臨床路徑管理課件

1、一、臨床路徑的相關(guān)知識一、臨床路徑的相關(guān)知識 二、二、臨床路徑管理體系及文件臨床路徑管理體系及文件 三、臨床路徑的實施與管理三、臨床路徑的實施與管理 四、實施臨床路徑的效果與體會四、實施臨床路徑的效果與體會 政府政府 保方保方 患方患方 醫(yī)院醫(yī)院 醫(yī)療相關(guān)方不同期待醫(yī)療相關(guān)方不同期待 v提高醫(yī)療質(zhì)量提高醫(yī)療質(zhì)量 v加強服務(wù)質(zhì)量加強服務(wù)質(zhì)量 v臨床路徑管理臨床路徑管理 v控制醫(yī)療費用控制醫(yī)療費用 v降低醫(yī)療費用降低醫(yī)療費用 v病種費用管理病種費用管理 費用管理費用管理 醫(yī)院和政府需要探索醫(yī)院和政府需要探索 控制費用控制費用 不合理增長不合理增長 促進醫(yī)療質(zhì)量促進醫(yī)療質(zhì)量 持續(xù)改進持續(xù)改進 質(zhì)量管

2、理質(zhì)量管理 針對針對ICDICD碼碼對應(yīng)的病或某種手術(shù)，使對應(yīng)的病或某種手術(shù)，使 用用標準化的、綜合多學科的標準化的、綜合多學科的過程來調(diào)整醫(yī)過程來調(diào)整醫(yī) 療行為，對病人的診斷，包括多種檢查、療行為，對病人的診斷，包括多種檢查、 治療及護理依據(jù)預先指定的流程表順序進治療及護理依據(jù)預先指定的流程表順序進 行，在規(guī)定的時間預算的費用內(nèi)達到預定行，在規(guī)定的時間預算的費用內(nèi)達到預定 的治療結(jié)果。的治療結(jié)果。 臨床路徑的概念 1 2 出院日出院日 術(shù)前術(shù)前 （術(shù)日）（術(shù)日） 2h6h24h 診斷檢查診斷檢查 處置處置 治療治療藥物藥物 護理護理 飲食指導飲食指導 健康宣教健康宣教 出院計劃出院計劃 時間

3、軸時間軸 內(nèi)內(nèi) 容容 軸軸 住院日住院日 對醫(yī)療過程進行規(guī)范記錄對醫(yī)療過程進行規(guī)范記錄 ，同時在路經(jīng)單執(zhí)行簽字負責，同時在路經(jīng)單執(zhí)行簽字負責 對病人的診療、護理依據(jù)可獲得的最佳臨床證據(jù)，對病人的診療、護理依據(jù)可獲得的最佳臨床證據(jù)， “基于時間或治療結(jié)果基于時間或治療結(jié)果”預先設(shè)定預先設(shè)定統(tǒng)一的、整合式的、統(tǒng)一的、整合式的、 前瞻性的診斷、治療及護理的流程前瞻性的診斷、治療及護理的流程 將流程，依據(jù)住院天數(shù)書面化、表格化，強化將流程，依據(jù)住院天數(shù)書面化、表格化，強化 醫(yī)療提供者之間的一致性、連續(xù)性。醫(yī)療提供者之間的一致性、連續(xù)性。 臨床路徑的要點臨床路徑的要點： 由醫(yī)療團隊根據(jù)某種疾病或某種手術(shù)

4、方法制定的一種由醫(yī)療團隊根據(jù)某種疾病或某種手術(shù)方法制定的一種 治療模式，讓病人由住院開始到出院都依據(jù)此標準模式接治療模式，讓病人由住院開始到出院都依據(jù)此標準模式接 受治療，并且任何醫(yī)生都需要按此模式進行。受治療，并且任何醫(yī)生都需要按此模式進行。 團隊成員根據(jù)治療路徑結(jié)果，分析、評估檢討每一例團隊成員根據(jù)治療路徑結(jié)果，分析、評估檢討每一例 病人差異，以避免下一個病人住院時發(fā)生相同差異或錯誤病人差異，以避免下一個病人住院時發(fā)生相同差異或錯誤 ，以此方式控制醫(yī)療成本，維持或改進醫(yī)療質(zhì)量。，以此方式控制醫(yī)療成本，維持或改進醫(yī)療質(zhì)量。 它是一個預先決定的起點和重點流程。運用圖表的形它是一個預先決定的起點

