到繼發(fā)性肺結(jié)核。年長兒可

2、見到繼發(fā)性肺結(jié)核。 n兒童結(jié)核菌素陽性率兒童結(jié)核菌素陽性率23.423.4，7 7歲感染率歲感染率6.66.6 ，推算年感染率，推算年感染率0.80.8，患病率，患病率172.1/10172.1/10萬，萬， 死亡率死亡率64.1/1064.1/10萬，死于結(jié)核性腦膜炎者萬，死于結(jié)核性腦膜炎者0. 0. 5/105/10萬。萬。 2021-7-123 (一一)病因與發(fā)病病因與發(fā)病 n1. 1. 結(jié)核桿菌有四型結(jié)核桿菌有四型 人型、牛型人型、牛型、鳥型和鼠型鳥型和鼠型 n而對人體有致病力者為人型結(jié)核桿菌和牛型結(jié)核桿菌。我國小兒 結(jié)核病大多數(shù)由人型結(jié)核桿菌所引起。 n2. 2. 結(jié)核桿菌的抵抗力結(jié)

3、核桿菌的抵抗力 n較強，除有耐酸、耐堿、耐酒精的特性外，對于冷熱、干燥、光 線以及化學(xué)物質(zhì)等都有較強的耐受力。 n濕熱對結(jié)核菌的殺菌力較強，在6530min、7010min、 805min即可殺死。 n干熱殺菌力較差，干熱100 需20min以上才能殺死，因此干熱 殺菌，溫度需高、時間需長。 n痰內(nèi)的結(jié)核菌在直接太陽光下2h可被殺死，而紫外線僅需10min。 相反在陰暗處可存活數(shù)月之久。 n痰液內(nèi)的結(jié)核菌如用5的石炭酸或20漂白粉液消毒，則需24h 方能生效。 2021-7-124 齊尼氏抗酸染色- 紅色菌體/藍色背景 金胺金胺- -石炭酸染色石炭酸染色 2021-7-125 文斯坦-杰森/丙

4、酮酸雞蛋 2021-7-126 3.傳染途徑：傳染途徑： n（1）呼吸道感染：又稱飛沫感染，是最常見的一種傳染途徑， 主要是以吸入結(jié)核桿菌的飛沫或浮游于空氣中帶有結(jié)核桿菌的塵 埃進入肺內(nèi)，產(chǎn)生肺部原發(fā)病灶。 n（2）消化道感染：多因飲用未消毒的患結(jié)核病牛的牛奶或吃入 被結(jié)核桿菌污染的食物或與結(jié)核病人共用食具等都可使結(jié)核桿菌 進入消化道引起咽部或腸道原發(fā)灶。目前我國的鮮牛奶均經(jīng)消 毒處理，因此牛型結(jié)核桿菌感染很少。 n（3）經(jīng)胎盤及皮膚粘膜感染：經(jīng)胎盤傳染可致先天性結(jié)核病， 多在產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)，其母親在產(chǎn)前有活動性肺結(jié)核或粟粒型肺結(jié)核。 先天性肺結(jié)核雖已很罕見。但我們曾見到2例均在出生時發(fā)現(xiàn)血 行播散

5、性肺結(jié)核， 一例其母親在產(chǎn)前有空洞型肺結(jié)核，例有 粟粒型肺結(jié)核。 2021-7-127 4.預(yù)后預(yù)后 n小兒初次接觸到結(jié)核菌后是否發(fā)展為結(jié)核病，主要與機 體的免疫力、細菌的毒力和數(shù)量有關(guān)。 n感染結(jié)核后，機體既產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，同時也獲得定的 免疫力。 n部分兒童，特別是嬰幼兒，由于免疫力較差，如多次接 觸大量毒力較強的結(jié)核菌后可直接發(fā)展為原發(fā)性肺結(jié)核， 甚至栗粒型結(jié)核。 n大多數(shù)的小兒經(jīng)過初染后，機體獲得了特異性免疫力， 一般不易發(fā)病。 n但由于小兒對結(jié)核菌是普遍易感的，為提高機體對結(jié)核 桿菌的特異性免疫力，較有效的措施是接種卡介苗。 2021-7-128 (二二)小兒原發(fā)結(jié)核病的特點小兒原發(fā)結(jié)

