乳腺癌放射治療面臨的挑戰(zhàn)余子豪

1、1 乳腺癌放射治療乳腺癌放射治療 面臨的挑戰(zhàn)面臨的挑戰(zhàn) 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院 余子豪余子豪 2 l部分乳腺的短程治療部分乳腺的短程治療 3 保乳手術(shù)及全乳照射后乳腺內(nèi)復(fù)發(fā)部位保乳手術(shù)及全乳照射后乳腺內(nèi)復(fù)發(fā)部位 病例病例 數(shù)數(shù) 隨訪隨訪 (月月) 乳腺內(nèi)復(fù)發(fā)乳腺內(nèi)復(fù)發(fā) (%) 真復(fù)發(fā)真復(fù)發(fā)(%)遠(yuǎn)隔復(fù)發(fā)遠(yuǎn)隔復(fù)發(fā)(%) 未放未放 療療 全乳全乳 放療放療 未放未放 療療 全乳全乳 放療放療 未放未放 療療 全乳全乳 放療放療 Veronesi (2001) 57910920.55.417.63.72.90.7 Clark(1992) 8374325.75.522.14.53

2、.51.0 Oppsala-Orebro Breast Cancer Study Group(1990) 381335.72.24.11.61.50.5 4 IBTR克隆源性分子生物學(xué)檢測(cè)克隆源性分子生物學(xué)檢測(cè) Mc Grath SD et al. IJROBP 2007; 69(suppl):S76 CRCDP 病例數(shù)病例數(shù)34例（例（60%）23例（例（40%） 復(fù)發(fā)平均時(shí)間復(fù)發(fā)平均時(shí)間5.1年年9.3年年0.002 高分級(jí)高分級(jí)70%32%0.019 遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移12例例9例（例（75%）3例（例（25%） 復(fù)發(fā)后復(fù)發(fā)后5年年 CSS 70%86%0.15 5 部分乳腺的短程治療部分

3、乳腺的短程治療 照射范圍：照射范圍： 全乳腺全乳腺 1個(gè)象限個(gè)象限 療程：療程：6-7周周 1周左右周左右 短療程優(yōu)點(diǎn)：短療程優(yōu)點(diǎn)： 解決放化療的銜接問(wèn)題，方便病人解決放化療的銜接問(wèn)題，方便病人 減少對(duì)肺、心臟、大血管的照射劑量減少對(duì)肺、心臟、大血管的照射劑量 6 William Beaumont Hospital,2000年年 Vicini et al. 1993年年1月月 2000年年1月月 早期乳腺癌腫塊切除術(shù)后早期乳腺癌腫塊切除術(shù)后 瘤床組織間插植瘤床組織間插植174例（例（B組）組） 入組標(biāo)準(zhǔn)：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，不包括小葉癌，入組標(biāo)準(zhǔn)：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，不包括小葉癌， 3cm，切緣，切緣(-

4、), EIC(-), LN(-), 術(shù)后乳腺術(shù)后乳腺X片無(wú)殘余鈣化片無(wú)殘余鈣化 靶區(qū)：殘腔靶區(qū)：殘腔 + 12cm的邊緣的邊緣 LDR 54例例 50Gy/96小時(shí)小時(shí) HDR 120例例 32Gy/8次次/4天天 或或34Gy/10次次/5天天 7 乳腺APBI 12年結(jié)果 Antonucci JV et al. IJROBP 2007; 69(suppl):S141 12年結(jié)果年結(jié)果APBIWBRTP IBTR540.5 RNF20.50.3 DMS95900.08 FFS91870.4 CSS95930.3 5年年DFS(IBTR后后)75670.1 平均隨訪期：平均隨訪期：WBRT 1

5、3.7年，年，APBI 9.4年年 目前共識(shí)：目前共識(shí)：APBI只限于臨床研究用只限于臨床研究用 8 乳腺腫塊切除術(shù)后單獨(dú)近距離治療乳腺腫塊切除術(shù)后單獨(dú)近距離治療(TBRT) (TBRT) 和全乳腺照射和全乳腺照射(WBRT)(WBRT)的比較的比較 （Polgar C et al. 2002) 期試驗(yàn)：期試驗(yàn)： WBRT: 50Gy TBRT: 75.2Gy 或電子線或電子線 50Gy 期試驗(yàn)：期試驗(yàn)： WBRT: 50Gy TBRT: 75.2Gy 或電子線或電子線 50Gy 9 Budapest III期試驗(yàn)期試驗(yàn)4年結(jié)果年結(jié)果 復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)生存率生存率 局部局部區(qū)域區(qū)域CSS(%)DFS(

