急性腎小球腎炎講課

1、suffered from tonsillitis after 10 days an eight-year-old boy case hematuria edema Childsmothers ? 張建江張建江 博士博士 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒內(nèi)科鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒內(nèi)科 急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎 Acute glomerulonephritis,AGNAcute glomerulonephritis,AGN To be familiar with the etiology of AGN To be familiar with the pathogenesis of AGN To mas

2、ter the clinical manifestation of AGN To master the diagnosis and treatment of AGN To be familiar with the course and prognosis of AGN purpose and requirement 急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎 指一組病因不一,臨床表現(xiàn)為急性起病,多有前期感染,以 血尿為主,伴不同程度的蛋白尿,可有水腫.高血壓或腎功能不 全等特點的腎小球疾病。 introductio n 急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎 水腫 edema 少尿 oliguria 血尿 hemat

3、uria 高血壓 hypertension introductio n 急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎 絕大多數(shù)為A組溶血性鏈球菌感染后所致,稱之為acute poststreptococcal glomerulonephritis（APSGN）。 514 歲兒童好發(fā)。 etiology急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎 其他如葡萄球菌、肺炎球菌、麻疹病毒、流感病毒及 腮腺炎病毒也可引起急性腎炎,但較少見。 絕大多數(shù)為A組溶血性鏈球菌的某些致腎炎菌株 （nephritogenic streptococci ）感染后所致。 M蛋白 腎炎菌株協(xié)同蛋白 內(nèi)鏈球菌素 致腎炎菌株的抗原成分 pathogene

4、sis 急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎 循環(huán)免疫復(fù)合物 circulating immune complexes 原位免疫復(fù)合物 insitu immune complexes 自身免疫 autoimmunization 鏈球菌神經(jīng)氨酸酶（neuraminidase,NM） 細(xì)胞免疫 cellular immunity 非免疫因素（如激肽釋放酶和前列腺素 ） Y Y Y Y Y Y + 自身抗原 pathogene sis 急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎 Inflammation infection 急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎pathology AGN病理模式圖 proliferation of

5、 both endothelial and mesangial cell Infiltration of leukocytes antigen antibody complex deposits (humps) in the subepithelial space Characteristic of pathology 急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎pathology pathology急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎 pathology急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎 急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎 pathogene sis antigen antibody complex Immunologic i

6、njury 血漿及紅、白細(xì) 胞滲入腎小球囊 腎小球濾 過率下降 水鈉潴留 血容量 全身毛細(xì)血 管通透性 hypertension 高血壓 hematuria（血尿） proteinuria（蛋白尿） cylindruria（管型尿） edema 水腫 oliguria 少尿 clinical manifestation 急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎 前驅(qū)感染（前驅(qū)感染（prodrome）- - 呼吸道感染和皮膚感染呼吸道感染和皮膚感染 tonsillitis/cutaneous infection * 不同感染所致APSGN的差異 always 3 weeks about 10 days,la

7、tent period Summer,autumnWinter,springseason 49,55,5712,1,4 serotype of streptococci respiratory tract infection cutaneous infection 急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎 typical manifestation - - edema clinical manifestation Edema is the most frequent and sometimes the only clinical finding. It may be either local or gen

8、eralized. 急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎 typical manifestation - - 尿量減少尿量減少oliguria or anuria clinical manifestation age normal urine volume oliguriaanuria school age800-1400400 30-50 preschool age600-800300 toddler500-600 200 infant400-500 * 各年齡期正常尿量及少尿/無尿的標(biāo)準(zhǔn)(單位:ml/d) microscopic hematuria 急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎 typical m

9、anifestation - - 血尿血尿 hematuria clinical manifestation gross hematuria typical manifestation - - 高血壓高血壓 hypertension 急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎clinical manifestation Hypertension is the third cardinal feature of APSGN and is reported in 50-90% of children who are hospitalized with AGN 高血壓腦病高血壓腦病 hypertensive en

