臨床思維：腹水

1、臨床思維訓(xùn)練臨床思維訓(xùn)練 - 腹水腹水 現(xiàn)病史 患者，男，61歲，因“腹脹1月”入院。 患者1月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)腹脹，為全腹部，進(jìn) 食后腹脹加重，平臥位稍緩解，偶有陣發(fā)性腹痛， 突發(fā)突止，患者感腹脹加重，坐位時(shí)感呼吸困難， 平臥位稍好轉(zhuǎn)，遂至我院就診，腹部B超示“腹 腔積液”。 既往史：40年前患過(guò)肺結(jié)核，自訴治愈；高血壓 病10余年，高血脂10余年，過(guò)敏性鼻炎10余年。 現(xiàn)病史 查體：神志清，精神軟，生命體溫：體溫37.1 ，脈搏 68次/分，呼吸18次/分，血壓131/85mmHg，疼痛0分。 全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚鞏膜無(wú)黃染，甲狀腺未及 腫大，心肺聽(tīng)診無(wú)明顯異常，腹膨隆，全腹無(wú)壓

2、痛反跳痛， 肝脾肋下未及，Murphy征陰性，腸鳴音正常，移動(dòng)性濁 音陽(yáng)性，雙下肢無(wú)水腫，雙側(cè)巴氏征陰性。 輔助檢查：2011.6.1我院腹部B超示：腹腔積液； 2011.6.2我院CT示：1、胃體部胃壁增厚，建議胃鏡檢查。 2、腹腔、盆腔大量積液。3、兩腎小囊腫考慮。 初步診斷 腹水待查： 腫瘤性？ 結(jié)核性？ 高血壓病 腹腔積液（腹水） 定義：腹水是指因某些疾病所引起的腹腔 內(nèi)液體積聚過(guò)多 。 腹水病因：首位是肝硬化肝硬化，占42.5%，其次 是腫瘤腫瘤，占25.9%，第三位是結(jié)核性腹膜炎結(jié)核性腹膜炎， 占21.8%，其他病變占9.8%，包括Budd- Chiari綜合征，心臟病，腎病等。

3、腹水的病因腹水的病因 一、肝臟疾病 肝硬化 暴發(fā)性肝衰 原發(fā)性肝癌 二、心血管疾病 慢性充血性右心衰竭 心包炎（滲出性、縮窄性） 心肌疾?。ǔ溲浴⑾拗菩裕?癆型克山病 布加（Budd-Chiari）綜合征（肝靜 脈和或下腔靜脈阻塞） 肝小靜脈閉塞病 門(mén)靜脈阻塞（門(mén)靜脈海綿樣變性、門(mén) 靜脈血栓形成、門(mén)靜脈外壓性阻塞） 三、惡性病 原發(fā)：間皮瘤 繼發(fā)：腹膜轉(zhuǎn)移瘤 四、感染 結(jié)核性腹膜炎 Fitz-Hugh-Curtis綜合征 HIV感染病人之感染性腹膜炎 五、腎性 慢性腎炎腎病型 腎病綜合征 血透病人之腹水 六、營(yíng)養(yǎng)不良性 七、內(nèi)分泌 粘液性水腫 Meigs綜合征 甲狀腺腫樣卵巢瘤 卵巢刺激綜合

4、征 八、結(jié)締組織病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 九、其他 胰性 膽汁性 尿性 十、混合性 *淋病奈瑟菌或沙眼衣原體感染所致肝周?chē)装楦?周纖維素性滲出 Meigs綜合征：表現(xiàn)為卵巢良性實(shí)體腫瘤合并腹水 或胸腔積液。當(dāng)腫瘤被切除后，胸腹水迅速消失。 Tests ROUTINEOPTIONALUNUSUAL UNHELP FUL Cell countAmylaseBilirubinCholesterol AlbuminCultureCytologyFibronectin Total protein GlucoseTB smear &,culture, PCR test Lactate Gram stainTr