5、和重點流程。運用圖表的形 式來提供有時間的、有用的、有效的醫(yī)療服務(wù)，以控制質(zhì)式來提供有時間的、有用的、有效的醫(yī)療服務(wù)，以控制質(zhì) 量和經(jīng)費，是一種跨學科的、綜合和整體醫(yī)療護理工作。量和經(jīng)費，是一種跨學科的、綜合和整體醫(yī)療護理工作。 患者一般資料 手術(shù) 病史、體檢 術(shù)前評估 藥 物 入路徑標準選擇治療方案出院標準 變異及原因分析 診斷 重點醫(yī)囑 主要護理工作 標準住院流程 臨床路徑表單 出院 臨床路徑的內(nèi)容臨床路徑的內(nèi)容：住院流程表單住院流程表單 患者入院患者入院 準入標準準入標準 CP實施小組實施小組修修訂訂CP指導小組指導小組信息反饋信息反饋 不入不入CP 進入進入CP按按CP流流 程實施診程

6、實施診 療計劃療計劃 變異分析變異分析 退出退出CP繼續(xù)繼續(xù)CP 出院出院 臨床路徑標準化診療臨床路徑標準化診療流程圖流程圖 8 組織管理組織管理 個案個案 管理員管理員 臨床路徑技術(shù)管理委員會臨床路徑技術(shù)管理委員會 臨床路徑管理小組臨床路徑管理小組 臨床路徑實施小組臨床路徑實施小組 護士長和護士長和 主治以上主治以上 醫(yī)師醫(yī)師 臨床路徑管理體系臨床路徑管理體系 參與制定醫(yī)療護理計劃，觀察、監(jiān)測、追蹤病人的醫(yī)療參與制定醫(yī)療護理計劃，觀察、監(jiān)測、追蹤病人的醫(yī)療 護理結(jié)果，計劃督促、評價工作，及時調(diào)整、修訂路徑計劃護理結(jié)果，計劃督促、評價工作，及時調(diào)整、修訂路徑計劃。 臨床路徑文件臨床路徑文件 v

7、病種路徑表是實施臨床路徑管理最關(guān)鍵的文件。病種路徑表是實施臨床路徑管理最關(guān)鍵的文件。 v每個臨床路徑管理的病例從病人入院到出院每一天每個臨床路徑管理的病例從病人入院到出院每一天 ，均需設(shè)立：目標、檢查、治療處理、藥物、飲食，均需設(shè)立：目標、檢查、治療處理、藥物、飲食 、會診、活動、衛(wèi)教等相關(guān)內(nèi)容欄目。、會診、活動、衛(wèi)教等相關(guān)內(nèi)容欄目。 v內(nèi)容要具體，詳細，而且各不相同。內(nèi)容要具體，詳細，而且各不相同。 v因此，該表格制定好壞，直接關(guān)系到管理成敗。因此，該表格制定好壞，直接關(guān)系到管理成敗。 v變異記錄的內(nèi)容包括變異的時間、變異的內(nèi)變異記錄的內(nèi)容包括變異的時間、變異的內(nèi) 容、變異的原因、變異對住院

8、天數(shù)的影響容、變異的原因、變異對住院天數(shù)的影響. . v各級醫(yī)務(wù)人員的簽名、護士長和主治醫(yī)生的各級醫(yī)務(wù)人員的簽名、護士長和主治醫(yī)生的 最終簽名。最終簽名。 v將作為分析路徑實施效果的重要參考依據(jù)將作為分析路徑實施效果的重要參考依據(jù)。 v患者的原因患者的原因 1.1.癥狀加劇，緊急治療癥狀加劇，緊急治療 2.2.術(shù)術(shù)前合前合并發(fā)并發(fā)癥癥 3 3、出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥或特殊情況、出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥或特殊情況 引流量或分泌物引流量或分泌物異異常常、生命生命征征不不穩(wěn)穩(wěn)定定、手手術(shù)術(shù)部位疼痛部位疼痛、 過過敏反敏反應(yīng)應(yīng) 、 4 4. .對治療方案依從性差對治療方案依從性差 5 5. .病人改變心意，更改治療方案

