護理觀察的價值

1、護理觀察的價值 一護士給一位車禍外傷手術(shù)后病人上特護， 當(dāng)時病人身上各種管道七八條，護士工作認(rèn) 真，對病人的關(guān)懷可以說是無微不至的，當(dāng) 時病人輸著一路血，一路液體，看著滴數(shù)也 挺順利。 后來病人清醒時，感覺身體下發(fā)濕，一打開 被子，病人等于是躺在血泊之中，輸液管、 輸血管不知什么時候脫落，兩根管子一直向 外流血、流液。 急忙做了補救措施，又給病人買來液體和血， 但病人家屬對此一直不滿。 案例案例 本案例存在本案例存在 哪些問題？哪些問題？ 服務(wù)態(tài)度？服務(wù)態(tài)度？ 責(zé)任心？責(zé)任心？ 觀察能力？觀察能力？ 觀察是一種有目的、有計劃、比較持久的知覺活動觀察是一種有目的、有計劃、比較持久的知覺活動 T

2、護理觀察是護士在臨床工作中，護理觀察是護士在臨床工作中， 利用感官或借助簡單的診療器具，利用感官或借助簡單的診療器具， 系統(tǒng)地、有目的地收集病人健康系統(tǒng)地、有目的地收集病人健康 資料的方法，是對人的疾病現(xiàn)象資料的方法，是對人的疾病現(xiàn)象 或健康狀況的一種主動察覺?；蚪】禒顩r的一種主動察覺。 護理觀察護理觀察是一項系統(tǒng)工程，從癥狀到 體征，從生理到精神、心理，將病人 作為一個整體進行全面細(xì)致的觀察觀察， 并且貫穿于整個疾病過程的始終。 護士應(yīng)認(rèn)識到護理觀察觀察的重要性，并 熟悉病情觀察的內(nèi)容，才能做到有目 的、有意識地主動觀察病情。 護士可以通過護理觀察護理觀察及時發(fā)現(xiàn)病情 變化，為醫(yī)生的正確診斷

3、和治療提供 可靠的依據(jù)。 首先，護理觀察護理觀察是護士的主要職責(zé)， 因為護理工作不僅局限于認(rèn)真完成醫(yī) 生的囑托，正確執(zhí)行治療方案，還包 括對病情的觀察。 這種主動性能力主動性能力是護士通過主動觀察觀察 病人的體征變化和藥物反應(yīng)來判斷病人 是否處于正常的治療狀態(tài)。 其次，護理觀察護理觀察是護士責(zé)任心和實際工作 能力的重要體現(xiàn)。如果說輸液、打針、發(fā) 藥是護士按照醫(yī)生的醫(yī)囑執(zhí)行任務(wù)，屬于 被動性能力，那么護理觀察護理觀察就是護士主主 動性能力的體現(xiàn)動性能力的體現(xiàn)。 “觀察觀察”從理論上講，本身只是一個 感性認(rèn)識，臨床上如果只會察看察看，對 一個護士來說是一錢不值的，重要的 是觀察中要包含著思考思考，

4、滲透著思考思考， 一步也離不開思考思考。 觀察、思考、處理觀察、思考、處理三結(jié)合的統(tǒng)一， 才形成完整的臨床護理觀察護理觀察。 一位稱職的護士稱職的護士，在工作中能察言觀察言觀 色色，在巡視病房、與病人交談或給病 人進行護理的過程中，通過觀察收集 到病人某些細(xì)微的異常變化，并能透 過現(xiàn)象看到病人的病情進展，了解病 人的健康狀況。 學(xué)校學(xué)習(xí)大部分只滿足于護理操作和掌握所學(xué)學(xué)校學(xué)習(xí)大部分只滿足于護理操作和掌握所學(xué) 的理論知識，而忽略對病情觀察能力的訓(xùn)練。的理論知識，而忽略對病情觀察能力的訓(xùn)練。 重操作，輕觀察；重操作，輕觀察； 沒有掌握觀察技巧；沒有掌握觀察技巧； 重機械觀察、輕分析思考；重機械觀察

5、、輕分析思考； 病情觀察能力低。病情觀察能力低。 在了解病史時，要心中有數(shù)，主動引在了解病史時，要心中有數(shù)，主動引 導(dǎo)病人訴說病情，護士要善于抓住要導(dǎo)病人訴說病情，護士要善于抓住要 點，緊緊圍繞就診時的主訴和病人的點，緊緊圍繞就診時的主訴和病人的 主要臨床表現(xiàn)進行問診，并了解與主主要臨床表現(xiàn)進行問診，并了解與主 訴相關(guān)的問題和伴隨癥狀。訴相關(guān)的問題和伴隨癥狀。 護士在了解病史時，可以查看醫(yī)師的住院志， 了解病人的病史、診斷及病情程度，再根據(jù) 疾病種類和病情理出觀察觀察的重點。 如肺炎病人，重點是觀察咳嗽、咳痰、氣 促、發(fā)紺的情況，有無鼻翼扇動及三凹征； 心力衰竭病人的觀察要點是心率、呼吸、 尿

