創(chuàng)傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫

1、 1977年French和Dublin，根據(jù)頭顱CT掃 描提出了外傷性遲發(fā)性腦內(nèi)血腫（Delayecl traumatic inlracerebral hanaatoma） 這個(gè)概念： 即頭部創(chuàng)傷后，首次頭部CT檢查未發(fā)現(xiàn) 腦內(nèi)血腫，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后再次檢查始出 現(xiàn)腦內(nèi)血腫者；或于清除顱內(nèi)血腫一段時(shí) 間后又在腦內(nèi)不同部位發(fā)現(xiàn)血腫。 后來(lái)20多年來(lái)有不少學(xué)者報(bào)道外傷性遲 發(fā)性血腫，不只局限于腦內(nèi)，而且單獨(dú)出現(xiàn) 在硬膜外后稱為DEDH，后有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)出現(xiàn) 在硬膜下及腦室內(nèi)。顯然均為創(chuàng)傷性，遲發(fā) 性，可在顱內(nèi)不同部位出現(xiàn)血腫，故可概括 在一起稱為創(chuàng)傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫。故今天 以此概念來(lái)進(jìn)行討論。 外傷性

2、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫分為： 硬膜外； 硬膜下； 腦內(nèi)及腦室內(nèi)。 以腦內(nèi)最多，硬膜外多見(jiàn)，硬膜下 血腫，腦室內(nèi)少見(jiàn)。 占顱腦外傷病人的百分比：1977年 為1.377.4%，1980年達(dá)910%， 1989年第9屆國(guó)際神經(jīng)外科會(huì)議統(tǒng)計(jì)為 925%。 近年來(lái)統(tǒng)計(jì)為30%。占外傷 性顱內(nèi)血腫病人的7%10.5%。 外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫以腦內(nèi)血腫 最為多見(jiàn)，約占50%64%；遲發(fā)性硬 膜外血腫約占5%22%，而硬膜下，腦 室內(nèi)較少見(jiàn)。 發(fā)生率高的原因：發(fā)生率高的原因： （1）CT機(jī)普及和頭部CT的廣泛應(yīng)用。 （2）頭部外傷早期CT檢查，以及動(dòng)態(tài) CT觀察的觀念加強(qiáng)， （3）術(shù)后發(fā)生率高，其中有一部分與不 規(guī)

3、范的手術(shù)有關(guān)。 外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的病因與發(fā) 病機(jī)理，目前尚無(wú)一致意見(jiàn)，但主要 論點(diǎn)： （一）創(chuàng)傷后腦組織學(xué)改變是主要因素 組織學(xué)改變即：腦挫裂傷，血管痙 攣，外傷性動(dòng)脈瘤。 （二）外傷后腦的病理生理學(xué)改變 是促發(fā)因素 如傷后出現(xiàn)DIC（全身性凝血功能障 礙）； 手術(shù)減壓腦實(shí)質(zhì)內(nèi)壓力降低； 靜脈壓升高； 低血壓低血氧癥致腦缺血； 損傷區(qū)釋放酸性副產(chǎn)物使血管軟化， 擴(kuò)張壞死，血管破裂所致。 （三）顱內(nèi)壓動(dòng)力學(xué)的改變 外傷性遲發(fā)性硬膜外血腫（DEDH） 傷后未及時(shí)出現(xiàn)血腫的原因： 主要與腦水腫、高顱壓及原有的顱內(nèi) 壓發(fā)揮填塞效應(yīng)有關(guān)。當(dāng)血腫清除后即 失去堵塞效應(yīng)，或手術(shù)操作中骨與骨之 間、骨與硬