6、核病的特點 n1.1.高度敏感狀態(tài)高度敏感狀態(tài)：組織器官對結(jié)核桿菌高度的敏感性 即全身各個組織器官對結(jié)核桿菌處于高度敏感狀態(tài)。 n表現(xiàn)為表現(xiàn)為： n（1）肺內(nèi)病灶周圍廣泛炎癥反應(yīng)。 n（2）皮膚及粘膜呈非特異性反應(yīng)，如皰疹性眼結(jié)膜炎； 小腿結(jié)節(jié)性紅斑，瘰疬病容等。 n（3）關(guān)節(jié)可呈一過性關(guān)節(jié)炎、又稱結(jié)核性風(fēng)濕熱。 n（4）漿膜滲出性病變，表現(xiàn)為多發(fā)性漿膜炎。 n（5）結(jié)核菌素試驗呈強陽性反應(yīng)。 n以上表現(xiàn)往往先于肺結(jié)核病變的出現(xiàn)，應(yīng)及時加以鑒別。 2021-7-129 2淋巴系統(tǒng)廣泛被波及淋巴系統(tǒng)廣泛被波及 n全身淋巴結(jié)可腫大，日久可形成粘連，質(zhì)變硬 或干酪壞死傾向，成為慢性結(jié)核中毒癥及播散

7、的原因之一。 n淋巴結(jié)穿刺或活檢可發(fā)現(xiàn)結(jié)核病變及結(jié)核菌。 n胸腔淋巴結(jié)可腫大，x 線檢查時可發(fā)現(xiàn)氣管旁 及支氣管旁淋巴結(jié)腫大，為小兒常見原發(fā)性肺 結(jié)核的病型。 n腸系膜淋巴結(jié)也可波及發(fā)生病變。 2021-7-1210 n3有全身播散傾向有全身播散傾向 n易發(fā)生淋巴及血行播散，故血行播散型肺 結(jié)核病、結(jié)核性腦膜炎等在年幼兒中多見。 n早期皮膚可見到粟粒疹，日久出現(xiàn)瘰疬也 不少見。 n4 4愈合方式愈合方式 n以鈣化而告終。 2021-7-1211 (三)小兒繼發(fā)性肺結(jié)核的特點 n1 1病變多位于肺尖部病變多位于肺尖部。 n2 2病灶多局限于肺部病灶多局限于肺部、 n較少累及支氣管旁及氣管旁淋巴結(jié)

8、。 n年長兒的結(jié)核常具有原發(fā)與繼發(fā)生結(jié)核的雙重特點。 3 3病灶易引起融解崩潰形成空洞病灶易引起融解崩潰形成空洞， n未經(jīng)乃時治療的病變在小兒童較成人發(fā)病為急，發(fā)展 展快，尤以青春期少年更為明顯，但如能及時有效治 療，好轉(zhuǎn)也快。 n4呼吸道播散呼吸道播散， n痰中排菌率較血行播散性肺結(jié)核為高。 2021-7-1212 (四四)嬰兒結(jié)核病的臨床特點嬰兒結(jié)核病的臨床特點 n1 1多有結(jié)核病接觸史多有結(jié)核病接觸史。 n特別是家庭內(nèi)的密切接觸。 n2菌血癥菌血癥 n嬰兒細胞免疫功能差，機體又處于高度 過敏狀態(tài)，感染結(jié)核后容易形成菌血癥菌血癥， n皮膚可見到粟粒疹，酷似敗血癥。 2021-7-1213

9、n 3 3發(fā)病往往較急，癥狀重，累及器官多發(fā)病往往較急，癥狀重，累及器官多。 n多數(shù)有肝脾腫大，病程進展快， n易發(fā)生結(jié)核性腦膜炎，早期往往缺乏腦膜刺 激征，僅有前囪緊張或膨隆。 n應(yīng)注意神經(jīng)精神癥狀，必要時作腦脊液檢查。 n4OT/PPD n嬰兒免疫功能低下， n病情較重時結(jié)核菌素反應(yīng)往往較弱，甚至出 現(xiàn)假陰性。 2021-7-1214 芒圖（Mantoux）反應(yīng) （皮內(nèi)結(jié)核菌素反應(yīng)） 2021-7-1215 PPDtest(+) 2021-7-1216 n5 5體征體征+ X+ X片分離片分離： n早期肺部體征較少與X 線片表現(xiàn)并 不一致（明顯病灶征）。 n6繼發(fā)呼吸道感染繼發(fā)呼吸道感染