5、iglyceridespH LDH Cell Count Cirrhotic Ascites: Uncomplicated: PMN 250, or WBC 500 Tuberculosis or Peritoneal Carcinomatosis WBC , predominantly lymphocytes. Bloody Ascites: Substrate 1WBC / 750RBC , OR 1PMN /250RBC 腹水的分類(lèi)腹水的分類(lèi) 1.漏出液漏出液+滲出液滲出液 項(xiàng)目項(xiàng)目漏出液漏出液滲出液滲出液 顏色淡黃清亮黃色漿液性、血性、膿性或乳糜性 比重1.018 Rivalta李凡他

6、試驗(yàn)陰性陽(yáng)性 WBC計(jì)數(shù)500106/L 蛋白總量30g/L 腹水/血清LDH0.6 混合性腹水 ：由于兩種或兩種以上病因?qū)е碌母顾?常見(jiàn)的病因是漏出性腹水合并感染。 ADA （腺苷脫氨酶）在T細(xì)胞中活性較強(qiáng)，ADA33/L可診斷結(jié) 核性腹膜炎，準(zhǔn)確率為98%，敏感性和特異性分別為94%和92%。 ADA低不能排除結(jié)核 漏出液常見(jiàn)病因漏出液常見(jiàn)病因 滲出液常見(jiàn)病因滲出液常見(jiàn)病因 肝硬化肝硬化 低蛋白血癥 心力衰竭 三尖瓣關(guān)閉不全 縮窄性心包炎 Budd-Chiari綜合征等 結(jié)核性腹膜炎結(jié)核性腹膜炎 惡性腫瘤惡性腫瘤（男性以胃腸道腫瘤、淋 巴瘤為主，女性以卵巢腫瘤居多） 結(jié)締組織病結(jié)締組織

7、病 胰腺和膽系疾病 急性化膿性腹膜炎以及霉菌性 寄生蟲(chóng)性疾病 2.門(mén)脈高壓性腹水門(mén)脈高壓性腹水+非門(mén)脈高壓性腹水非門(mén)脈高壓性腹水 1978年Hoefs提出了血清腹水白蛋白濃度梯度（SAAG）。 SAAG11g/L，提示門(mén)脈高壓性腹水，見(jiàn)于肝硬化及心血 管疾病所致腹水；11g/L，則為非門(mén)脈高壓性腹水，見(jiàn)于 腹膜炎癥及癌病。其診斷準(zhǔn)確率達(dá)到92-100%，敏感率 94-97%，特異率為91%。而傳統(tǒng)的以腹水蛋白總量為主 要判斷指標(biāo)的滲漏出概念準(zhǔn)確率僅為55.6-76%。 門(mén)脈高壓性腹水是正常腹膜產(chǎn)生的，毛細(xì)血管可限制蛋白 漏出；炎癥和癌病腹水是異常腹膜產(chǎn)生的，炎癥使毛細(xì)血 管通透性增加，腹膜癌病

8、直接或釋放增強(qiáng)毛細(xì)血管通透性 物質(zhì)，使蛋白漏出增多。 門(mén)脈高壓合并腹膜炎癥或癌病，SAAG仍11g/L，而有時(shí) 腹水形成的原因是多因素混合性的，但通過(guò)SAAG檢查， 若若11g/L，則證明門(mén)脈高壓的存在。，則證明門(mén)脈高壓的存在。 血清血清-腹水白蛋白梯度病因分類(lèi)腹水白蛋白梯度病因分類(lèi) 高梯度（高梯度（11g/L）低梯度（低梯度（100108/L， 紅細(xì)胞：白細(xì)胞10:1， 首先懷疑肝癌破裂、腹膜轉(zhuǎn)移或其他 腹膜癌病所致腹水。 如為淡血性或紅細(xì)胞 7.430g/L，SAAG0.5。 30g/L 腹水溶菌酶 癌細(xì)胞不含溶酶體，無(wú)溶菌酶產(chǎn)生。 溶菌酶0.6，尤其1.0高度提 示惡性腹水，LDH同工酶惡性腹水中 以LDH3,4,5為主。 腹水/血清LDH0.6 腹水腫瘤標(biāo)記 物 CEA15g/L，見(jiàn)于