4、膜之間再移位。導(dǎo)致遲發(fā)性 硬膜外血腫。 （四）醫(yī)源性的誘發(fā)因素 過(guò)度換氣； 早期大劑量脫水劑的使用； 低血容量性休克、低血壓； 嚴(yán)重的腦脊漏或腦室外引流，使顱內(nèi) 壓降低； 外科減壓術(shù)中手術(shù)操作使骨折再移位 導(dǎo)致DEDH。 （1）腦內(nèi)血腫多見(jiàn)減速性損傷，硬 膜外血腫多見(jiàn)于加速性沖擊傷所致。 （2）腦內(nèi)血腫常發(fā)生在中老人，硬 膜外血腫年輕人多見(jiàn)。 （3）發(fā)生于傷后3h7d內(nèi)，以4872 小時(shí)多見(jiàn)（占67%93%），硬膜外血 腫在減壓術(shù)后24h為發(fā)病高峰。 （4）腦內(nèi)血腫易產(chǎn)生原有腦挫裂傷 部位，清除血腫的對(duì)側(cè)。硬膜外血腫 易發(fā)生在額顳，顳及顳頂部占85.4%， 多見(jiàn)于原發(fā)傷著力點(diǎn)或?qū)_部位的骨 折

5、部位。頂枕部，小腦少見(jiàn)。 （5）傷后或術(shù)后病程中有缺O(jiān)2，失 血性休克低血壓，消化道出血致低血 壓。 （6）常見(jiàn)于嚴(yán)重腦脊液漏或腦室外 引流，過(guò)度換氣或強(qiáng)力脫水的病例。 （7）遲發(fā)性腦內(nèi)血腫發(fā)現(xiàn)不及時(shí)死 亡率高達(dá)2555%。 外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫確診主要是 靠頭顱CT復(fù)查： （1）顱腦損傷，有腦挫裂傷、有骨 折者建議傷后24h、48h、72h應(yīng)行頭 部CT動(dòng)態(tài)檢查列為常規(guī)檢查。 （2）有條件單位對(duì)有腦損傷無(wú)血腫的傷 者進(jìn)行ICP監(jiān)測(cè)，目前將ICP標(biāo)準(zhǔn)： 正常（5.3pa）。 ICP進(jìn)行性升高時(shí)，排除呼吸道梗阻、 躁動(dòng)、體位不當(dāng)?shù)纫蛩?，不?yīng)單純認(rèn)為是 腦水腫，應(yīng)想到顱內(nèi)遲發(fā)性血腫，及時(shí)復(fù) 查頭部

6、CT。 （3）顱腦外傷患者有以下情況之一 應(yīng)及時(shí)進(jìn)行CT掃描，及時(shí)手術(shù)探查： 傷后35天內(nèi)或術(shù)后有進(jìn)行性意識(shí) 障礙，出現(xiàn)新的局限性神經(jīng)定位體征 和局限性癲癇者。 顱內(nèi)血腫成功清除后，或去骨瓣 減 壓后，骨窗壓力仍然很高，臨床癥 狀無(wú)改善或改善后又惡化者。 顱腦多發(fā)復(fù)合傷，有內(nèi)出血、低血壓、 曾輸大量血及液體，血壓穩(wěn)定后意識(shí)未見(jiàn) 明顯好轉(zhuǎn)者。 傷后經(jīng)積極有效治療，病情無(wú)改變或 進(jìn)一步惡化，特別有過(guò)度換氣，腦脊液漏 或腦室外引流，強(qiáng)力脫水者。 有顱骨骨折的病人，首次CT檢 查未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病變，但病情無(wú)改善者。 CT平掃發(fā)現(xiàn)中線移位，腦室移 位難以用腦水腫解釋者，應(yīng)進(jìn)行CT增 強(qiáng)掃描，防止遺漏等密度血

