醫(yī)學(xué)交流課件：AVM術(shù)后顱內(nèi)感染----病例分享

1、AVM術(shù)后顱內(nèi)感染-病例分享 患者，男性，32歲，2014年5月10日突發(fā)頭痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院是 左小腦出血伴SAH。 患者否認(rèn)高血壓病史 PE：GCS14分，四肢肌力V，病理征，患者3小時(shí)后出現(xiàn)意 識(shí)評(píng)分下降，復(fù)查提示腦積水急診行DSA后開顱行左小腦 AVM切除術(shù)+腦室外引流術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后患者神志清醒。 患者術(shù)后9天出現(xiàn)高熱，T 39，頸項(xiàng)強(qiáng)直，行腰穿：WBC 400 ，多核 81%，Glu 1.0 mmol/l（患者一直在NICU治療） 行腰穿持續(xù)引流 抗生素方案：美羅培南 2.0 q8h， 萬(wàn)古霉素 1.0 q8h 術(shù)后第21天出現(xiàn)后枕部傷口開裂，外院簡(jiǎn)單換藥，術(shù)后25天 第25天轉(zhuǎn)來(lái)我院

2、。 入院體溫：38.7 細(xì)菌性腦膜炎 術(shù)后腦膜炎大都為無(wú)菌性（化學(xué)性），60-75% 發(fā)病占開顱手術(shù)1%，延遲治療的死亡率達(dá)20% 頭痛、發(fā)熱、頸項(xiàng)強(qiáng)直、非特異癥狀 有時(shí)難以與化學(xué)性腦膜炎區(qū)分： -CSF細(xì)胞增多、中性為主：均可出現(xiàn)（7500/L） -CSF糖降低：均可出現(xiàn)（4mmol/L -CSF IL-1：90ng/L 治療：萬(wàn)古霉素+三代頭孢 經(jīng)驗(yàn)治療細(xì)菌性腦膜炎 鞘內(nèi)注射 1.全身用藥效果不佳的 腦膜炎 2.腦室炎 3.植入物相關(guān)感染 4.耐藥菌院內(nèi)感染 CSF監(jiān)測(cè) CNS毒性 急診行傷口清創(chuàng)術(shù)+Ommaya外引流開放 CSF送培養(yǎng)：肺炎克雷伯桿菌，泛耐藥肺炎克雷伯桿菌，泛耐藥 抗生素

3、方案：靜脈：美羅培南抗生素方案：靜脈：美羅培南 2.0 q8h 阿米卡星阿米卡星 0.8 qd 磷霉素磷霉素 8.0 q8h 鞘內(nèi)：鞘內(nèi)： 多粘菌素多粘菌素 5萬(wàn)萬(wàn) u 生理鹽水稀釋成生理鹽水稀釋成6ml鞘注，鞘注， 夾管夾管2h，連，連4天給藥，之后隔天給藥，持續(xù)天給藥，之后隔天給藥，持續(xù)2周。周。 連續(xù)鞘注后連續(xù)鞘注后1周患者體溫轉(zhuǎn)平，周患者體溫轉(zhuǎn)平，37 多粘菌素多粘菌素B 8 多粘菌素B 50萬(wàn)U/瓶=50mg/瓶 多粘菌素E甲磺酸鈉(CMS) 100萬(wàn)IU CMS/瓶 =80mg CMS/瓶 =30mg CBA/瓶 多粘菌素E甲磺酸鈉(CMS) =150mg CBA/瓶 1 萬(wàn)U=1

4、mg 100萬(wàn)IU CMS =80mg CMS =30mg CBA 8.5 分類分類易進(jìn)入血腦屏障易進(jìn)入血腦屏障 腦膜炎時(shí)能進(jìn)入血腦腦膜炎時(shí)能進(jìn)入血腦 屏障屏障 不易進(jìn)入血腦屏障不易進(jìn)入血腦屏障未提及或未知未提及或未知 青霉素類青霉素類 阿洛西林阿洛西林 替卡西林替卡西林 阿帕西林阿帕西林 鈉（含量極低）鈉（含量極低） 青霉素青霉素G G 阿莫西林阿莫西林 氨芐西林氨芐西林 氨芐西林鈉氯唑西林鈉氨芐西林鈉氯唑西林鈉 巴氨西巴氨西 林林 美洛西林美洛西林 羧芐西林鈉羧芐西林鈉 青霉素青霉素V V鉀鉀 苯唑西林苯唑西林 氯唑西氯唑西 林林 美西林美西林 普魯卡因青霉素普魯卡因青霉素 芐星青霉素芐星