6、%) DMFS(%) 部分乳腺部分乳腺 照射照射 5%(6/126)1.1%(1/126)97.790.796.7 全乳照射全乳照射6.2%(4/129) 1.9%(3/129)98.291.597.6 P值值0.610.250.670.550.71 10 3D-CRT APBI 11 3 yr Results of RTOG-0319 Vicini et al. IJROBP 2008;72(S1):S3 2003年年8月月 2004年年4月月: 53 pts, Median Age 61 yrs 早期乳腺癌腫塊切除術(shù)后早期乳腺癌腫塊切除術(shù)后 3D-CRT APBI 入組標(biāo)準(zhǔn)：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，

7、入組標(biāo)準(zhǔn)：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌， 3cm，切緣，切緣(-), EIC(-), LN(+) 3 術(shù)后乳腺術(shù)后乳腺X片無(wú)殘余鈣化片無(wú)殘余鈣化 靶區(qū)：靶區(qū)：CTV:殘腔殘腔 + 11.5cm的邊緣的邊緣 PTV:CTV+1.0cm 3.85Gy/f 2f/day ,38.5Gy 或或34Gy/10次次/5天天 12 中位隨訪期中位隨訪期 :3.5年（年（1.6-4.2） 3-yr IBF 6% (In- field) INF2% CBF0% DF6% MFS92% DFS88% OS96% 13 勾畫(huà)瘤床的方法：勾畫(huà)瘤床的方法： n腫瘤切除術(shù)后的殘腔腫瘤切除術(shù)后的殘腔 n術(shù)中在瘤床處置放的術(shù)中在瘤床處置放的

8、Clips 1.術(shù)前、術(shù)后術(shù)前、術(shù)后CT圖象融合方法圖象融合方法 14 15 16 CT及及Clips 確定瘤床的研究確定瘤床的研究 CT瘤床標(biāo)準(zhǔn)：乳腺組織中密度增加區(qū)，由瘤床標(biāo)準(zhǔn)：乳腺組織中密度增加區(qū)，由3位放療位放療 醫(yī)師共同商定醫(yī)師共同商定 Clips :中位值中位值6個(gè)（個(gè)（4-14） 比較指標(biāo)：比較指標(biāo)： 瘤床最大深度瘤床最大深度 幾何中心距離幾何中心距離 瘤床范圍瘤床范圍 Goldberg H. et al. IJROBP 2005, 63:209 17 CTClips 瘤床最大深度瘤床最大深度無(wú)差異無(wú)差異 瘤床范圍瘤床范圍CTClips, 10.9mm2 內(nèi)界內(nèi)界中位中位7mm(

9、-6 27mm) 外界外界中位中位6mm(-10 37mm) 上界上界中位中位0mm(-15 25mm) 下界下界中位中位4mm(0 20mm) (“-”指指Clips 在在CT定的瘤床外定的瘤床外) 幾何中心：幾何中心： 橫軸橫軸 中位中位6mm(2 37mm) 長(zhǎng)軸長(zhǎng)軸 中位中位6mm(1.5 25mm) 18 l根據(jù)根據(jù)CT密度改變確定瘤床有很大的可變性（有的有明顯密度改變確定瘤床有很大的可變性（有的有明顯 異常，有的則無(wú)）異常，有的則無(wú)） lCT和和Clips確定的瘤床往往不一致確定的瘤床往往不一致 lCT和和Clips定出的幾何中心可有明顯差異定出的幾何中心可有明顯差異 lCT和和C

10、lips定出的瘤床范圍也不一致，定出的瘤床范圍也不一致，Clips的要小于的要小于CT l單用單用Clips 來(lái)確定來(lái)確定Boot照射野可能不夠準(zhǔn)確照射野可能不夠準(zhǔn)確 l瘤床區(qū)域隨著時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)收縮，究竟是任何時(shí)候都能用瘤床區(qū)域隨著時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)收縮，究竟是任何時(shí)候都能用 此作加量計(jì)劃還是在術(shù)后立即作計(jì)劃尚無(wú)定論此作加量計(jì)劃還是在術(shù)后立即作計(jì)劃尚無(wú)定論 19 HOW TO BOOST THE BREAST TUMOR BED? Youlia M. et al. Institute Curie, Paris, France. IJROBP 2008 20 21 22 23 24 25 T1-2 N+1