10、cephalopathy 急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎severe manifestation BP 腦血管痙攣 headache 頭痛頭痛 cereral edema 腦水腫腦水腫 腦血管充血 vomiting 嘔吐嘔吐 visual disturbance 視力障礙視力障礙 convulsion 驚厥驚厥 coma 昏迷昏迷 140/90mmHg140/90mmHg 急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎 severe manifestation 嚴(yán)重循環(huán)充血嚴(yán)重循環(huán)充血 severe circulatory congestion 呼吸困難呼吸困難 頸靜脈怒張頸靜脈怒張 雙肺濕羅音雙肺濕羅音 奔馬律

11、奔馬律 腎小球濾過率 血容量 心臟負(fù)荷 呼吸心率加快呼吸心率加快 肝臟增大肝臟增大 水鈉潴留 輕輕 癥癥加加 重重 * 腎小球腎炎時循環(huán)充血與心肌泵衰竭的區(qū)別腎小球腎炎時循環(huán)充血與心肌泵衰竭的區(qū)別 急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎 severe manifestation 急性腎功能不全急性腎功能不全 acute renal failure 急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎severe manifestation GFR anuria oliguria 少尿或無尿少尿或無尿 ARF azotemia 氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 metabolic acidosis 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 electrolyt

12、e disturbance 電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂 BUN BUN Cr Cr 低鈉、低鈣、低氯 高鉀、高鎂、高磷 Fortunately, anuria or severe and persistent oliguria is usually transient 急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎clinical manifestation 非典型表現(xiàn)非典型表現(xiàn) atypical manifestation 急性腎炎非典型表現(xiàn) 腎內(nèi)癥狀腎外癥狀實驗室檢查 血尿少尿蛋白尿水腫高血壓C3ASO 無癥狀性無癥狀性AGN 腎外癥狀性腎外癥狀性AGN 腎病綜合癥表現(xiàn)的腎病綜合癥表現(xiàn)的AGN 急性腎小球腎炎急性

13、腎小球腎炎clinical manifestation 嚴(yán)重循環(huán)充血嚴(yán)重循環(huán)充血 高血壓腦病高血壓腦病 急性腎功能不全急性腎功能不全 水腫水腫 高血壓高血壓 少尿或無尿少尿或無尿 血尿血尿 前 驅(qū) 期 癥 狀 加 重 非典型表現(xiàn) 前 驅(qū) 感 染 無癥狀性無癥狀性AGN 腎外癥狀性腎外癥狀性AGN 腎病綜合癥表現(xiàn)的腎病綜合癥表現(xiàn)的AGN 呼吸道感染呼吸道感染 皮膚感染皮膚感染 典 型 表 現(xiàn) 嚴(yán) 重 表 現(xiàn) 出現(xiàn)在疾病早 期（2周之內(nèi)） laboratory examination Urinalysis 尿常規(guī)尿常規(guī): RBC + + WBC + + 尿蛋白尿蛋白 + + 尿沉渣尿沉渣: 透明、

14、顆粒和細(xì)胞管型透明、顆粒和細(xì)胞管型; 2/3病例病例 RBC管型管型 急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎 laboratory examination Hemogram Anemia WBC增高或正常增高或正常 ESR（代表疾病活動（代表疾病活動,23m恢復(fù)恢復(fù),增高程度增高程度 與疾病嚴(yán)重度無關(guān)）與疾病嚴(yán)重度無關(guān)） Renal function BUN 、Scr 急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎 laboratory examination 抗鏈球菌抗體抗鏈球菌抗體 ASO（70% ） 1014d開始開始, 35w達(dá)高峰達(dá)高峰,36m恢復(fù)恢復(fù) 抗雙磷酸吡啶核苷酸酶（抗雙磷酸吡啶核苷酸酶（ADPNase