7、腫。 發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，根據(jù)： 臨床表現(xiàn)， C T所見(jiàn)， I C P監(jiān)測(cè)， 綜合分析，決定立即手術(shù)或非手術(shù) 觀察治療。 （1）手術(shù)治療）手術(shù)治療 指征： 臨床癥狀：意識(shí)障礙GCS12分，有神經(jīng)定 位體征，出現(xiàn)局灶性癲癇者。 顱內(nèi)壓增高ICP2.7kpa CT顯示幕上血腫量30ml，幕下10ml，中 線結(jié)構(gòu)移位10mm 手術(shù)方法： 一般采用單純血腫清除術(shù)。如術(shù)前有腦 疝，血腫清除后，腦腫脹明顯，需行硬膜 減張縫合，去骨瓣減壓術(shù)。 （2）非手術(shù)治療：）非手術(shù)治療： 傷者臨床癥狀無(wú)明顯意識(shí)障礙GCS12 分，無(wú)明顯神經(jīng)定位體征。 ICP2.7kpa； CT顯示血腫量：幕上20ml，幕下10ml，

8、中線移位10mm， 在嚴(yán)密觀察下，定期復(fù)查CT下采用非手術(shù) 治療。 一旦病情惡化，血腫擴(kuò)大，應(yīng)及時(shí)開(kāi)顱清 除血腫。 外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫病死率，病 殘率較高，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告不一： 早期硬膜外血腫，國(guó)外Miol報(bào)告 42%（10/24），Wai氏報(bào)告為20%， 國(guó)內(nèi)天津史績(jī)黎報(bào)告為13.1%。 腦內(nèi)血腫：早期為4471%。近10 年報(bào)告為2555%。以上病死率相差較 大，因?yàn)橥鈧赃t發(fā)性顱內(nèi)血腫，影 響予后的因素較多 。 （1）原發(fā)性顱腦外傷輕重程度 （2）發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫時(shí)間的早晚，手術(shù) 是否及時(shí)。 （3）遲發(fā)性血腫量的大小，顱內(nèi)壓的高 低，腦水腫輕重程度。 （4）有無(wú)腦疝。 從外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)

9、血腫病因，發(fā)病 機(jī)制分析，我們?cè)谥匦惋B腦外傷病人的 救治過(guò)程中，盡量減少，避免一些醫(yī)源 性因素： （1）在ICP不增高的情況下，顱腦外 傷患者，避免使用持續(xù)的過(guò)度換氣 （Paco225mmHg）。 （避免造成腦血流量減少，腦灌注量 下降造成腦缺血，引起遲發(fā)性血腫）。 （2）首次CT僅發(fā)現(xiàn)顱骨骨折或少量 硬膜外血腫，或少量蛛網(wǎng)膜下腔出血 （SAH），輕度腦挫傷，無(wú)明顯腦水 腫，在傷后24小時(shí)，不用或少用甘露 醇類強(qiáng)力脫水劑。 （3）有條件單位，對(duì)重型顱腦外傷 者，早期行ICP監(jiān)測(cè)下用藥，可早期及 時(shí)發(fā)現(xiàn)遲發(fā)血腫。 （4）顱腦合并多處創(chuàng)傷，及時(shí)糾正 低血壓，防治休克。保持正常顱壓。 （5）防治嚴(yán)重

10、腦脊液漏，行腦室外 引流應(yīng)采用可控性引流裝置。 （6）在基層單位，行顱腦手術(shù)應(yīng)由 專業(yè)醫(yī)師操作。操作要求規(guī)范化，防 止減壓過(guò)急，或遠(yuǎn)處骨折移位。 總之，按顱腦外傷救 治規(guī)范化處理傷情，加強(qiáng) I C P監(jiān)測(cè)，注意病情觀察， 早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)血腫，及時(shí) 手術(shù)，可減少病死率及病 殘率。 病病 例例 性性 別別 年年 齡齡 受傷機(jī)制受傷機(jī)制 著力部位著力部位 首次首次CT 掃描所見(jiàn)掃描所見(jiàn) 病發(fā)癥病發(fā)癥 遲發(fā)遲發(fā) 血腫血腫 發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn) 時(shí)間時(shí)間 再次再次CT 掃描所見(jiàn)掃描所見(jiàn) 遲發(fā)遲發(fā) 血腫血腫 治療治療 術(shù)術(shù) 后后 1男男 37 歲歲 汽車撞傷汽車撞傷 頭額部頭額部 左額粉碎左額粉碎 性骨折性骨折 雙額硬