6、量等。 正確的診斷來源于準(zhǔn)確的病史和正確的檢 查。因此，不應(yīng)忽視護理體格檢查的重要性。 在進行護理體格檢查時，除了全面的體格檢 查外，應(yīng)將重點放在與主訴相關(guān)的部位上。 這就需要在反復(fù)的臨床實踐中練就一身過硬 的體格檢查技術(shù)，善于抓住重要體征，結(jié)合 具體病例，進行鑒別，以透過復(fù)雜的現(xiàn)象認(rèn) 識到疾病的本質(zhì)，從而達(dá)到為醫(yī)療診斷和治 療提供可靠地依據(jù)目的。 2、重視護理體格檢查、重視護理體格檢查 例例1：產(chǎn)后大出血：產(chǎn)后大出血 3床 ；李某產(chǎn)后2小時回病房后，責(zé)任護士 每小時巡視觀察1次，觀察2次產(chǎn)婦都在睡覺， 第3次去了還在睡，為了觀察宮縮情況，護士 按壓宮底，出血約500ml，通知醫(yī)生立即采 取措

7、施，如果不及時發(fā)現(xiàn)后果很嚴(yán)重。 例2 患兒11個月因肺炎住院，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)， 因咳嗽劇烈突然出現(xiàn)陣發(fā)性哭鬧，頻繁嘔 吐，護士在給患兒換尿布時，發(fā)現(xiàn)尿布上 有血性粘液便，及時報告醫(yī)生查看患兒， 診斷為腸套疊，經(jīng)手術(shù)治療痊愈出院。 例3：觀察病人體位的改變能反映病情的情況， 某護士在夜間巡視觀察病人時，發(fā)現(xiàn)15床病人卷 曲在床上，護士馬上走到床前，向患者詢問“哪 里不舒服了？”，病人拍著胸脯說“這兒有點憋脹”， 護士馬上意識到是否心絞痛發(fā)作，立即通知值班 醫(yī)生，查看病人做心電圖，確認(rèn)了護士的判斷， 立即給予硝酸甘油泵滴，控制了病情的發(fā)展。 例例4 ：患者中年男性患胰腺炎住院，經(jīng)對癥 治療后腹痛緩解

8、，患者仍訴頭暈，測量血壓發(fā) 現(xiàn)有些偏低，經(jīng)仔細(xì)詢問病史后，患者訴解過 兩次黑大便，且量比較多。之后值班護士趕快 把信息反饋給值班醫(yī)生，進一步診斷為消化道 出血，調(diào)整治療方案。 例5：患者男性，因發(fā)熱2個月一直查不出原因， 轉(zhuǎn)到哈勵遜國際和平醫(yī)院，護士在執(zhí)行醫(yī)囑給病 人肌注時，發(fā)現(xiàn)患者臀部有一個約2*3的焦痂， 于是護士就問病人“您最近到哪里旅游過？”病人 說：“沒有”，護士又問：天氣那么熱你不是露天 睡過覺呢，病人想了想說“只是在晨后，經(jīng)常躺 在公園的石凳上休息一會”，護士把得到的信息 告訴了主管醫(yī)生，經(jīng)查看，進步檢查確診為“恙 蟲病”，修改治療方案，對下藥。 例例6：21點夜班護士巡視病房時

9、，發(fā)現(xiàn)25床 病人晚飯還沒吃還原封不動地擺在那里，這位 心衰的病人以“水腫原因待查”收住院，目前病 人心衰已控制，但水腫仍未消退，護士問病人 為何不吃飯？病人說醫(yī)院的米飯?zhí)y吃了，已 經(jīng)叫老公回家里煮飯了，還沒來了呢”，護士 問：“你平時就是這樣嗎”， 病人說“是的，平時就吃精米，這些粗糙的 米從來不吃”，護士說“你先吃點吧”， 病人 很固執(zhí)，不肯聽勸。后來護士把這個病人 的情況報告給值班醫(yī)師，主管醫(yī)師高興的 說“你這個消息太重要了，水腫的原因找到 了”，原來該患者高度水腫導(dǎo)致心衰的罪魁 禍?zhǔn)资且蜷L期吃精米，缺乏維生素B1導(dǎo)致 的“腳氣病” 。 在工作中又是一個經(jīng)驗積累的過程。 所以我們要用心