10、n嬰兒肺部要粒病灶進展融合較快， 又容易繼發(fā)呼吸道感染，也可較早 聽到濕性羅音，易與肺炎混淆。 2021-7-1217 (五五)診斷診斷 n1 1結(jié)核接觸史結(jié)核接觸史 n仔細詢間接觸史對診斷很有幫助，據(jù)北京兒童醫(yī)院資 料62.6的病兒可問出有結(jié)核病接觸史。了解接觸史 還可對是否受耐藥菌的感染提供線索，以便制定行之 有效的治療方案。 n2 2近期是否患過急性傳染病近期是否患過急性傳染病 n因為近期患急性傳染病后可誘發(fā)隱伏的結(jié)核病灶的惡 化。據(jù)國內(nèi)外的報道，有10一50的結(jié)核病發(fā)生在傳 染病之后。 n3.卡介苗接種史卡介苗接種史 不僅要問問接種和復(fù)種情況，還要看接 種瘢痕以助確定接種是否成功。 2

11、021-7-1218 4.現(xiàn)病史現(xiàn)病史 n(1)發(fā)低熱或午后熱發(fā)低熱或午后熱 n起病，多較緩慢，可以沒有癥狀，或癥狀輕微 未引起注意。然多有不規(guī)則低熱，也可有高熱， 熱型波動大，早晚體溫可相差1以上。發(fā)熱雖 很高，但全身情況相對不重。 n（2）神經(jīng)系統(tǒng)障礙癥狀）神經(jīng)系統(tǒng)障礙癥狀： n性格改變，煩躁哭鬧，精神不振，睡眠不安， 盜汗；午后額面潮紅等植物神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)。 2021-7-1219 n（3）慢性中毒癥狀）慢性中毒癥狀： n如食欲不娠、疲乏、消瘦、發(fā)育遲 緩等。 n（4）結(jié)核過敏癥狀：）結(jié)核過敏癥狀： n如皰疹性結(jié)膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、一 過性關(guān)節(jié)炎等。 2021-7-1220 n（5）呼吸

12、道癥狀）呼吸道癥狀： n在早期可無或表現(xiàn)較輕，體檢多無陽性 發(fā)現(xiàn)，而X線片檢查可見明顯改變，此線片檢查可見明顯改變，此 乃小兒肺結(jié)核特點乃小兒肺結(jié)核特點。 n（6）淋巴結(jié)）淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)可有不同 程度的腫大，嚴重的結(jié)核中毒則多有質(zhì) 硬或軟的淋巴結(jié)。注意是否有破潰或瘢 痕。 2021-7-1221 5結(jié)核菌素試驗結(jié)核菌素試驗 n(1)舊結(jié)核菌素舊結(jié)核菌素：簡稱OT n(2)結(jié)核菌素純蛋白衍生物結(jié)核菌素純蛋白衍生物：簡稱PPD n試驗方法：我國推廣國際通用的皮內(nèi)注射法 (Mantoux，1908)將(0.1ml 的結(jié)核菌素注射于左前臂 屈側(cè)中部、血管較少、無疤痕的表皮內(nèi)，4872h局 部紅

13、腫橫豎平均直徑在5mm或5mm以上者為陽性， 結(jié)核菌素劑量，除以重量表示外，在國際上常以結(jié) 核菌素單位來表示，0.01mg(1：10 000)舊結(jié)核菌素 為一個結(jié)核菌素單位 。 2021-7-1222 PPDtest(+) 2021-7-1223 皮內(nèi)結(jié)核菌素反應(yīng)分度表 2021-7-1224 結(jié)核菌素反應(yīng)的意義結(jié)核菌素反應(yīng)的意義 n（1）陰性表示未受結(jié)核菌感染。 n（2）陽性一般表示曾受過細核菌感染或已接 種過卡介苗出現(xiàn)的過敏反應(yīng)，并不一定存在 結(jié)核病。 n但強陽性反應(yīng)則表示體內(nèi)已受到結(jié)核感染， 是診斷小兒結(jié)核病的特異指征之一，應(yīng)進一 步檢查，并給予治療及定期隨訪。 2021-7-1225