5、青霉素 氟氯西氟氯西 林林 侖氨西林侖氨西林 哌拉西林哌拉西林 呋布西林鈉呋布西林鈉 磺芐西林鈉磺芐西林鈉 頭孢類頭孢類 頭孢地嗪頭孢地嗪 頭孢唑南鈉頭孢唑南鈉 頭孢曲頭孢曲 松鈉松鈉 硫酸頭孢匹羅硫酸頭孢匹羅 拉氧頭孢拉氧頭孢 頭孢美唑頭孢美唑 頭孢呋辛頭孢呋辛 頭孢孟多頭孢孟多 頭孢他啶頭孢他啶 頭孢唑肟頭孢唑肟 頭孢哌酮頭孢哌酮 鈉鈉 頭孢噻肟鈉頭孢噻肟鈉 鹽酸頭孢比肟鹽酸頭孢比肟 頭孢氨芐頭孢氨芐 頭孢拉定頭孢拉定 頭孢硫脒頭孢硫脒 頭孢噻吩鈉頭孢噻吩鈉 頭孢唑啉鈉頭孢唑啉鈉 頭孢頭孢 替唑鈉替唑鈉 頭孢克洛頭孢克洛 頭孢替安頭孢替安 頭孢西丁頭孢西丁 頭孢沙定頭孢沙定 頭孢羥氨芐頭孢

6、羥氨芐 頭孢乙腈鈉頭孢乙腈鈉 頭孢尼西頭孢尼西 頭孢丙烯頭孢丙烯 頭孢地尼頭孢地尼 頭孢頭孢 克肟克肟 頭孢布稀頭孢布稀 頭孢他美酯頭孢他美酯 頭孢特頭孢特 倫匹酯倫匹酯 頭孢泊肟匹酯頭孢泊肟匹酯 頭孢托侖匹酯頭孢托侖匹酯 頭孢克定頭孢克定 頭孢替坦頭孢替坦 氯碳頭孢氯碳頭孢 頭孢頭孢 拉宗鈉拉宗鈉 頭孢米諾鈉頭孢米諾鈉 氟氧頭孢鈉氟氧頭孢鈉 其他其他 美羅培南美羅培南 哌拉西林鈉舒巴坦鈉哌拉西林鈉舒巴坦鈉 阿莫西林舒巴坦阿莫西林舒巴坦 磷霉素磷霉素 利奈利奈 唑胺唑胺 氨曲南氨曲南亞胺培南西司他丁鈉亞胺培南西司他丁鈉 帕尼培南帕尼培南- -倍他米隆倍他米隆 哌拉西林鈉他唑哌拉西林鈉他唑 巴坦

7、鈉巴坦鈉 新生霉素新生霉素 夫西地酸夫西地酸 利福昔利福昔 明明 達(dá)托霉素達(dá)托霉素 四環(huán)素類四環(huán)素類 四環(huán)素類抗生素四環(huán)素類抗生素 氨基糖苷類氨基糖苷類 硫酸阿米卡星硫酸阿米卡星 新霉新霉 素素 其他氨基糖苷類其他氨基糖苷類 大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類 乙酰螺旋霉素乙酰螺旋霉素其他大環(huán)內(nèi)酯類其他大環(huán)內(nèi)酯類 氯霉素類氯霉素類 氯霉素氯霉素甲砜霉素甲砜霉素 萬(wàn)古霉素類萬(wàn)古霉素類 鹽酸萬(wàn)古霉素鹽酸萬(wàn)古霉素 鹽酸鹽酸 去甲萬(wàn)古霉素去甲萬(wàn)古霉素 替考拉寧替考拉寧 林可霉素類林可霉素類 克林霉素克林霉素林可霉素林可霉素 多粘菌素類多粘菌素類 粘菌素粘菌素 多粘菌多粘菌 素素B B 分類易進(jìn)入血腦屏障 腦膜炎時(shí)能

8、進(jìn)入血 腦屏障 不易進(jìn)入血腦屏障未提及或未知 磺胺類 磺胺嘧啶 磺胺異噁唑 磺 胺甲噁唑 復(fù)方磺胺甲噁 唑 磺胺嘧啶銀 磺胺嘧啶鋅 磺胺 多辛 喹諾酮類 環(huán)丙沙星 氧氟沙星 帕珠 沙星 培氧沙星 吡哌酸 諾氟沙星 蘆氧沙 星 巴洛沙星 左氧氟沙星 依諾沙星 洛美沙 星 氟羅沙星 莫西沙星 加替沙 星 那氟沙星 普盧利沙星 吉米 沙星 硝基咪唑類甲硝唑 替硝唑奧硝唑 硝基呋喃類呋喃妥因硝基唑酮 抗結(jié)核藥 異煙肼 丙硫異煙肼 帕司 煙肼 吡嗪酰胺 環(huán)絲氨酸 利福平 利福噴汀 乙胺丁醇 對(duì)氨 基水楊酸鈉 利福布汀 抗麻風(fēng)病藥氯法齊明沙利度胺 氨苯砜 抗真菌藥氟康唑 克霉唑 硝酸咪康唑 酮康 唑 伊曲