9、或轉(zhuǎn)院治療病人改變心意，更改治療方案或轉(zhuǎn)院治療 6 6. .乏人照顧家屬要求繼續(xù)住院乏人照顧家屬要求繼續(xù)住院 7 7. .病人缺乏安全感不愿出院病人缺乏安全感不愿出院 8 8. .病人或家屬病人或家屬不配合不配合 9 9、未作或增加部分常規(guī)檢查未作或增加部分常規(guī)檢查 變異的分類 更改更改醫(yī)囑醫(yī)囑 2 2、漏開醫(yī)囑、漏開醫(yī)囑 3 3、未未注注明明開藥開藥原因原因 4 4、未未按路徑流程執(zhí)按路徑流程執(zhí)行行醫(yī)療處置及用藥醫(yī)療處置及用藥 4 4、延延遲手術(shù)或遲手術(shù)或延延遲檢查遲檢查 5 5、病歷書寫未及時完成病歷書寫未及時完成 v護士的原因護士的原因 1 1、病情病情變化變化未未及時報告醫(yī)師及時報告醫(yī)

10、師 2 2、未未按路徑流程執(zhí)按路徑流程執(zhí)行行醫(yī)療處置醫(yī)療處置 3 3、執(zhí)行醫(yī)囑延誤、執(zhí)行醫(yī)囑延誤 4 4、發(fā)生變異、發(fā)生變異未未記錄記錄 v系系統(tǒng)統(tǒng)因素因素： 1.1.手術(shù)房間不足手術(shù)房間不足 2 2、員工不足、設(shè)備不足、員工不足、設(shè)備不足 3 3、輔助檢查、輔助檢查受理受理時間時間受限受限：如如CTCT檢查排程太長檢查排程太長 4 4、治療機器故障、治療機器故障/ /電腦故障電腦故障 5 5、因制藥原因，藥物、因制藥原因，藥物未未送達送達 6 6、周日不辦理出院、周日不辦理出院、 7 7、雙休日不排手術(shù)及不作檢查、雙休日不排手術(shù)及不作檢查 8 8、臨床診斷與病理診斷不相符、臨床診斷與病理診斷

11、不相符 v記錄病案個例臨床路徑管理效果，記錄病案個例臨床路徑管理效果， 評價指標評價指標 v1 1、醫(yī)療質(zhì)量指標、醫(yī)療質(zhì)量指標、 v2 2、醫(yī)療費用指標、醫(yī)療費用指標 v3 3、?？萍膊⌒Чu價指標。、?？萍膊⌒Чu價指標。 v4 4、病人滿意度、病人滿意度 3、病例個案評價登記表、病例個案評價登記表 一、一、全院動員，基本理論培訓全院動員，基本理論培訓 醫(yī)院組織不同層次醫(yī)師進行醫(yī)院組織不同層次醫(yī)師進行“臨床路徑臨床路徑”理論理論 培訓（分主任、護士長，總住院醫(yī)師、個案管理培訓（分主任、護士長，總住院醫(yī)師、個案管理 員經(jīng)治醫(yī)師）；員經(jīng)治醫(yī)師）； 以衛(wèi)生部培訓班的課件及臨床路徑文件為藍本以衛(wèi)生部

12、培訓班的課件及臨床路徑文件為藍本 ，進行了基本理論的學習，討論。，進行了基本理論的學習，討論。 目的：使全院醫(yī)務(wù)人員對目的：使全院醫(yī)務(wù)人員對“臨床路徑臨床路徑”管理的管理的 概念方法、步驟有了初步的認識，為今后的工作概念方法、步驟有了初步的認識，為今后的工作 開展打下了基礎(chǔ)。開展打下了基礎(chǔ)。 臨床路徑的實施臨床路徑的實施 1 1、政策性文件：、政策性文件：臨床路徑管理指導原則（試行）臨床路徑管理指導原則（試行） 衛(wèi)醫(yī)管發(fā)衛(wèi)醫(yī)管發(fā)200920099999號號 v第三章第三章 臨床路徑的開發(fā)與制訂臨床路徑的開發(fā)與制訂 v第八條第八條 醫(yī)療機構(gòu)一般應(yīng)當按照以下原則選擇實施臨床路醫(yī)療機構(gòu)一般應(yīng)當按照以

13、下原則選擇實施臨床路 徑的病種：徑的病種： （一）常見病、多發(fā)??；（一）常見病、多發(fā)??； （二）治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費用相對穩(wěn)（二）治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費用相對穩(wěn) 定，疾病診療過程中變異相對較少；定，疾病診療過程中變異相對較少； （三）結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)實際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定（三）結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)實際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定 臨床路徑推薦參考文本的病種。臨床路徑推薦參考文本的病種。 二、病種選擇，路徑表制定二、病種選擇，路徑表制定 v第九條第九條 臨床路徑診療項目包括醫(yī)囑臨床路徑診療項目包括醫(yī)囑 類項目和非醫(yī)囑類項目類項目和非醫(yī)囑類項目 v（一）、醫(yī)囑類