14、（3）結(jié)核菌素試驗反應(yīng)假陰性 n為已感染或己患結(jié)核，但結(jié)核菌素試驗陰性， n主要原因為主要原因為： n1) 變態(tài)反應(yīng)前期：小兒受結(jié)核茵感染后潛伏期 約2一10周，處于變態(tài)反應(yīng)之前階段，結(jié)核菌 素試驗可為陰性。 n2) 正患嚴重結(jié)核病患兒，如患急性血行播散型 肺結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎時，外周血中致敏T淋巴 細胞減少可有5一10呈假陰性。 n3) 身體極度衰弱，重度營養(yǎng)不良或T淋巴細胞 功能低下。 （往往輸血等后可出現(xiàn)陽性）。 2021-7-1226 n 4) 急性傳染病后，致敏T淋巴細胞功能被干 擾。 n 5) 使用皮質(zhì)激素或其它免疫抑制藥物，干擾 了機體的免疫反應(yīng)。 n6) 小兒免疫缺陷病，如先天

15、性胸腺發(fā)育不全 癥、丙種球蛋白缺乏癥、共濟失調(diào)毛細血管 擴張癥等。 n 7) 曾受結(jié)核感染但生物學(xué)上已痊愈。此現(xiàn)象 罕見。 n8）此外，結(jié)核菌素本身的效價不足、技術(shù)上 的誤差，均可影響結(jié)核菌素反應(yīng)的效果。 2021-7-1227 如何區(qū)分自然感染和卡介苗接種 后的結(jié)核菌素試驗反應(yīng)的陽性： 自然感染 卡介苗接種 反應(yīng)較強，紅硬直徑15mm 反應(yīng)較弱 ，10mm 左右 持續(xù)時間較長，710d 35d 即可消失 質(zhì)地較硬，顏色深紅、邊緣 清楚，可有起皰，硬結(jié)消退 后遺留色素沉著，甚至脫屑 。 硬結(jié)質(zhì)軟，色淡紅，邊緣不 清楚，無起疤或脫屑，也不 出現(xiàn)色素沉著 。 陽性，短期內(nèi)無減弱傾向 逐漸減弱 20

16、21-7-1228 n6X線檢查線檢查 n尤其對結(jié)核菌素試驗陽性的病兒，胸部x 線透視或照 片，有助于診斷和鑒別診斷，并可觀察療效。 n7 7實驗室檢查實驗室檢查 n 血沉：可觀察結(jié)核病的活動或恢復(fù)，但血沉正常不 能否定結(jié)核病的活動性。 n 結(jié)核菌檢查：包括痰液、胃液、腦脊液、胸水、腹 水等查找或培養(yǎng)結(jié)核樣菌（檢查方法多樣）。 n 8. 8. 支氣管鏡檢查支氣管鏡檢查 可起到診斷，特別是支氣管及氣管 旁淋巴結(jié)核的診斷及治療作用。 n 9 9胸部胸部CTCT掃描掃描 有助于診斷和鑒別診斷及提供制定 治療方案。 n10活體組織檢查活體組織檢查 尤其對周圍淋巴結(jié)穿刺或局部組織 活檢有助于確診。 20

17、21-7-1229 小兒結(jié)核診斷的主要依據(jù)： n（1）密切的結(jié)核接觸史； n（2）結(jié)核菌素試驗反應(yīng)陽性； n（3）結(jié)核中毒癥狀； n（4）X線檢查； n（5）結(jié)核菌檢查； n（6）活體組織檢查。 n在這6項中有3項陽性者可診斷為結(jié)核病。 2021-7-1230 (六六)治療治療 n應(yīng)采取綜合措施，有利于更好的發(fā)揮抗 結(jié)核藥物的作用。 n1.一般治療一般治療 n注意休息，合理的營養(yǎng)，給予適當含蛋 白質(zhì)和維生素豐富的食物，特別是維生 素A和C的補充， n注意防止和避免接觸各種傳染病。 2021-7-1231 2抗結(jié)核藥物的使用抗結(jié)核藥物的使用 n（1）早治）早治： n因本病早期病變以滲出為主，組織

