醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用備案申請登記表

1、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用備案申請登記表附件2備 案 號： 備案日期： 年 月 日內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用備案申請登記表 醫(yī)療機構(gòu)名稱： 醫(yī)療技術(shù)名稱： 申請備案時間： 內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生計生委制5 / 55 / 5填 表 說 明1.本表及相關(guān)備案資料均須用A4紙打印。2.本表填寫內(nèi)容應(yīng)完整、清楚，不得涂改。3.填寫前請認真閱讀醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法和相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)管理規(guī)范。4.“備案號”和“備案日期”由自治區(qū)衛(wèi)生計生委審查后統(tǒng)一編寫。5. 需要備案的醫(yī)療技術(shù)指限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)（2015版）和附件1所列醫(yī)療技術(shù)。醫(yī)療機構(gòu)基本情況醫(yī)療機構(gòu)名稱登記號法定代表人地址（郵編）聯(lián)系人聯(lián)系電話申請備案醫(yī)療

2、技術(shù)已經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門審批是 否申請備案醫(yī)療技術(shù)為擬新開展的醫(yī)療技術(shù)是 否申請科室負責(zé)人聯(lián)系電話相應(yīng)診療技術(shù)規(guī)范要求的診療科目 、輔助科室、必備設(shè)備情況診療科目設(shè)置情況輔助科室情況必備設(shè)備情況按照手術(shù)分級管理要求獲準(zhǔn)手術(shù)授權(quán)的醫(yī)師情況姓名性別年齡學(xué)歷職稱從事專業(yè)經(jīng)過相應(yīng)診療技術(shù)系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否醫(yī)療機構(gòu)自我評估情況（確認后在各項前的內(nèi)打“”）有衛(wèi)生計生行政部門批準(zhǔn)的相應(yīng)診療科目；有與開展該項醫(yī)療技術(shù)相適應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和其他輔助條件；有在本機構(gòu)注冊的、能夠勝任該項醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的主要專業(yè)技術(shù)人員；主要專業(yè)技術(shù)人員經(jīng)過相應(yīng)

3、診療技術(shù)系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格；對主要專業(yè)技術(shù)人員專業(yè)能力進行審核并授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限；該項醫(yī)療技術(shù)通過本機構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理審查；完成相應(yīng)的臨床試驗研究，有安全、有效的結(jié)果；近3年相關(guān)業(yè)務(wù)無不良記錄；有與該項醫(yī)療技術(shù)相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施；符合醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法和相應(yīng)診療技術(shù)規(guī)范的其他要求。備案單位保證書本機構(gòu)鄭重承諾： 一、本備案登記表中所填寫的內(nèi)容真實，符合相關(guān)法律法規(guī)。二、對本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用和管理承擔(dān)主體責(zé)任。三、嚴(yán)格按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法有關(guān)要求，建立完善醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度，按照手術(shù)分級管理要求對醫(yī)師進行手術(shù)授權(quán)并動態(tài)管理。四、建立健全醫(yī)療技術(shù)評估和管理檔案制度，注重病例資料整理和分析，及時總結(jié)評估。五、嚴(yán)格遵守相應(yīng)診療指南和技術(shù)操作規(guī)范，科學(xué)、嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌證。醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人（簽字）： 醫(yī)療機構(gòu)（蓋章） 年 月 日盟市衛(wèi)生計生行政部門初審意見同意備案 不同意備案其他意見： （蓋章） 年 月 日內(nèi)蒙古醫(yī)師協(xié)會初審意見同意備案 不同意備案不同意備案的原因： （蓋章） 年 月 日自治區(qū)衛(wèi)生計生委備案審查意見同意備案 不同意備案其他意見： （蓋章） 年 月 日附件3內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用備案匯總表 盟市衛(wèi)生計生委（蓋章）序