14、項目應(yīng)當遵循（一）、醫(yī)囑類項目應(yīng)當遵循 1 1）循證醫(yī)學原則）循證醫(yī)學原則, , 2 2）參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學會（協(xié)會）和臨床）參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學會（協(xié)會）和臨床 標準組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范標準組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范 包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術(shù)等包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術(shù)等 v（二）、非醫(yī)囑類診療服務(wù)：（二）、非醫(yī)囑類診療服務(wù)： 包括健康教育指導和心理支持等項目包括健康教育指導和心理支持等項目 2 2、合理選擇疾病種類原則、合理選擇疾病種類原則 先先 易易 后后 難難 先先 急急 后后 慢慢 先先 高高 后后 低低

15、先先 外外 后后 內(nèi)內(nèi) 先易后難先易后難 先急后慢先急后慢 先高后低先高后低 先外后內(nèi)先外后內(nèi) 先少后多先少后多 先少后多先少后多 3 3、臨床科室層面操作、臨床科室層面操作 選擇病種 科室 科室 路徑 小組 收集資料 討論論證 修改定稿 路徑管理小組 上報 草擬文本 選擇病種 科室 科室 路徑 小組 收集資料 討論論證 修改定稿 路徑管理小組 上報 草擬文本 科室 科室 路徑 小組 收集資料 討論論證 修改定稿 路徑管理小組 上報 草擬文本 1 患者出現(xiàn)了 嚴重的并發(fā) 癥，需要轉(zhuǎn) 入其它科室 實施治療的 2 患者要求出 院、轉(zhuǎn)院或 改變治療方 式而需退出 臨床路徑的 3 發(fā)現(xiàn)患者因 診斷有誤

16、而 進入臨床路 徑的 退出臨床路徑的標準退出臨床路徑的標準 4 患者出現(xiàn)嚴 重的醫(yī)療相 關(guān)感染等情 況不適應(yīng)繼 續(xù)完成臨床 路徑的 準備準備 收集數(shù)據(jù)收集數(shù)據(jù) 專家意見專家意見 綜合分析綜合分析 對象對象 發(fā)病率高、診斷發(fā)病率高、診斷 明確、明確、技術(shù)成熟技術(shù)成熟 住院日或醫(yī)療住院日或醫(yī)療 費用差異小費用差異小 項目確定項目確定 衛(wèi)生部為藍本，衛(wèi)生部為藍本， 按循癥的原則修改按循癥的原則修改 診療項目涵蓋診療項目涵蓋 8080左右的病例左右的病例 住院日確定住院日確定 保證最短時間保證最短時間 最有效的方式最有效的方式 完成重要處置，完成重要處置， （病種住院日）（病種住院日） 專家論證專家論

17、證 診療項目診療項目 提交提交臨床路徑臨床路徑 領(lǐng)導小組領(lǐng)導小組 4 4、管理層面的操作、管理層面的操作 v成立領(lǐng)導小組、制定實施方案、考成立領(lǐng)導小組、制定實施方案、考 核辦法；核辦法； v指導科室建立路徑實施小組、制定指導科室建立路徑實施小組、制定 方案、管理措施、病種選擇；方案、管理措施、病種選擇； v根據(jù)根據(jù)單病種相關(guān)非特異性指標評估單病種相關(guān)非特異性指標評估 表（表表（表3 3）為臨床科室設(shè)計）為臨床科室設(shè)計病例個案病例個案 評價登記表；評價登記表； v指導科室根據(jù)臨床路徑表單內(nèi)容盡指導科室根據(jù)臨床路徑表單內(nèi)容盡 可能做出醫(yī)囑套餐；可能做出醫(yī)囑套餐； v一對一專題培訓個案管理員。一對一

18、專題培訓個案管理員。 試點病種相關(guān)非特異性指標評估表試點病種相關(guān)非特異性指標評估表 醫(yī)院名稱：醫(yī)院名稱：XXXX醫(yī)院醫(yī)院科室名稱：科室名稱：XXXX科科病種名稱：病種名稱：XXXXXX 序號序號評估指標評估指標結(jié)果結(jié)果 序號序號評估指標評估指標結(jié)果結(jié)果 一、效率指標一、效率指標三、工作量指標三、工作量指標 1 1平均住院日（天）平均住院日（天）1111住院患者總?cè)藬?shù)住院患者總?cè)藬?shù) 2 2手術(shù)病人術(shù)前平均住院日期（天）手術(shù)病人術(shù)前平均住院日期（天）1212 臨床路徑臨床路徑 執(zhí)行情況執(zhí)行情況 進入路徑患者總?cè)舜芜M入路徑患者總?cè)舜?數(shù)數(shù) 二、效果指標二、效果指標完成路徑的人次數(shù)完成路徑的人次數(shù) 3