18、破壞較少， 藥物較易進入病灶，此時結(jié)核菌代謝較為旺盛， 常用的藥物易取得較好的療效。 n（2）規(guī)律：）規(guī)律：指用藥的種類、劑量和給藥途徑要 有規(guī)律地進行，不能任意的中斷、停藥或斷續(xù) 用藥，防止產(chǎn)生耐藥性。 2021-7-1232 n（3）劑量足）劑量足： n足量才能有效，用量過大易產(chǎn)生副作用，甚至被迫中斷該藥 的治療，用量不足不僅無效且易產(chǎn)生耐藥性，影響以后的治 療。 n（4 4）聯(lián)合用藥：）聯(lián)合用藥： n在結(jié)核病灶內(nèi)常是敏感的和耐藥的結(jié)核菌同時存在。目前各 種抗結(jié)核藥物如果單獨使用都易在短期內(nèi)產(chǎn)生耐藥性，而聯(lián) 合用藥可以消滅耐1種或2種藥物的自然變異菌，既可提高療 效，又可延緩或減少耐藥性的

19、產(chǎn)生，達到全面消滅不同代謝 狀態(tài)下細胞內(nèi)和細胞外的結(jié)核菌，降低復(fù)發(fā)率。 n（5 5）療程要足：）療程要足： n由于抗結(jié)核藥物對繁殖快而活躍的結(jié)核菌有效，而對部分休 止狀態(tài)下的結(jié)核菌效果較差。因此療效足，治療才能徹底和 防止復(fù)發(fā)惡化，但全療程不一定必須是長程。 2021-7-1233 3藥物的選擇和配伍藥物的選擇和配伍 n理想的抗結(jié)核藥物除選擇： n療效高、毒性低、容易服用外，還應(yīng)具有較大的滲透力療效高、毒性低、容易服用外，還應(yīng)具有較大的滲透力。 n選強有力的殺菌藥和一種以上的藥聯(lián)合使用，目前殺菌藥有異 煙財(INH)、利福平(RFP)、鏈霉素(Sm)和吡吡嗪酰胺(PZA)。 nINH和RFP兩

20、藥無太差異，INH的分子量小，在細胞內(nèi)外都發(fā)生 作用，是治療結(jié)核病的主要藥物。 nRFP比INH容易引起黃疸及肝臟損害。 nSm在細胞外、堿性或中性環(huán)境時殺菌力最強、僅它滲入細胞內(nèi) 濃度較差，且細胞內(nèi)多為酸性環(huán)境，Sm失去作用。 nPZA則在細胞內(nèi)，酸性環(huán)境中殺菌力最強，二者聯(lián)用常收到較 大的療效。 n乙胺丁醇醇(EMB)抑菌能力較強，對肝臟損害較小，但對視神 經(jīng)有損害，透過血腦屏障的力量較弱，只有在主要的抗結(jié)核約 物使用受到限制時才考慮應(yīng)用。其它抗癆藥物在兒科應(yīng)用較少。 2021-7-1234 4藥物的劑量和給藥途徑藥物的劑量和給藥途徑 n Sm每日20一30mg/kg/d，一次肌注，0.7

21、5/d ，總療 程3個月。 nINH一般每日按10一20mg/kg/d 給藥，每日一次頓服， 0.4/d。 nRFP每日10一15mg/kg/d，0.45/d，空腹頓服， nPZA每日2030mg/kg/d，0.75/d，分23次服。 nEMB每日1015mg/kg/d，0.5/d，分23次服。 2021-7-1235 5.化療方案：化療方案： n（1）標準化療： n1）對象：無癥狀原發(fā)綜合癥、結(jié)核感染； n2）療法： INH+RFP和/或EMB； n3）療程：9-12M。 n（2）兩階段療法： n1）對象：活動性原發(fā)型肺結(jié)核、急性粟粒性肺結(jié)核、 結(jié)腦； n2）療法：第一階段：強化（沖擊）治療