10、觀察病人的點點滴滴。 這一案例，通過護士對病人觀察與溝通所得到 一些信息或發(fā)現(xiàn)了一些問題，雖然弄不明白怎么回事 但及時的與醫(yī)生溝通，這對醫(yī)生的診斷提供了可靠 的依據(jù)，這就是護理觀察的價值所在。 護理觀察是一個連續(xù)的過程，除對病情的觀察護理觀察是一個連續(xù)的過程，除對病情的觀察 外，也包括對各種治療過程中的觀察，以及管路、外，也包括對各種治療過程中的觀察，以及管路、 排泄物、分泌物的觀察。因為患者所見到一些情況排泄物、分泌物的觀察。因為患者所見到一些情況 不知怎么回事，不會提醒或主動告訴護士。需要不知怎么回事，不會提醒或主動告訴護士。需要 護士仔細(xì)的觀察，但是觀察不到位，會影響病人護士仔細(xì)的觀察，

11、但是觀察不到位，會影響病人 的病情轉(zhuǎn)歸，甚至引發(fā)護理糾紛。的病情轉(zhuǎn)歸，甚至引發(fā)護理糾紛。 觀察無難事，只要肯細(xì)心觀察無難事，只要肯細(xì)心 例7：引流管是手術(shù)后病人因治療的需要所安 放的，這就需要護士在護理病人時，有目的有計 劃的對引流管進行觀察，保證引流通暢。某護士 在為一腦外傷腦部引流管的病人傾倒引流液時， 夾閉引流管，操作完后未及時打開，未觀察引流 是否通暢。當(dāng)護士長巡視病房查看引流管時發(fā)現(xiàn) 引流管夾閉，立即打開引流管，造成半小時不能 進行有效的引流，雖未造成不良后果，但潛在 護理事故發(fā)生的危險。 以上兩案例是護士缺乏對病人治療過程的連續(xù)觀察，發(fā)生的護 理不良事件，可見觀察不到位會嚴(yán)重影響病

12、人的治療效果。 例8：靜脈輸液是護理工作中最常見的一項操 作，但由于觀察不到位常常會影響患者的治療。 某護士上午9點在為患者輸穿刺成功后，連接注 射泵，未觀察輸液滴速，午班護士發(fā)現(xiàn)患者250 ml液體到下午2點鐘還未輸完，盡管病人沒有引 起病人的注意，但是這種現(xiàn)象影響了患者藥物 治療的效果。 觀察要仔細(xì)認(rèn)真，切忌粗心馬虎 觀察必須 是近距離認(rèn)真查看近距離認(rèn)真查看，絕不能站在門口一看 而過，更不能看到患者安靜躺在床上，就 放松警惕，對危重患者要經(jīng)常呼喚，并進 行適當(dāng)提問，以做到正確判斷。 例9 護士長到病房巡視，發(fā)現(xiàn)監(jiān)護室一昏迷的患者面 色發(fā)紫，急忙上前查看，發(fā)現(xiàn)患者已沒有呼吸，立即 組織緊急搶

13、救，當(dāng)時一位年輕的醫(yī)生和一個年輕護士 正在床前相互交談，竟無一人發(fā)現(xiàn)，事后以這件事為 題材，不斷對科室護士進行教育，耳邊警鐘長鳴。 問題不會天天有，那樣的話我們的問題不會天天有，那樣的話我們的 工作就真的有問題了，但是你偶然工作就真的有問題了，但是你偶然 主動發(fā)現(xiàn)問題，肯定是你平常主動發(fā)現(xiàn)問題，肯定是你平常 養(yǎng)成的觀察病情的好習(xí)慣促成的。養(yǎng)成的觀察病情的好習(xí)慣促成的。 值班時利用到病房治療護理的機會，主動 詢問和觀察患者。 無論是在護理站還是在巡視病房過程中， 對聽到的不同聲響和看到病人異常，必須 尋聲去觀察了解。 護士在進行操作時要一面操作，一面觀察 病人，如口腔護理、吸痰、導(dǎo)尿、輸液、 肌

14、注. 例：晚上值班護士正在巡視病房，一位動 脈硬化的老年患者，走路一腳高、一腳低 的去上廁所，馬上引起護士的警覺，請問： 老人病情可能有什么變化？ 仔細(xì)觀察仔細(xì)觀察在護理工作中非常重要，貫穿于 護理的全過程，可以說它與病人的生命安 全是息息相關(guān)的，也許生命會不經(jīng)意的在 你的手中和你的眼中逝去，所以，敏銳的敏銳的 觀察力觀察力，是我們護士必須具備的能力。通 過我們的觀察，發(fā)現(xiàn)了病情加重的蛛絲馬 跡，并給予及時的處理，避免了一切不利 于病情恢復(fù)的可能，減輕了病人的負(fù)擔(dān)， 甚至可挽救病人的生命。 一、豐富的知識和臨床經(jīng)驗是培養(yǎng)敏銳觀察能 力的基礎(chǔ)。護士必須具有扎實的護理操作技巧， 而且掌握醫(yī)學(xué)護理基