19、 3病種死亡率（病種死亡率（% %）1313出現(xiàn)變異的患者數(shù)出現(xiàn)變異的患者數(shù) 4 4治愈率（治愈率（% %）四、抗菌藥物使用指標四、抗菌藥物使用指標 5 5好轉(zhuǎn)率（好轉(zhuǎn)率（% %）1414使用三線抗菌藥物的患者比例（使用三線抗菌藥物的患者比例（% %） 6 6醫(yī)院感染發(fā)生率（醫(yī)院感染發(fā)生率（% %）1515抗生素使用的平均天數(shù)抗生素使用的平均天數(shù) 7 7 手術(shù)病人手術(shù)部位感染率（手術(shù)病人手術(shù)部位感染率（% % ）五、衛(wèi)生經(jīng)濟學指標五、衛(wèi)生經(jīng)濟學指標 8 8再住院率再住院率 1414日再住院率（日再住院率（% % ）1616單病種次均費用（總費用和總藥費）單病種次均費用（總費用和總藥費） 313

20、1日再住院率（日再住院率（% % ）1717單病種日均費用（總費用和總藥費）單病種日均費用（總費用和總藥費） 9 9手術(shù)病人非計劃重返手術(shù)室發(fā)生率（手術(shù)病人非計劃重返手術(shù)室發(fā)生率（% %）1818單病種抗菌藥物費用比例（單病種抗菌藥物費用比例（% %） 1010前三位常見并發(fā)癥及其發(fā)生率（前三位常見并發(fā)癥及其發(fā)生率（% %）1919單病種耗材費用比例（單病種耗材費用比例（% %） (1)(1)2020單病種檢查費用比例（單病種檢查費用比例（% %） (2) (3) 臨床路徑病例個案評價登記表臨床路徑病例個案評價登記表 XXXXXX科科XXXXXX年年X X月臨床路徑病例個案評價登記表（病名）月

21、臨床路徑病例個案評價登記表（病名） 姓名姓名住院號住院號效率指標效率指標 效果指標效果指標(10(10指標指標) )工作量指標工作量指標 抗菌藥物抗菌藥物 使用指標使用指標衛(wèi)生經(jīng)濟學指標衛(wèi)生經(jīng)濟學指標變異原因變異原因 住住 院院 天天 數(shù)數(shù) 術(shù)術(shù) 前前 住住 院院 日日死亡死亡 治治 愈愈 好好 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 并發(fā)并發(fā) 癥癥 完成完成 路徑路徑 退出退出 路徑路徑 使用三線使用三線 抗生素抗生素 抗生素抗生素 使用天數(shù)使用天數(shù) 總費總費 用用 藥藥 費費 檢查檢查 費費 病病 人人醫(yī)生醫(yī)生 系系 統(tǒng)統(tǒng) 制定臨床路徑考核辦法：制定臨床路徑考核辦法： v獎勵方面獎勵方面 綜合獎：綜合獎： 入路徑率入路徑率

22、 路徑完成率路徑完成率 病人滿意度，平均住院費用病人滿意度，平均住院費用 平均住院日，甲級病歷率，實施效果分析，改進的完平均住院日，甲級病歷率，實施效果分析，改進的完 成情況成情況 單項獎：單項獎： 路徑完成獎路徑完成獎 入路徑率獎入路徑率獎 個案管理員獎個案管理員獎 v懲罰方面懲罰方面 與科主任、科室副主任、職務(wù)津貼掛鉤與科主任、科室副主任、職務(wù)津貼掛鉤 與科室的績效考核掛鉤與科室的績效考核掛鉤 與科室藥比掛鉤與科室藥比掛鉤 與科室工作量掛鉤（入路徑率與科室工作量掛鉤（入路徑率20% 20% ） v收集各開展的病種臨床路徑文本及路徑表收集各開展的病種臨床路徑文本及路徑表 v每月要求路徑管理員