9、康唑 噻康唑 益康唑 伏立康唑 泊立 康唑 抗生素抗真菌藥兩性霉素B 制霉菌素 其他抗真菌藥氟胞嘧啶特比萘酚 卡泊芬凈 抗病毒藥 阿昔洛韋 更昔洛韋 拉米 夫定 齊多夫定 奈韋拉平 阿巴卡韋 奈菲那韋 地拉韋啶 伐昔洛韋 噴昔洛韋 泛昔洛韋 阿糖腺苷 司坦夫定 艾法韋侖 恩夫韋地 患者病程中腦室擴(kuò)大，腦積水形成 行腰穿發(fā)現(xiàn)WBC 腰大池重新開放引流，阿米卡星鞘注，0.1 qd X 5d，中間停 2天 靜脈抗生素方案：美羅培南靜脈抗生素方案：美羅培南 2.0 q8h 阿米卡星阿米卡星 0.8 qd 其他：胸腺肽加強(qiáng)免疫其他：胸腺肽加強(qiáng)免疫 9.4 側(cè)腦室、三腦室、四腦室擴(kuò)大，梗阻性腦積水，MRI

10、增強(qiáng)見 腦室壁大量粘連 腦室周圍滲出明顯 患者癥狀體征：聲嘶、吞咽困難、嗆咳、頭疼等癥狀 腰穿 日期日期潘氏試驗(yàn)潘氏試驗(yàn) 紅細(xì)胞紅細(xì)胞白細(xì)胞白細(xì)胞總蛋白總蛋白葡萄糖葡萄糖氯化物氯化物單核單核多核多核 106/L106/Lmg/Lmmol/Lmmol/L細(xì)胞細(xì)胞細(xì)胞細(xì)胞 正常值陰性0 0-8 150-4502.5-4.5120-132 07.02（腰穿）+-3 124 2323.1107 07.04（腰穿）2+3 128 37292109 07.09（腰穿）+-6 102 5242.2105 07.10（腰穿）3+1620 153 46992.1105 07.18（腰穿）3+3 124 4593

11、2.110660%40% 07.20（腰穿）3+8 72 29241.910650/7222/72 07.22（腰穿）3+2 23 27111.711019/23/4/23 07.23（腰穿）2+80 6 5962.1110 07.27（腰穿）2+10 34 20252.111220/3414/34 07.28（腰穿）2+2 40 18551.911132/408/40 07.31（腰穿）2+5 8 20151.9111 08.04（腰穿）1+9 33 11682.211112/3321/33 08.07（腰穿）3+2766 217 47801.110510%90% 08.09（腰穿）2+80

12、 150 21871.711119%81% 08.11（腰穿）2+9 271 24391.811159%41% 08.16（腰穿）2+14940 680 76121.110715%85% 08.17（腰穿）1+7 107 6802.410485%15% 08.18（腰穿）3+14 325 28671.110632%68% 08.19（腦室）+-1 9 5002.5111 08.22（腰穿）2+5 164 21831.511042%58% 08.23（腰穿）2+3 76 2110210733/7643/76 08.25（腰穿）+-1 78 1802.411453/7825/78 08.26（腰穿

13、）3+770 78 43431.810838/7840/78 08.29（腦室）+-1 6 4452.6112 08.30（腰穿）2+1860 127 20821.611175%25% 09.01（腰穿）1+6 102 12061.610963%37% 09.02（腰穿）2+4 89 27981.510649/8940/89 09.02（腦室）+-1 12 3092.3111/9/12/3/12 09.05（腰穿）+-1 1 11081.9111 09.06（腰穿）+-6 19 8441.8108/9/19/10/19 09.07（腰穿）2+5 6 15472.6112 9.09（腰穿）-17

14、 6 10303113 9.11（腰穿）3+26 3 22723.6110 9.12（腰穿）3+2 1 14153.1108 腦室 日期日期潘氏試驗(yàn)潘氏試驗(yàn) 紅細(xì)胞紅細(xì)胞白細(xì)胞白細(xì)胞總蛋白總蛋白葡萄糖葡萄糖氯化物氯化物單核單核多核多核 106/L106/Lmg/Lmmol/Lmmol/L細(xì)胞細(xì)胞細(xì)胞細(xì)胞 正常值正常值陰性陰性00-8150-450 2.5-4.5 120-132 06.15（腦室）1+4246905 1.8 99 06.16（腦室）+-02283 1.9 102 06.17（腦室）+-17653 2.1 105 06.18（腦室）1+115831 2 100 06.20（腦室）

15、+-03634 2.8 105 06.22（腦室）1+1121079 2.5 103 06.23（腦室）1+443791 1.8 99 06.24（腦室）+-242600 1.9 101 06.25（腦室）2+22899 1.9 100 06.26（腦室）1+3351254 2 103 06.28（腦室）+-38705 2.3 104 06.30（腦室）1+59549 2.9 109 08.16（腦室）2+9177923 2.3 11035%65% 08.23（腦室）1+129591 2.7 110/11/29/18/29 09.08（腦室）2+55604 2.9 114 9.12（腦室）+-1