15、） 抗透明質(zhì)酸酶（抗透明質(zhì)酸酶（ASH） 抗鏈球菌抗鏈球菌DNA酶酶B(ADNaseB) （90%） 急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎 laboratory examination Serum complement C3在在2周內(nèi)周內(nèi),6 - 8周內(nèi)恢復(fù)周內(nèi)恢復(fù) Renal biopsy 病理病理:毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎 急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎 diagnosis 典型表現(xiàn)診斷典型表現(xiàn)診斷: 起病前起病前1-3周有鏈球菌前驅(qū)感染周有鏈球菌前驅(qū)感染 少尿、水腫、血尿、高血壓少尿、水腫、血尿、高血壓 尿檢查有蛋白、尿檢查有蛋白、 RBC和管型和管型 血血C3 ,伴或

16、不伴伴或不伴ASO升高升高 非典型表現(xiàn)診斷非典型表現(xiàn)診斷: 起病前起病前1-3周有鏈球菌前驅(qū)感染周有鏈球菌前驅(qū)感染 ASO 血血C3在在2周內(nèi)周內(nèi),8周內(nèi)恢復(fù)周內(nèi)恢復(fù) 急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎 病毒性腎炎病毒性腎炎 IgA腎病腎病 慢性腎炎急性發(fā)作慢性腎炎急性發(fā)作 急進(jìn)性腎炎急進(jìn)性腎炎 特發(fā)性腎病綜合征特發(fā)性腎病綜合征 diagnosis 急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎 diagnosis A AG GN NC CG GN N 急急 性性 發(fā)發(fā) 作作 R RP PG GN NV VG GN N 病病 機機免 疫 反 應(yīng) 性 疾 病 同 AGN同 AGN同 AGN 病病 理理ECPGNMPGN

17、CrGNMCD or MsPGN 臨臨 床床前 驅(qū) 感 染 非 凹 陷 水 腫 血 尿 、 少 尿 高 血 壓 前 驅(qū) 感 染 不 典 型 凹 陷 水 腫 明 顯 貧 血 持 續(xù) 性 高 血 壓 持 續(xù) 性 腎 功 能 不 全 同 AGN 但 癥 狀 較 重 呈 進(jìn) 行 性 ARF 較 AGN 輕 以 血 尿 為 主 尿尿 分分 析析血 尿 為 主尿 蛋 白 為 主 固 定 低 比 重 尿 血 尿 為 主血 尿 為 主 持 續(xù) 性 鏡 下 血 尿 血血 生生 化化ASO ESR C3 BUN 持 續(xù) 性 C3 持 續(xù) 性 BUN 同 AGN 進(jìn) 行 性 BUN ASO 正 常 C3 正 常 急

18、性腎小球腎炎急性腎小球腎炎 treatment急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎 treatment 起病起病2周內(nèi)周內(nèi)臥床休息臥床休息 水腫消退、血壓正常、血尿消失后可水腫消退、血壓正常、血尿消失后可下床活動下床活動 ESR正常后（正常后（2 - 3月月）可）可上學(xué)上學(xué),避免劇烈活動避免劇烈活動 Addis計數(shù)正常后（計數(shù)正常后（4 - 8月月）可）可正?；顒诱；顒?急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎 treatment 尿少、水腫期尿少、水腫期 限鹽限鹽 (60m g /kg.d) 氮質(zhì)血癥期氮質(zhì)血癥期 限蛋白限蛋白( 0.5g/ kg.d) 抗感染抗感染 青霉素青霉素 5萬萬u/ kg.d im

19、Bid,連用連用10-14天天 紅霉素紅霉素 急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎 treatment 對癥處理對癥處理 1、水腫、水腫 尿少、水腫顯著可口服雙氫克尿噻尿少、水腫顯著可口服雙氫克尿噻 尿少顯著伴尿少顯著伴BUN可應(yīng)用速尿可應(yīng)用速尿 2、高血壓、高血壓 首選硝苯地平首選硝苯地平,0.2-0.3mg/Kg.次次,口服或口服或 舌下含化舌下含化,3次次/日日 卡托普利卡托普利,初始初始0.3-0.5mg/Kg.d,最大劑量最大劑量 5-6mg/Kg.d,分分3次次 急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎 treatment 四、嚴(yán)重病例的治療四、嚴(yán)重病例的治療 1、 hypertensive encephalopathy 降壓、止驚、脫水降壓、止驚、脫水 降壓用硝普