23、上交臨床路徑每月要求路徑管理員上交臨床路徑個案評價登記個案評價登記 匯總表，審核上報數(shù)據(jù)；匯總表，審核上報數(shù)據(jù)； v根據(jù)臨床路徑內(nèi)容設(shè)計考核檢查表，根據(jù)臨床路徑內(nèi)容設(shè)計考核檢查表， 1 1、抽查入路徑病例的醫(yī)囑是否按流程實施、抽查入路徑病例的醫(yī)囑是否按流程實施 2 2、檢查發(fā)生變異后是否在病程錄中有相關(guān)分析、檢查發(fā)生變異后是否在病程錄中有相關(guān)分析 路徑表中是否有記錄路徑表中是否有記錄 3 3、每天醫(yī)務(wù)人員是否按路徑表完成各項診療內(nèi)、每天醫(yī)務(wù)人員是否按路徑表完成各項診療內(nèi) 容并簽名容并簽名 管理部門如何監(jiān)控管理部門如何監(jiān)控 臨床路徑質(zhì)量考核檢查表 病人姓名 科室 住院號 檢查日期 病種 主治醫(yī)師

24、 住院醫(yī)師 考核內(nèi)容 考核結(jié)果評估 優(yōu)秀良好合格不合格變異分析 住院天數(shù) 目標實施 醫(yī)療處置 合理用藥 合理檢查 醫(yī)療告知 總醫(yī)療費用 總藥品費用 病例分型療效住院日 結(jié)論與改進 措施 v變異管理：如記錄與分析、出路徑標準；變異管理：如記錄與分析、出路徑標準； v對發(fā)生變異較多的病種，參與科室晨會、組對發(fā)生變異較多的病種，參與科室晨會、組 織科室討論修改流程；織科室討論修改流程； v對一段時間某個病種進入路徑例數(shù)少的，從對一段時間某個病種進入路徑例數(shù)少的，從 統(tǒng)計室調(diào)取相關(guān)數(shù)據(jù)分析，組織培訓或更換統(tǒng)計室調(diào)取相關(guān)數(shù)據(jù)分析，組織培訓或更換 病種；病種； v因輔助科室原因影響開展，協(xié)調(diào)、上報院領(lǐng)因輔

25、助科室原因影響開展，協(xié)調(diào)、上報院領(lǐng) 導行政干預。導行政干預。 管理部門如何監(jiān)控管理部門如何監(jiān)控(續(xù)續(xù)) 舉例說明 急性闌尾炎臨床路徑的制定急性闌尾炎臨床路徑的制定 1.1.直接用衛(wèi)生部的臨床路徑文本。（實行一個直接用衛(wèi)生部的臨床路徑文本。（實行一個 月，病人寥寥無幾月，病人寥寥無幾找原因）找原因） 2.2.馬上修改文本（實行一個月，入徑數(shù)量明顯馬上修改文本（實行一個月，入徑數(shù)量明顯 增加）增加） 3.3.實施小組：明確診斷進入路徑、控制變異和實施小組：明確診斷進入路徑、控制變異和 適時退出路徑，其中后兩者更為重要。適時退出路徑，其中后兩者更為重要。 4.4.管理部門及時評價臨床路徑治療效果管理

26、部門及時評價臨床路徑治療效果。 改后闌尾炎文本 一、急性闌尾炎臨床路徑標準住院流程一、急性闌尾炎臨床路徑標準住院流程 （一）適用對象。第一診斷為急性闌尾炎（一）適用對象。第一診斷為急性闌尾炎（ICD10ICD10： K35.0/K35.1/K35.9K35.0/K35.1/K35.9） 行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)（行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)（ICD9CM-ICD9CM- 3 3：47.0147.01） （二）診斷依據(jù)。（沒有修改）（二）診斷依據(jù)。（沒有修改） v預防性抗菌藥物選擇與使用時機。預防性抗菌藥物選擇與使用時機。 v按按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004200

27、4285285 號）選擇用藥；號）選擇用藥； v預防性用藥時間為術(shù)前預防性用藥時間為術(shù)前0.50.5至至2 2小時內(nèi)或麻醉開始時；小時內(nèi)或麻醉開始時；治治 療性用藥時間為入院后盡早開始；療性用藥時間為入院后盡早開始； v如手術(shù)時間超過如手術(shù)時間超過4 4小時，加用小時，加用1 1次；次； v急性急性單純性單純性闌尾炎無特殊情況闌尾炎無特殊情況，術(shù)后術(shù)后2424至至4848小時內(nèi)停止小時內(nèi)停止 使用預防性抗菌藥物。使用預防性抗菌藥物。 v急性化膿性闌尾炎急性化膿性闌尾炎無特殊情況，術(shù)后腹痛消失、體溫正無特殊情況，術(shù)后腹痛消失、體溫正 常、血常規(guī)復查正常停止使用抗菌藥物。常、血常規(guī)復查正常停止使用