11、膜雙額硬膜 下血腫下血腫 （少量）（少量） 右額腦挫右額腦挫 裂傷裂傷 缺氧缺氧 低血壓低血壓 8天天 右額腦內(nèi)右額腦內(nèi) 血腫血腫 延髓出血延髓出血 手術(shù)手術(shù) 清除清除 血腫血腫 呼吸呼吸 興奮興奮 劑劑 呼吸呼吸 機(jī)輔機(jī)輔 助助 痊痊 愈愈 病病 例例 性性 別別 年年 齡齡 受傷機(jī)制受傷機(jī)制 著力部位著力部位 首次首次CT 掃描所見(jiàn)掃描所見(jiàn) 病發(fā)癥病發(fā)癥 遲發(fā)遲發(fā) 血腫血腫 發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn) 時(shí)間時(shí)間 再次再次CT 掃描所掃描所 見(jiàn)見(jiàn) 遲發(fā)遲發(fā) 血腫血腫 治療治療 術(shù)術(shù) 后后 2男男 35 歲歲 汽車撞壓汽車撞壓 傷傷 雙額頂枕雙額頂枕 撞傷撞傷 顱骨多發(fā)顱骨多發(fā) 性骨折性骨折 左額、頂左額、頂

12、硬膜外、硬膜外、 下血腫下血腫 （少量）（少量） 低血壓低血壓 低血氧低血氧 癥癥 呼吸呼吸 暫停暫停 3天天 右額顳右額顳 部巨大部巨大 硬膜外硬膜外 血腫血腫 中線結(jié)中線結(jié) 構(gòu)移位構(gòu)移位 腦室受腦室受 壓壓 手術(shù)手術(shù) 清除清除 右額右額 顳硬顳硬 膜外膜外 血腫血腫 去骨去骨 并減并減 壓壓 痊痊 愈愈 病病 例例 性性 別別 年年 齡齡 受傷機(jī)制受傷機(jī)制 著力部位著力部位 首次首次CT 掃描所見(jiàn)掃描所見(jiàn) 病發(fā)癥病發(fā)癥 遲發(fā)遲發(fā) 血腫血腫 發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn) 時(shí)間時(shí)間 再次再次CT 掃描所掃描所 見(jiàn)見(jiàn) 遲發(fā)遲發(fā) 血腫血腫 治療治療 術(shù)術(shù) 后后 3男男 15 歲歲 水泥板砸水泥板砸 傷頭頂枕傷頭頂枕

13、部部 雙額頂凹雙額頂凹 陷性骨折陷性骨折 腦實(shí)質(zhì)無(wú)腦實(shí)質(zhì)無(wú) 異常所見(jiàn)異常所見(jiàn) 中線居中中線居中 腦室無(wú)受腦室無(wú)受 壓壓 休克休克 15天天 左額葉左額葉 腦內(nèi)巨腦內(nèi)巨 大血種大血種 腦室受腦室受 壓壓 中線結(jié)中線結(jié) 構(gòu)移位構(gòu)移位 左額左額 葉腦葉腦 內(nèi)血內(nèi)血 腫清腫清 除術(shù)除術(shù) 死死 亡亡 病病 例例 性性 別別 年年 齡齡 受傷機(jī)制受傷機(jī)制 著力部位著力部位 首次首次CT 掃描所見(jiàn)掃描所見(jiàn) 病發(fā)癥病發(fā)癥 遲發(fā)遲發(fā) 血腫血腫 發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn) 時(shí)間時(shí)間 再次再次CT 掃描所見(jiàn)掃描所見(jiàn) 遲發(fā)遲發(fā) 血腫血腫 治療治療 術(shù)術(shù) 后后 4女女 36 歲歲 汽車撞傷汽車撞傷 頂枕部頂枕部 左顳枕部左顳枕部 腦內(nèi)血

