第八章心電圖監(jiān)測

1、 第八章 心 電 圖 監(jiān) 測 12021/3/13 ECG ECG是麻醉、手術期間及ICU中常用的監(jiān)測項目 可以監(jiān)測HR、心律 發(fā)現(xiàn)和診斷心律失常、心肌缺血 評估心臟起搏器的功能和藥物治療效果 本章重點介紹心電圖監(jiān)測的應用范圍、監(jiān)測儀器和 方法以及監(jiān)測意義。 22021/3/13 第一節(jié) 心電圖監(jiān)測的方法 一、心電圖監(jiān)測儀器 二、心電導聯(lián)及其選擇 32021/3/13 一 心電圖監(jiān)測儀器 （一）儀器分類 1、心電監(jiān)測系統(tǒng)和心電圖檢測儀 2、動態(tài)心電圖監(jiān)測儀（24小時Holter) 3、遙控心電圖監(jiān)測儀 42021/3/13 心電監(jiān)測系統(tǒng)和心電圖監(jiān)測儀 心電監(jiān)測系統(tǒng)常用于ICU 手術室及其他科室

2、一般使用床邊心電監(jiān)測儀 心電監(jiān)測系統(tǒng):一臺中心監(jiān)測儀 多臺床旁心電監(jiān)測 儀 52021/3/13 ECG監(jiān)測儀的功能 顯示、打印、記錄ECG波形和HR數(shù)值 HR報警 要設好報警限值 圖像凍結,以供分析 趨向顯示和記錄 高級ECG監(jiān)測儀進行診斷 也常與除顫儀組合在一起,以便同步復律和迅速除顫 62021/3/13 動態(tài)心電圖監(jiān)測儀 由記錄及分析兩部分組成 1、隨身攜帶的小型ECG磁帶記錄儀,記錄24小時心 電圖 2、分析儀:人工與微處理機結合分析 主要用于冠心病和心律失常的診斷、監(jiān)測起搏器 的功能、評估抗心律失常藥物的治療效果。 72021/3/13 82021/3/13 遙控心電圖監(jiān)測儀 不用

3、導線連接 遙控半徑30m 同時可監(jiān)測多例患者 為神經外科患者進行腦血管造影及CT檢查帶來方便 92021/3/13 102021/3/13 心電監(jiān)測儀心電監(jiān)測儀 心電監(jiān)測系統(tǒng)心電監(jiān)測系統(tǒng) 112021/3/13 （ 二）心電監(jiān)測使用注意事項 1、正確使用 2、分析造成ECG偽差的原因 3、消除偽差和防止干擾 122021/3/13 1 正確使用: 熟悉操作方法 電極片讓出心前區(qū)以備除顫 手術室心電監(jiān)測主要診斷心律失常 使用時一般先插上電源、開機預熱、貼好電極、 連接導線,調整圖像、音量、 設置報警限值 患者麻醉前或進入ICU時記錄ECG,以供保存和對照。 132021/3/13 2 造成偽差的

4、原因 肌電干擾最常見 呃逆或呼吸 失血造成QRS波波幅降低 電極安放部位不適 導線連接松動或斷裂; 交流電電灼器干擾,是手術室ECG監(jiān)測最麻煩的問 題; 其他電器設備;金屬物體 142021/3/13 3、消除偽差和防止干擾 n應采取以下各項措施應采取以下各項措施: n一次性使用電極,可按需用電極膏或酒精; n接緊各種接頭,使傳導良好; n暫時拔除各種電器插頭; n接好ECG監(jiān)測儀的地線。 152021/3/13 若采取以上措施仍有干擾,則詳細檢查原因,排外空 間電磁場、內部故障、插頭插座接觸 臨床簡便監(jiān)測方法:將三根導線互相連接,然后開啟 導線開關,如仍有干擾而基線不穩(wěn),說明干擾來自磁 場。

5、 162021/3/13 二 、心電導聯(lián)及其選擇 手術室及ICU使用的ECG電極連接方式有三種:3、 4、5支電極 目前電極顏色及導聯(lián)名稱分別采用美國或歐洲標準, 此外還有特殊的食管和心內ECG探頭 172021/3/13 監(jiān)測的導聯(lián)分類 1、標準肢體導聯(lián) 2、加壓單極肢體導聯(lián) 3、胸前導聯(lián) 4、改良胸前導聯(lián) 5、CB5導聯(lián) 6、食管心電圖導聯(lián) 7、氣管心電圖導聯(lián) 8、心內心電圖導聯(lián) 9、希氏束心電圖 182021/3/13 心電圖導聯(lián)及選擇 3支:左臂 右臂 左腿 4支:3支+ 右腿,接地用 5支:4支+胸前 192021/3/13 （一）標準肢體導聯(lián) I導聯(lián)為左上肢（）導聯(lián)為左上肢（）右上