28、抗菌藥物。 時間時間住院第住院第1天（急診手術(shù)）天（急診手術(shù)）住院第住院第2天（天（術(shù)后第術(shù)后第1天）天）住院第住院第3天（天（術(shù)后第術(shù)后第2天）天） 主主 要要 診診 療療 工工 作作 詢問病史，體格檢查詢問病史，體格檢查 書寫病歷書寫病歷 上級醫(yī)師、術(shù)者查房上級醫(yī)師、術(shù)者查房 制定治療方案制定治療方案 完善相關(guān)檢查和術(shù)前準備完善相關(guān)檢查和術(shù)前準備 交代病情、簽署手術(shù)知情同意書交代病情、簽署手術(shù)知情同意書 通知手術(shù)室，急診手術(shù)通知手術(shù)室，急診手術(shù) 上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房 匯總輔助檢查結(jié)果匯總輔助檢查結(jié)果 完成術(shù)后第完成術(shù)后第1天病程記天病程記 錄錄 觀察腸功能恢復情況觀察腸功能恢復情況 觀

29、察切口情況觀察切口情況 切口換藥切口換藥 完成術(shù)后第完成術(shù)后第2天病程記天病程記 錄錄 重重 點點 醫(yī)醫(yī) 囑囑 長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 級護理級護理 臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑： 術(shù)前禁食水術(shù)前禁食水 急查血、尿常規(guī)（如門診未查）急查血、尿常規(guī)（如門診未查） 急查凝血急查凝血功能功能 肝腎功能肝腎功能 感染性疾病篩查感染性疾病篩查 心電圖心電圖 胸透或者胸部胸透或者胸部X光片、腹部立位光片、腹部立位X光光 片片 長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 級護理級護理 術(shù)后術(shù)后胃腸功能恢復后胃腸功能恢復后半半 流食流食 抗生素治療抗生素治療 長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 級護理級護理 術(shù)后半流食術(shù)后半流食 抗生素治療抗生素治療 臨時

30、醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑： 根據(jù)患者情況決定檢查根據(jù)患者情況決定檢查 項目項目 主要主要 護理護理 工作工作 入院評估：一般情況、營養(yǎng)狀況、心入院評估：一般情況、營養(yǎng)狀況、心 理變化等理變化等 術(shù)前準備術(shù)前準備 術(shù)前宣教術(shù)前宣教 觀察患者病情變化觀察患者病情變化 囑患者下床活動以利于囑患者下床活動以利于 腸功能恢復腸功能恢復 觀察患者一般狀況，切觀察患者一般狀況，切 口情況口情況 患者下床活動有利于腸患者下床活動有利于腸 功能恢復，觀察患者是否功能恢復，觀察患者是否 排氣排氣 飲食指導飲食指導 病情病情 變異變異 記錄記錄 無無有，原因：有，原因： 1. 2. 無無有，原因：有，原因： 1. 2. 無無

31、有，原因：有，原因： 1. 2. 護士護士 簽名簽名 醫(yī)師醫(yī)師 簽名簽名 時間時間住院第住院第4天（天（術(shù)后第術(shù)后第3天）天）住院第住院第5天（天（術(shù)后第術(shù)后第4天）天） 住院第住院第6-7天天 （術(shù)后第術(shù)后第5-6天）天） 主主 要要 診診 療療 工工 作作 上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房 復查血常規(guī)及相關(guān)生化指標復查血常規(guī)及相關(guān)生化指標 完成術(shù)后第完成術(shù)后第3天病程記錄天病程記錄 觀察患者切口有無血腫，滲觀察患者切口有無血腫，滲 血血 進食情況及一般生命體征進食情況及一般生命體征 觀察切口情況，有無感染觀察切口情況，有無感染 檢查及分析化驗結(jié)果檢查及分析化驗結(jié)果 檢查切口愈合情況檢查切口愈合情況

32、與與換藥換藥 確定患者出院時間確定患者出院時間 向患者交代出院注意事項向患者交代出院注意事項 、復查日期和拆線日期、復查日期和拆線日期 開具出院診斷書開具出院診斷書 完成出院記錄完成出院記錄 通知出院處通知出院處 重重 點點 醫(yī)醫(yī) 囑囑 長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 級護理級護理 半流食半流食 抗生素治療抗生素治療 臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī)及相關(guān)指標復查血常規(guī)及相關(guān)指標 長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 級護理級護理 普食普食 腹痛消失、體溫正常、血常腹痛消失、體溫正常、血常 規(guī)正常，停用抗生素。規(guī)正常，停用抗生素。 臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑： 通知出院通知出院 主要主要 護理護理 工作工作 觀察患者一般狀況及