22、，藥物-選3-4 種殺菌藥，療程-3-4月（短程2月）。第二階段：鞏固 治療，藥物-選2種殺菌藥，療程-12-18月（短程4月）。 2021-7-1236 （3）短程療法：4種方案 n1）2HRZ/4HR； n2) 2SHRZ/4HR ； n3) 2EHRZ/4HR ； n4) 2HRZ/4H3R3 (3為3次/周)。若無 PZA則將療程延長至9個月。 2021-7-1237 二、原發(fā)性肺結(jié)核二、原發(fā)性肺結(jié)核 n原發(fā)性肺結(jié)核是結(jié)核菌初次侵入肺部所引起的臨床 病型，又稱初染結(jié)核或兒童型肺結(jié)核，包括原發(fā)綜 合征及支氣管淋巴結(jié)結(jié)核，1978年我國新修訂肺結(jié) 核分類法將其列為第型。 n原發(fā)綜合征由肺內(nèi)

23、原發(fā)病灶、淋巴管炎和氣管旁或原發(fā)病灶、淋巴管炎和氣管旁或 支氣管旁淋巴結(jié)炎（肺門淋巴結(jié)）支氣管旁淋巴結(jié)炎（肺門淋巴結(jié)）三部分組成-啞鈴啞鈴 征征，有時還可見胸膜反應(yīng)。氣管旁、支氣管旁淋巴 結(jié)結(jié)核又稱肺門淋巴結(jié)結(jié)核。它以淋巴結(jié)腫大為主， 而肺部原發(fā)處較小，一般臨床檢查難以發(fā)現(xiàn)。腫大 淋巴結(jié)周圍或肺內(nèi)有少許播散性病變或并發(fā)淋巴結(jié) 氣管瘺或支氣管瘺時仍屬本型。 2021-7-1238 原發(fā)綜合征（肺門淋巴結(jié)腫大肺門淋巴結(jié)腫大） 2021-7-1239 (一一)病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制 n結(jié)核桿菌通過呼吸道到達肺內(nèi)，在毛細支氣管和肺 泡內(nèi)生長，引起結(jié)核性細支氣管炎，繼而形成結(jié)節(jié) 或結(jié)核性肺炎。 n

24、原發(fā)灶可發(fā)生在肺的任何部位，但人多在肺的上葉 或中部、下葉的上部，以右肺為多，?？拷啬?。 n在原發(fā)感染過程中結(jié)核菌經(jīng)淋巴管到達局部淋巴結(jié)， 引起氣管旁或大氣管旁淋巴炎。 n當氣管旁或文氣管旁淋巴結(jié)病變繼續(xù)發(fā)展，甚至穿 破氣管支氣管壁而形成氣管內(nèi)結(jié)核，侵蝕、壓迫， 若淋巴結(jié)干酪物質(zhì)破入氣管，可引起肺部播散性病 變。 2021-7-1240 (二二)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) n1. 1. 發(fā)病情況：發(fā)病情況： n起病輕重不起病輕重不 ，輕者可無癥狀，常在體檢作胸，輕者可無癥狀，常在體檢作胸 部部x x 線檢查對被發(fā)現(xiàn)。線檢查對被發(fā)現(xiàn)。 n也有呈急性發(fā)病，有高熱、咳嗽，酷似流感、也有呈急性發(fā)病，有高熱、咳

25、嗽，酷似流感、 肺炎，或出現(xiàn)皮膚粘膜過敏表現(xiàn)。肺炎，或出現(xiàn)皮膚粘膜過敏表現(xiàn)。 n2.結(jié)核中毒癥狀：結(jié)核中毒癥狀： n或有輕度的結(jié)核中毒癥狀，如低熱、輕咳、或有輕度的結(jié)核中毒癥狀，如低熱、輕咳、 納差、消瘦、盜汗、疲乏等。納差、消瘦、盜汗、疲乏等。 2021-7-1241 n3. 3. 壓迫癥狀：壓迫癥狀： n在年幼兒，當腫大的淋巴結(jié)壓迫氣管，可出現(xiàn)壓 迫癥狀，若壓迫喉返神經(jīng)引起聲音嘶啞；壓迫氣 管交叉處可出現(xiàn)百日咳樣咳嗽：若支氣管受壓可 出現(xiàn)不全性梗阻或完全性梗阻，而引起局部肺氣 腫或含氣不良，甚至肺不張；壓迫靜脈可致胸部 表面一側(cè)或雙側(cè)的靜脈網(wǎng)有怒張；當腫大的淋巴 結(jié)壓迫侵蝕氣管引起淋巴氣管