11、-3T1-2 N+1-3乳癌改良根治術(shù)及 化療后是否還需作PMRT 26 乳腺癌改良根治術(shù)及輔助化療后乳腺癌改良根治術(shù)及輔助化療后 10年局部年局部區(qū)域復(fù)發(fā)率區(qū)域復(fù)發(fā)率 病例數(shù)病例數(shù)化療方案化療方案 局部局部區(qū)域復(fù)發(fā)率區(qū)域復(fù)發(fā)率 LN+1-3LN+3 Recht, et al. 2016CMF13%29% Katz, et al.1031阿霉素方案阿霉素方案10%21% Wallgren, et al. 5352不同方案不同方案14%24% Taghian, et al. 5758不同方案不同方案 19-27%* 13%* 24-34%* 24-32%* *：高分級(jí)及：高分級(jí)及LVSI 27

12、l Guideline or Consensus nConsensus Statement on postmastectomy radiation therapy. IJROBP 1999; 44: 989. nPostmastectomy radiotherapy: clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology. JCO 2001; 19: 1539. nNational Institutes of Health Consensus Development Conference Statem

13、ent: adjuvant therapy for breast cancer. JNCI 2001; 93: 979. nEUSOMA Working Party. The curative role of radiotherapy in the treatment of operable breast cancer. Eur J Cancer 2002; 38: 1961-74. nMeeting highlights: updated international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer.

14、 JCO 2003; 21: 3357-65. nClinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer: 16,Locoregional postmastectomy radiotherapy. CMAT 2004; 170: 1263-73. nMeeting highlights: international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer 2005. Ann Oncol 2005; 16: 1569-83

15、. n n 上述文件均不推薦對(duì)上述文件均不推薦對(duì)LN+1-3患者作患者作PMRT 28 DBCG82 b82:247 lDBCG82 b 50(2): 397 全組全組(N=913) NR20% LRR 10.4%(55/528) NR20% LRR 25.2%(97/385) 3.5cm LRR 17.5%(40/228) 3.5 LRR 36.3%(57/157) 5.0cm LRR 9.5% (45/472) 5.0 LRR 17.8%(10/56) 40 8年年LRR l低危組：低危組： NR20%, T5cm 10% l中危組：中危組： NR20%, T 5cm 18% NR20%,

16、 T 25%P 10年年LRR13.9%36.7%0.0001 DR30.3%53.0%0.0001 OS62.6%43.4%0.25, 0.75 0.75 43 乳癌改良根治術(shù)后局部乳癌改良根治術(shù)后局部區(qū)域復(fù)發(fā)預(yù)后指數(shù)區(qū)域復(fù)發(fā)預(yù)后指數(shù) l1999.4 2001.12：1010例，中位隨訪期例，中位隨訪期48月，月，5年局部年局部區(qū)區(qū) 域復(fù)發(fā)率域復(fù)發(fā)率7.2% l多因素回歸分析：多因素回歸分析：ER, LVI，年齡和腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，年齡和腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為為4個(gè)影響個(gè)影響 LRR的主要因素的主要因素 l計(jì)分：計(jì)分：LN+1-3計(jì)計(jì)1分；分； LN+4-9計(jì)計(jì)2分；分；LN+9計(jì)計(jì)3分分; 其它指標(biāo)各

17、計(jì)其它指標(biāo)各計(jì)1分。分。 CHEN G SH, et al. IJROBP 2006; 64(5): 1401-09 44 結(jié)結(jié) 論論 l絕大多數(shù)絕大多數(shù)LN+4者為高危組者為高危組 lLN+1-3者，如無(wú)其它預(yù)后不良因素者，可不做者，如無(wú)其它預(yù)后不良因素者，可不做PMRT lLN+1-3者如年輕，者如年輕，ER-，LVI+時(shí)也屬高危病人需作時(shí)也屬高危病人需作PMRT 45 l三三 分子生物學(xué)檢測(cè)判定分子生物學(xué)檢測(cè)判定LRR 46 腋窩引流液分子生物學(xué)檢測(cè)預(yù)測(cè)腋窩引流液分子生物學(xué)檢測(cè)預(yù)測(cè)LN(+) 1-3患者局部患者局部 區(qū)域復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性區(qū)域復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性 改良根治術(shù)后第二天，腋窩引流液檢測(cè)改良根治術(shù)后第二天，腋窩引流液檢測(cè) CEA mRNA和和CK-19 mRNA （ RT-PCR） 19