33、切口觀察患者一般狀況及切口 情況情況 鼓勵患者下床活動，促進鼓勵患者下床活動，促進 腸腸 功能恢復功能恢復 觀察患者一般狀況及切口觀察患者一般狀況及切口 情況情況 鼓勵患者下床活動，促進鼓勵患者下床活動，促進 腸腸 功能恢復功能恢復 協(xié)助患者辦理出院手續(xù)協(xié)助患者辦理出院手續(xù) 出院指導出院指導 病情病情 變異變異 記錄記錄 無無有有，原因：，原因： 1. 2. 無無有有，原因：，原因： 1. 2. 無無有有，原因：，原因： 1. 2. 護士護士 簽名簽名 醫(yī)師醫(yī)師 簽名簽名 評價與改進評價與改進 評價評價 改進改進 實施小組：根據(jù)質(zhì)量改進建議實施小組：根據(jù)質(zhì)量改進建議 制定質(zhì)量改進方案，及時上報

34、制定質(zhì)量改進方案，及時上報 管理小組。管理小組。 管理小組：管理小組：每季度每季度對臨床路徑對臨床路徑 實施效果進行評價、分析并提實施效果進行評價、分析并提 出質(zhì)量改進建議。出質(zhì)量改進建議。 實施小組：實施小組：每月每月常規(guī)統(tǒng)計病種常規(guī)統(tǒng)計病種 評價相關(guān)指標的數(shù)據(jù)，上報指評價相關(guān)指標的數(shù)據(jù)，上報指 導評價小組導評價小組 v一、我院開展臨床路徑管理工作的工作量完成情況：一、我院開展臨床路徑管理工作的工作量完成情況： 從從20112011年年1 1月月1 1日至日至20112011年年1212月月3131日，我院開展臨床路日，我院開展臨床路 徑的專業(yè)數(shù)有徑的專業(yè)數(shù)有2525個，病種數(shù)有個，病種數(shù)有

35、7575個，我院總共入徑臨床路徑個，我院總共入徑臨床路徑 的病例數(shù)有的病例數(shù)有43084308例，變異例，變異15591559例，退出例，退出387387例，完成例，完成39213921例例 ，變異率，變異率36.2%36.2%，完成率，完成率91.01%91.01%。 v二、實施效果評價：二、實施效果評價： 截止到截止到20112011年底，我院有年底，我院有1515個病種的臨床路徑管理個病種的臨床路徑管理 取得了明顯成效，其入組率達到取得了明顯成效，其入組率達到50%50%以上，完成率均達到以上，完成率均達到70%70% 以上，平均住院日較實施臨床路徑管理前縮短以上，平均住院日較實施臨床路

36、徑管理前縮短1.91.9天，平均天，平均 費用較實施臨床路徑管理前下降費用較實施臨床路徑管理前下降622.94622.94元（元（21.7%21.7%）。其治）。其治 愈好轉(zhuǎn)率較前提高愈好轉(zhuǎn)率較前提高0.8%0.8%，死亡率、院感發(fā)生率、手術(shù)部位感，死亡率、院感發(fā)生率、手術(shù)部位感 染率、再住院率較前下降或持平。染率、再住院率較前下降或持平。 20112011年實施的病種臨床路徑實施情況各項指標比較年實施的病種臨床路徑實施情況各項指標比較 試點病種名稱試點病種名稱 住院人住院人 數(shù)數(shù) 入徑入徑 數(shù)數(shù)完成數(shù)完成數(shù)入組率入組率 完成完成 率率平均住院日（天）平均住院日（天）平均住院費（元）平均住院費

37、（元） 2011年 2011 年 2011 年 2011 年 2011 年 實施 前 實施后 住院 日差 值 實施前實施后 平均住院 費差值 社區(qū)獲得性肺炎163 938957%96%11.8 8.83.0 7890.6 4189.33 3701.22 重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié) 炎 19 121263%100%28.1 25.92.2 43857.9 38310.16 5547.76 腹股溝疝146 807555%94%8.9 7.61.3 6251.8 5935.89 315.88 慢性硬腦膜下血腫42 373788%100%14.6 10.14.5 13827.7 7539.96 6287.73 垂體腺瘤26 181869%100%19.7 15.14.6 21882.4 17697.94 4184.44 胎膜早破行陰道分