26、瘺時也可出現(xiàn)刺激 性咳嗽。 n4.體格檢查體格檢查： n淋巴結(jié)腫大不明顯時可無特殊體征。然而淋巴結(jié) 腫大明顯壓迫氣管時，可有氣短缺氧表現(xiàn)；若壓 迫總支氣管，則肺局部叩診濁音，呼吸音低或可 聞支氣管呼吸音 2021-7-1242 n4.體格檢查體格檢查： n淋巴結(jié)腫大不明顯時可無特殊體征。 n然而淋巴結(jié)腫大明顯壓迫氣管時， 可有氣短缺氧表現(xiàn)； n若壓迫總支氣管，則肺局部叩診濁 音，呼吸音低或可聞支氣管呼吸音。 2021-7-1243 (三三)X線檢查線檢查 n 原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征 n在肺內(nèi)可見原發(fā)病灶和氣管、支氣在肺內(nèi)可見原發(fā)病灶和氣管、支氣 管旁淋巴結(jié)腫大，管旁淋巴結(jié)腫大， n它們之間的淋巴

27、管炎影像往往不明它們之間的淋巴管炎影像往往不明 顯，顯， n有時可見葉間胸膜反應(yīng)影有時可見葉間胸膜反應(yīng)影 。 2021-7-1244 左圖：原發(fā)綜合征；中圖：支氣管淋巴結(jié)腫瘤型；右圖：支氣管淋巴結(jié)核浸潤型左圖：原發(fā)綜合征；中圖：支氣管淋巴結(jié)腫瘤型；右圖：支氣管淋巴結(jié)核浸潤型 原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征X線表現(xiàn)線表現(xiàn) 2021-7-1245 原原 發(fā)發(fā) 綜綜 合合 征征 2021-7-1246 原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征X線表現(xiàn)線表現(xiàn) 肺門淋巴結(jié)結(jié)核肺門淋巴結(jié)結(jié)核 2021-7-1247 (四四)診斷診斷 n1有密切的結(jié)核病接觸史。 n 2x 線表現(xiàn)： n特別是當肺部X片病變而體征不明顯，也就是 體征與x線

28、表現(xiàn)不一，此是本病的特點。 n3結(jié)核菌素或PPD試驗呈較強陽性。 n4. 痰或胃液找到或培養(yǎng)出結(jié)核菌，有助診斷 （培養(yǎng)出結(jié)核桿菌是診斷的金標準）。 n 5. 纖維氣管鏡檢查或淋巴結(jié)活檢有助確診。 2021-7-1248 （五）鑒別診斷：（五）鑒別診斷： n在作x 線檢查前應(yīng)與上呼吸道感染、流行性感冒、氣管炎、 傷寒、風(fēng)濕熱等鑒別。 n在作x 線檢查后浸潤型氣管淋巴結(jié)結(jié)核應(yīng)與氣管支氣管周圍 炎及各種肺炎相鑒別。 n腫瘤型氣管淋巴結(jié)結(jié)核應(yīng)與肺、氣管、支氣管腫瘤和支氣管 囊腫、腸原性囊腫、畸胎瘤、肺錯構(gòu)瘤、何杰金病、淋巴肉 瘤等相鑒別。 n除既往病史、目前臨床表現(xiàn)、結(jié)核菌素試驗檢查外，正、側(cè) 位x

29、線片及縱隔斷層檢查有助鑒別； n腫塊陰影位于前、后縱膈時應(yīng)考慮為腫瘤，支氣管淋巴結(jié)結(jié) 核位于中縱隔；中縱隔常見腫瘤為何杰金病、淋巴肉瘤或淋 巴細胞性白血病。然而它們均各有其特殊臨床在現(xiàn)。 n支氣管鏡檢查及胸部的CT檢查也很有幫助，有報道原發(fā)性結(jié) 核淋巴結(jié)炎，CT檢查診斷正確率為90。 2021-7-1249 (六六)治療治療 n1.活動性的標準：活動性的標準： n（1）OT/PPD=20mm， n（2）3y或或1y未種未種BCG而而OT/PPD+， n（3）發(fā)熱、中毒癥狀，）發(fā)熱、中毒癥狀， n（4）痰菌）痰菌+， n（5）胸片：原發(fā)綜合癥活動）胸片：原發(fā)綜合癥活動/浸潤改變者，浸潤改變者，