15、礎(chǔ)和專業(yè)知識。才能從細(xì) 微的表象中發(fā)現(xiàn)病情的本質(zhì)，采取護理措施， 幫助病人減輕病痛，挽救生命。 例：有資深經(jīng)驗的老護士在為一神志不清的老 年患者擦浴時，突然發(fā)現(xiàn)其煩躁不安，并發(fā)現(xiàn) 其充盈的膀胱，此時護士判斷病人為尿潴留， 立即為其導(dǎo)尿，后患者不再煩燥。 護士不僅要能觀察觀察出病人的病情變化，并且能 正確的分析出原因，因此，扎實的專業(yè)理論知 識是必不可少的。 例：例：護士在工作中發(fā)現(xiàn)一例腎病綜合征病人治 療過程中出現(xiàn)惡心、嘔吐時，應(yīng)該想到腎病綜 合征的臨床特點是水鈉潴留導(dǎo)致高血壓，而高 血壓可以引起惡心、嘔吐，但能導(dǎo)致惡心、嘔 吐的原因很多，這就需要運用理論知識去分析。 隨著醫(yī)學(xué)?？频募?xì)化，護士

16、應(yīng)熟練掌握 ?？萍膊〉呐R床表現(xiàn)、診斷及治療，掌握疾 病護理常規(guī)。特別是手術(shù)方式及術(shù)后并發(fā)癥， 為護理觀察中分析和評估病情打下基礎(chǔ)。日 常工作中遇到不懂或有疑問的問題時，應(yīng)查 找資料或求助專業(yè)書，理論聯(lián)系實踐，這樣 才能不斷提高護理觀察能力。 良好的觀察習(xí)慣，良好的觀察習(xí)慣， 是在長期的觀察事件中養(yǎng)成的。是在長期的觀察事件中養(yǎng)成的。 習(xí)慣一旦養(yǎng)成，觀察效率就高。習(xí)慣一旦養(yǎng)成，觀察效率就高。 T 護士在工作中養(yǎng)成觀察的習(xí)慣，將觀察貫穿 于護理工作的各個環(huán)節(jié)、各項具體操作中。不僅 在巡視病房時應(yīng)留意觀察病情和病房動態(tài)，在對 患者進行護理時，不能只顧一點不顧其余，要一 面操作一面注意觀察。 T如晨、晚

17、間護理、肌內(nèi)注射、輸液輸血、測量生 命征等過程中，均應(yīng)從各個側(cè)面來觀察和了解病 人的病情變化。 三、掌握觀察的內(nèi)容三、掌握觀察的內(nèi)容 根據(jù)科室業(yè)務(wù)的具體情況，制定規(guī)范使用的各類患者的 病情觀察要求，以供護士學(xué)習(xí)，如新入院患者觀察要求、 危重患者觀察要求、老年患者觀察要求、小兒患者觀察 要求、特殊檢查和使用特殊藥物治療患者觀察要求、手 術(shù)前后患者觀察要求等。 經(jīng)常組織護士學(xué)習(xí)和考核。護士長要有計劃的選擇一些 典型病例，讓年輕護士通過觀察隨時說出患者需重點觀 察的內(nèi)容，描述患者當(dāng)時的意識、面色、體位、呼吸、 瞳孔等情況，以此來鍛煉護士的觀察和表述能力。 T 四、掌握護理觀察的方法四、掌握護理觀察的

18、方法 觀察方法應(yīng)遵循先總體觀察，觀察方法應(yīng)遵循先總體觀察， 后重點觀察，再結(jié)合隨機觀察后重點觀察，再結(jié)合隨機觀察 無論是在護士站還是在病房，對聽到的不同聲響 必須立即循聲去觀察了解，千萬不可隨意放過 患者入睡后，呼吸是病情變化的指示燈，應(yīng)根據(jù) 呼吸的快慢、幅度大小、節(jié)律、音調(diào)等是否規(guī)則進 行判斷 掌握護理觀察的方法掌握護理觀察的方法 對危重患者要經(jīng)常呼喚，并適時提問，以便 正確判斷 觀察要仔細(xì)認(rèn)真，必須是床旁查看，絕不能 在門口一看而過，更不能看到患者安靜躺在 床上就放松警惕 掌握護理觀察的方法掌握護理觀察的方法 要掌握護理觀察的方法要掌握護理觀察的方法 普遍觀察：普遍觀察：即利用視、聽、觸、嗅、問、量的方法全 面巡視觀察患者。要求護士通過巡視觀察和查看有關(guān) 記錄了解患者的病情、臥位、皮膚、各種管道、明顯