6、肢（右上肢（）; 導聯(lián)為左下肢（）導聯(lián)為左下肢（）右上肢（一）右上肢（一）; 導聯(lián)為左下肢（）導聯(lián)為左下肢（）左上肢（一）。左上肢（一）。 II導聯(lián)因軸線與P波向量平行,極 易辨認P波,是ECG監(jiān)測的常用導 聯(lián)之一,可監(jiān)測心律失常,而且能 發(fā)現(xiàn)左心室下壁心肌缺血。 202021/3/13 （二）加壓單極肢體導聯(lián) aVL 左上肢 aVR 右上肢 aVF 左下肢 最易監(jiān)測 心室下壁的心肌缺血 212021/3/13 （三）胸前導聯(lián) 222021/3/13 有有6個胸前導聯(lián)個胸前導聯(lián) nV1-3 代表右心室電壓 nV4-6 代表左心室壁的電壓 nV1 顯示 p波 QRS波,可較好監(jiān)測和診斷心律失常

7、nV4-6 監(jiān)測左前降支及回旋支冠狀動脈分布區(qū)的心肌, 提示有無缺血。 232021/3/13 (四) 改良胸前導聯(lián)（CM） 為雙極導聯(lián),正極放V5導聯(lián),負極放在胸骨上緣 或右鎖2骨附近,第三支導聯(lián)為無關電極。 CM5導聯(lián):選到I導聯(lián),左上肢導聯(lián)置V5處,右上 肢導聯(lián)置胸骨上緣或右鎖骨。 CM導聯(lián)不影響腹部手術消毒 CM1常用于識別心律失常,CM5、6是監(jiān)測左室 壁心肌缺血的最好導聯(lián)。 242021/3/13 （五） CB 5 導聯(lián) 正極放在V5,負極位于右側肩胛部 可顯示較大P波,易發(fā)現(xiàn)心律失常QRS波和ST段與 V5相似,有助于診斷左室側壁心肌缺血。 252021/3/13 (六）食管心電

8、圖導聯(lián) 利用裝有單極或雙極ECG導聯(lián)和食管聽診器導管,插 入食道內,電極位于食管內。 記錄心房綜合波和診斷心律失常 顯示較大P波,監(jiān)測左室后面和房室交界心律 優(yōu)點:復雜心律失常確診率高,有利于診斷室上性和室 性心律失常;波形清晰,外界干擾少;簡易方便 缺點:對判斷ST段的意義較小,食管牽拉和胃液抽吸可 一過性干擾。 262021/3/13 （七）氣管心電圖導聯(lián) 氣管導管氣囊裝有一薄片狀的ECG導聯(lián),氣管導管插入氣 管。 作用電極置于左臂上部,正極在心臟左上方,氣管內電極為 負極,心臟右上方。 因此,P.QRS.T波主波向上,PT波振幅較大,對電解質紊亂、 風濕性心臟病、冠心病、心包炎及二尖瓣狹

9、窄等診斷價值 高 抗干擾性強,特別用于昏迷、譫妄不合作及復蘇患者的監(jiān) 測和搶救。 272021/3/13 （八）心內心電圖導聯(lián) 用較長的中心靜脈導管插入心腔內,導管有V導聯(lián) 探頭 用于診斷和治療特殊的心律失常 282021/3/13 （九）希氏束心電圖 用中心靜脈導管電極,經特殊的希氏束心電圖儀測 量希氏束圖 用于診斷和治療復雜的心律失常,并闡明其發(fā)病機 制 判斷室性和室上性心律失常,精確定位傳導阻滯和 觀察藥物對心臟傳導的影響、以及預激綜合癥的 電生理分型。 292021/3/13 第二節(jié) 電圖監(jiān)測的臨床應用 302021/3/13 一 應用范圍 （一）術前ECG檢查 （二）術中 （三）術后

10、恢復期及ICU監(jiān)測 （四）心肺復蘇期間 312021/3/13 術前ECG檢查 1、心率和心律 2、心肌缺血或心肌梗死 3、心臟擴大 4、心臟傳導阻滯和起搏器工作狀態(tài) 5、電解質紊亂和藥物影響 6、心包疾病 必要時進一步檢查。 322021/3/13 術中ECG監(jiān)測 有重要意義有重要意義,為基本監(jiān)測為基本監(jiān)測 一旦心電圖變化如下一旦心電圖變化如下,立即查明原因并處理立即查明原因并處理 1、室上性心動過速、室上性心動過速,大于大于160次次/分分 2、心動過緩小于、心動過緩小于50次次/3分分 3、多發(fā)性或多源性早搏或室速。、多發(fā)性或多源性早搏或室速。 4、ST段、段、T波和波和U波突然變化波突

11、然變化 5、Q-T間期顯著延長間期顯著延長 6、傳導阻滯、傳導阻滯 332021/3/13 術后恢復期和ICU中ECG監(jiān)測 手術室至麻醉恢復室或手術室至麻醉恢復室或ICU途中應監(jiān)測途中應監(jiān)測 疼痛、失血易致血壓異常、心動過速、心肌梗死疼痛、失血易致血壓異常、心動過速、心肌梗死 下列患者連續(xù)動態(tài)監(jiān)測下列患者連續(xù)動態(tài)監(jiān)測 1、術前有心血管系統(tǒng)疾病的患者、術前有心血管系統(tǒng)疾病的患者 2、術前有明顯心電圖改變的患者、術前有明顯心電圖改變的患者 3、高齡患者、高齡患者 4、危重患者、危重患者 5、重大手術后患者、重大手術后患者 6、術中大量輸血輸液患者、術中大量輸血輸液患者 7、術中發(fā)生心血管系統(tǒng)意外的