30、n（6）血沉加快，無因解釋者，）血沉加快，無因解釋者， n（7）纖支鏡發(fā)現(xiàn)支氣管明顯結(jié)核病變者。）纖支鏡發(fā)現(xiàn)支氣管明顯結(jié)核病變者。 2021-7-1250 2化學(xué)治療化學(xué)治療 n一般無癥狀按標準療法：INH+RFP和/或EMB ，9-12 月； n活動性者短程療法6個月：2HRZ/4HR。 n其他（1）輕癥單用INH，劑量為每日10一 15mg/kg/d ，療程12M。 n（2）INH+Sm聯(lián)用、Sm每日20一30mg/kg/d。1一3 個月，INH持續(xù)11.5年。 n（3）病情較重或考慮有耐約菌感染時則在Sm十INH 治療的基礎(chǔ)上加用REP每日10mg/kg/d，9個月及 PZA20一30m

31、g/kg/d，69個月。 n若對REP有胃腸反應(yīng)，可用PZA 9一12個月。 n若肝功能不正常時不用REP及PZA，而用乙胺丁醇 (EB)10mg/kg/d，6個月。 2021-7-1251 n3合并氣管結(jié)核合并氣管結(jié)核 n在全身化療的基礎(chǔ)上并用INH 0.1+地塞米松2mg霧化吸 入，能促進氣管粘膜炎癥和水腫的吸收，改善呼吸道的 通氣功能，促進淋巴氣管瘺的愈合，使肺含氣不良或肺 不張早日恢復(fù)。 n4氣管鏡檢查治療氣管鏡檢查治療 n若氣管結(jié)核引起呼吸困難或出現(xiàn)大葉性肺不張，除加用 霧化吸入外，還宜加用強的松每日1mg/kg，23周后逐 漸減量而停，并考慮作氣管鏡檢查及治療。當氣管淋巴 結(jié)干酪物

32、質(zhì)突然破饋進入氣管或支氣管時，可作為應(yīng)急 搶救措施之一。 n 5外科手術(shù)外科手術(shù) 單純腫瘤型支氣管淋巴結(jié)結(jié)核，經(jīng)強化 治療療效不著或有干酪物質(zhì)破潰之可能，宜盡早外科作 淋巴結(jié)清除術(shù)，避免突然破潰窒息造成生命危險。 2021-7-1252 再見 請看下一講 粟粒結(jié)核 結(jié)腦 2021-7-1253 4.預(yù)后預(yù)后 n小兒初次接觸到結(jié)核菌后是否發(fā)展為結(jié)核病，主要與機 體的免疫力、細菌的毒力和數(shù)量有關(guān)。 n感染結(jié)核后，機體既產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，同時也獲得定的 免疫力。 n部分兒童，特別是嬰幼兒，由于免疫力較差，如多次接 觸大量毒力較強的結(jié)核菌后可直接發(fā)展為原發(fā)性肺結(jié)核， 甚至栗粒型結(jié)核。 n大多數(shù)的小兒經(jīng)過初

33、染后，機體獲得了特異性免疫力， 一般不易發(fā)病。 n但由于小兒對結(jié)核菌是普遍易感的，為提高機體對結(jié)核 桿菌的特異性免疫力，較有效的措施是接種卡介苗。 2021-7-1254 n3有全身播散傾向有全身播散傾向 n易發(fā)生淋巴及血行播散，故血行播散型肺 結(jié)核病、結(jié)核性腦膜炎等在年幼兒中多見。 n早期皮膚可見到粟粒疹，日久出現(xiàn)瘰疬也 不少見。 n4 4愈合方式愈合方式 n以鈣化而告終。 2021-7-1255 (五五)診斷診斷 n1 1結(jié)核接觸史結(jié)核接觸史 n仔細詢間接觸史對診斷很有幫助，據(jù)北京兒童醫(yī)院資 料62.6的病兒可問出有結(jié)核病接觸史。了解接觸史 還可對是否受耐藥菌的感染提供線索，以便制定行之 有