家庭醫(yī)生簽約范本

1、復(fù)興區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議（范本）甲方（服務(wù)單位及專家團(tuán)隊(duì)）：1、市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：專家姓名： 聯(lián)系電話： 2、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 團(tuán)隊(duì)成員姓名：聯(lián)系電話：乙方（被服務(wù)家庭）戶主姓名:身份證號(hào)碼：醫(yī)保卡號(hào)：聯(lián)系電話： 現(xiàn)住址：乙方接受簽約服務(wù)的家庭成員序號(hào)與簽約人關(guān)系姓名性別出生年月醫(yī)?？ㄌ?hào)基礎(chǔ)服務(wù)個(gè)性化服務(wù)本人乙方自愿邀請(qǐng)甲方為其家庭健康服務(wù)醫(yī)生。為提高本村（社區(qū)）居民健康管理水平，推行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)契約化，甲乙雙方本著平等、 尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：一、甲方承諾為乙方提供以下簽約服務(wù)（一）基礎(chǔ)服務(wù)包1. 基本醫(yī)療服務(wù)。提供一般常見(jiàn)病、多發(fā)病、診斷明確的慢性病診療服務(wù)

2、（相對(duì)獨(dú)立就診服務(wù)區(qū)，中級(jí)以上職稱醫(yī)師診療每次時(shí)間不低于10 分鐘，個(gè)性化健康指導(dǎo)）。2. 免費(fèi)提供國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。3. 個(gè)性化服務(wù)。3.1 由專科醫(yī)師個(gè)性化技術(shù)指導(dǎo)。根據(jù)病情需求，由家庭醫(yī)生預(yù) 約，接受二級(jí)醫(yī)院中級(jí)以上職稱專科醫(yī)師技術(shù)指導(dǎo)。3.2 由“家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì) ”提供個(gè)性化健康管理、健康評(píng)估、健 康咨詢服務(wù)。協(xié)助簽約居民參與社區(qū)自我健康管理團(tuán)體活動(dòng)，開(kāi)展自 我健康管理。利用手機(jī) APP 或微信公眾號(hào)服務(wù)平臺(tái)，提供便捷的健 康咨詢服務(wù)。3.3 上級(jí)醫(yī)院專家預(yù)約服務(wù)及轉(zhuǎn)診服務(wù)。優(yōu)先提供上級(jí)醫(yī)院專家 門(mén)診預(yù)約、大型儀器設(shè)備檢查預(yù)約及根據(jù)病情需要的轉(zhuǎn)診服務(wù)。3.4 基層門(mén)診預(yù)約服務(wù)

3、。家庭醫(yī)生根據(jù)病情有針對(duì)性地為簽約居 民辦理基層門(mén)診預(yù)約服務(wù)。3.5 為糖尿病、高血壓簽約對(duì)象提供慢病管理服務(wù)。3.6 為 65 歲以上老人提供日常隨訪、定期檢查及全程健康管理 等服務(wù)。（二）個(gè)性化簽約服務(wù)包。 雙方另可約定其他個(gè)性化簽約服務(wù)。二、責(zé)任約定甲方責(zé)任：保守乙方隱私；在保證醫(yī)療安全前提下，提供雙方約定的服務(wù)；對(duì)于乙方未及時(shí)告知個(gè)人身體變化情況和真實(shí)健康信息而造成的后果，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任；甲方提供的健康咨詢服務(wù)不具 有醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷結(jié)論效力。乙方責(zé)任：首診在基層衛(wèi)生院；乙方主動(dòng)配合甲方的服務(wù)，將身體健康狀況及變化情況真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)告知甲方；監(jiān)督簽約服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)施，舉報(bào)甲方在服務(wù)過(guò)程中的不 規(guī)范行為，服務(wù)不滿意 者可向簽約單位投訴或申請(qǐng)更換簽約醫(yī)生。三、收費(fèi)規(guī)定簽約服務(wù)收費(fèi)原則上在上級(jí)規(guī)定的框架內(nèi)甲乙雙方協(xié)商自定。甲方提供上述約定的基礎(chǔ)服務(wù)項(xiàng)目不得另行收取其他費(fèi)用。提供個(gè)性化 簽約服務(wù)，按規(guī)定收取費(fèi)用。協(xié)議雙方可通過(guò)協(xié)商，增加、細(xì)化個(gè)性 化服務(wù)項(xiàng)目，如涉及收費(fèi)項(xiàng)目，則按照有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。本協(xié)議一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生 效，有效期為 1 年。有效期內(nèi)，乙方如因居住地變更等特殊原因需 解除協(xié)議的，可由乙方提出書(shū)面申請(qǐng)，經(jīng)雙方簽字確認(rèn)解約。有效期 滿后，乙方可選擇續(xù)約或解約。四、選擇簽約