12、患者、術中發(fā)生心血管系統(tǒng)意外的患者 8、術后用心血管藥物的患者、術后用心血管藥物的患者 342021/3/13 二、正常心電圖 352021/3/13 362021/3/13 心電圖記錄紙是一種心電圖記錄紙是一種1mm1mm的方格坐標紙。的方格坐標紙。 常規(guī)常規(guī)25mm/s走紙走紙速度速度,每每小橫格為小橫格為1mm,表示表示 0.04s,每小格高每小格高1mm,表示表示0.1mV。 372021/3/13 正常心電圖波形特點 P P波波 反映左右兩心房去極過程電位和時間的變化。反映左右兩心房去極過程電位和時間的變化。 電刺激由竇房結電刺激由竇房結產生產生, ,經由經由節(jié)間傳導通路而擴散至節(jié)間

13、傳導通路而擴散至 左右心房。左右心房。 直立向上而頂端鈍圓平滑直立向上而頂端鈍圓平滑, ,但但AVRAVR導聯(lián)中的導聯(lián)中的P P波是倒波是倒 置的。置的。 正常時節(jié)為正常時節(jié)為0.06-0.120.06-0.12秒秒. . 電壓小于電壓小于0.220.220.25mv.0.25mv. 382021/3/13 P-RP-R間期間期 指以指以P P波起點到波起點到QRSQRS波群起點的時間間隔。波群起點的時間間隔。 代表心房開始去極至心室開始去極的時間。代表心房開始去極至心室開始去極的時間。 正常時間為正常時間為0.120.120.20.2秒。秒。 392021/3/13 QRSQRS波群波群 反

14、映左右兩心室去極過程中電位和時間的變化。反映左右兩心室去極過程中電位和時間的變化。 在在QRSQRS波群第一個向下的波形就是波群第一個向下的波形就是Q Q波波, ,正常正常時間時間 小于小于0.040.04秒。秒。 R R波是一個高尖向上的波形。波是一個高尖向上的波形。 S S波是在波是在r r波以后的向下的波形。波以后的向下的波形。 正常正常QRSQRS波群時間為波群時間為0.06-0.10.06-0.1秒。秒。 402021/3/13 S-TS-T段段 從從QRSQRS波群終點到波群終點到T T波起點的間波起點的間段段, ,反映反映心室復極心室復極 早期的電位和時間變化。早期的電位和時間變

15、化。 正常的正常的STST段應該在水平基線段應該在水平基線, ,在任何導聯(lián)其向下在任何導聯(lián)其向下 偏移不超過偏移不超過0.05mv,0.05mv,向上偏移不超過向上偏移不超過0.1mv.0.1mv. 412021/3/13 T T波波 反映心室復極后期的電位變化。反映心室復極后期的電位變化。 正常時間為正常時間為0.1-0.250.1-0.25秒秒, ,電壓電壓為為0.1-0.8mv.0.1-0.8mv. 422021/3/13 Q-TQ-T間期間期 指從指從QRSQRS波群起點到波群起點到T T波終點的波終點的時間時間, ,反映反映心室去極心室去極 與心室復極的總時間。與心室復極的總時間。

16、正常一般在正常一般在0.36-0.440.36-0.44秒之間。秒之間。 432021/3/13 U U波波 代表心室肌的激后電位代表心室肌的激后電位. . 在在T T波之后波之后0.02-0.040.02-0.04秒秒出現(xiàn)出現(xiàn), ,方向方向與與T T波一致。波一致。 442021/3/13 三 心電圖監(jiān)測的意義 p持續(xù)顯示心電活動 p持續(xù)監(jiān)測心率變化 p持續(xù)監(jiān)測心律、及時診斷心律失常 p持續(xù)觀察ST段、U波,診斷心肌損害、缺血、電解質紊 亂 p監(jiān)測藥物對心臟的影響,作為用藥劑量的參考和依據(jù) p判斷心臟起搏器的功能 452021/3/13 心電圖監(jiān)測的局限 不能提供心臟血流動力學參數(shù) 可出現(xiàn)心電圖與患者全身情況不符的情況 僅為輔助檢查,不能代替體格檢查 462021/3/13 如何看心電圖? p心率是多少? p心律是否規(guī)律? p每一個P波后是否跟隨QRS綜合波? pP-R間期是多少? pQ-T間期和QRS綜合波正常嗎? p心律失常是室上性還是室性? p有無ST段和T波改變及U波? p對血流動力學有何影響?是否需要治療? 472021/3/13 482021/3/13 特殊人群的心電圖特點 492021/3/13 小兒心電圖特點 隨年齡增長,心電圖從右室占優(yōu)勢變?yōu)樽笫艺純?yōu)勢 心率較成人快,至10歲以后接近成人水平; 小兒P波時限短（小于0.09s）,P波電壓于新生兒高,以 后較成人