14、腫腦內(nèi)血腫 腦室受壓腦室受壓 凝血機(jī)凝血機(jī) 制障礙制障礙 低血壓低血壓 12小小 時(shí)時(shí) 右額頂部右額頂部 多發(fā)性腦多發(fā)性腦 內(nèi)血腫內(nèi)血腫 腦室受壓腦室受壓 腦干結(jié)構(gòu)腦干結(jié)構(gòu) 環(huán)池不清環(huán)池不清 再次再次 血腫血腫 清除清除 術(shù)術(shù) 偏偏 癱癱 病病 例例 性性 別別 年年 齡齡 受傷機(jī)制受傷機(jī)制 著力部位著力部位 首次首次CT 掃描所見(jiàn)掃描所見(jiàn) 病發(fā)癥病發(fā)癥 遲發(fā)遲發(fā) 血腫血腫 發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn) 時(shí)間時(shí)間 再次再次CT 掃描所見(jiàn)掃描所見(jiàn) 遲發(fā)遲發(fā) 血腫血腫 治療治療 術(shù)術(shù) 后后 5女女 52 歲歲 汽車撞傷汽車撞傷 頂枕部頂枕部 左枕骨骨左枕骨骨 折折 左額枕部左額枕部 腦挫裂傷腦挫裂傷 腦干損傷腦干損傷

15、 左額顳硬左額顳硬 膜下血腫膜下血腫 消化道消化道 出血出血 7天天 左小腦血左小腦血 腫腫 腦干受壓腦干受壓 腦干損害腦干損害 后顱后顱 窩血窩血 腫清腫清 除術(shù)除術(shù) 死死 亡亡 病病 例例 性性 別別 年年 齡齡 受傷機(jī)制受傷機(jī)制 著力部位著力部位 首次首次CT 掃描所見(jiàn)掃描所見(jiàn) 病發(fā)癥病發(fā)癥 遲發(fā)遲發(fā) 血腫血腫 發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn) 時(shí)間時(shí)間 再次再次CT 掃描所見(jiàn)掃描所見(jiàn) 遲發(fā)遲發(fā) 血腫血腫 治療治療 術(shù)術(shù) 后后 6男男 30 歲歲 汽車撞傷汽車撞傷 頂枕部頂枕部 雙額顳腦雙額顳腦 挫裂傷伴挫裂傷伴 硬下血腫硬下血腫 消化道消化道 出血出血 7天天 左額極腦左額極腦 內(nèi)血腫內(nèi)血腫 左顳左顳 極血極血 腫清腫清 除術(shù)除術(shù) 痊痊 愈愈 病病 例例 性性 別別 年年 齡齡 受傷機(jī)制受傷機(jī)制 著力部位著力部位 首次首次CT 掃描所見(jiàn)掃描所見(jiàn) 病發(fā)癥病發(fā)癥 遲發(fā)遲發(fā) 血腫血腫 發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn) 時(shí)間時(shí)間 再次再次CT 掃描所見(jiàn)掃描所見(jiàn) 遲發(fā)遲發(fā) 血腫血腫 治療治療 術(shù)術(shù) 后后 7男男 44 歲歲 汽車翻車汽車翻車 撞傷額頭撞傷額頭 部部 左額顳部左額顳部 可見(jiàn)條狀可見(jiàn)條狀 低密度區(qū)低密度區(qū) 中線居中中線居中 腦室大小腦室大小 形態(tài)正常形態(tài)正常 發(fā)熱發(fā)熱 30天天 增強(qiáng)掃描增強(qiáng)掃描 ： 左額顳頂左額顳頂 枕巨大硬枕巨大硬 膜下血腫膜下血腫 左側(cè)腦室左側(cè)腦室 受壓受壓 中線結(jié)構(gòu)中線結(jié)構(gòu) 偏移偏移 手術(shù)