利尿藥和脫水藥生理基礎

1、第二十四章 利尿藥和脫水藥 利尿藥利尿藥: :是一類直接作用于腎臟、能促進是一類直接作用于腎臟、能促進 電解質(zhì)及水排出的一類藥物電解質(zhì)及水排出的一類藥物 臨床應用臨床應用: : 水腫性疾病水腫性疾病: :心性心性/ /腎性腎性/ /肝性水腫肝性水腫 非水腫性疾病如高血壓、腎結(jié)石、高血鈣癥非水腫性疾病如高血壓、腎結(jié)石、高血鈣癥 第一節(jié)第一節(jié) 利尿藥利尿藥 利尿藥作用的生理基礎利尿藥作用的生理基礎 腎小管腎小管 腎小體腎小體 腎小囊腎小囊 腎小球腎小球 遠端小管遠端小管 近端小管近端小管 髓袢細段髓袢細段 近端小管直段近端小管直段 近曲小管近曲小管 髓袢升支細段髓袢升支細段 髓袢降支細段髓袢降支細

2、段 遠曲小管遠曲小管 髓袢升支粗段髓袢升支粗段 腎單位腎單位 尿液的生成與濃縮稀釋尿液的生成與濃縮稀釋 腎小球濾過腎小球濾過 腎小管和集合管重吸收腎小管和集合管重吸收/ /分泌分泌 形成原尿形成原尿 180L/24h 99%在腎小管被重吸收在腎小管被重吸收 增加腎血流量及小球濾過率可利尿，但增加腎血流量及小球濾過率可利尿，但 作用弱作用弱,如強心苷如強心苷 近曲小管近曲小管 等 等 髓袢升支粗段髓袢升支粗段 遠曲小管集合管遠曲小管集合管 皮質(zhì)皮質(zhì) 髓質(zhì)髓質(zhì) 原尿原尿 小管液小管液上皮細胞上皮細胞血液血液 近曲小管近曲小管: : 對水高度通透對水高度通透 碳酸酐酶碳酸酐酶乙酰唑胺乙酰唑胺 （一）

3、（一） 鈉泵鈉泵 碳酸酐酶碳酸酐酶 小管液小管液上皮細胞上皮細胞血液血液 鈉泵鈉泵 呋塞米呋塞米 （一）（一） 皮質(zhì)皮質(zhì) 髓質(zhì)髓質(zhì) 原尿原尿 髓質(zhì)高滲髓質(zhì)高滲 尿液稀釋尿液稀釋 尿液濃縮尿液濃縮 小管液小管液上皮細胞上皮細胞血液血液 鈉泵鈉泵 噻嗪類噻嗪類 （一）（一） 小管液小管液上皮細胞上皮細胞血液血液 鈉泵鈉泵 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯 排鈉保鉀排鈉保鉀 - 稀釋功能稀釋功能：原尿流經(jīng)髓袢升枝時，隨著原尿流經(jīng)髓袢升枝時，隨著NaClNaCl的再吸收，的再吸收， 小管液由腎乳頭部流向腎皮質(zhì)時，也逐漸由高滲變小管液由腎乳頭部流向腎皮質(zhì)時，也逐漸由高滲變 為低滲，進而形成無溶質(zhì)的凈水為低滲，進而形成無溶質(zhì)

4、的凈水(free water,C(free water,CH2O H2O) )。 。 腎髓質(zhì)高滲腎髓質(zhì)高滲：NaClNaCl被再吸收到髓質(zhì)間質(zhì)后，由于髓袢被再吸收到髓質(zhì)間質(zhì)后，由于髓袢 的逆流倍增作用，以及在尿素的共同參與下，使髓的逆流倍增作用，以及在尿素的共同參與下，使髓 袢所在的髓質(zhì)組織間液的滲透壓逐步提高，最后形袢所在的髓質(zhì)組織間液的滲透壓逐步提高，最后形 成呈滲透壓梯度的髓質(zhì)高滲區(qū)。成呈滲透壓梯度的髓質(zhì)高滲區(qū)。 濃縮功能濃縮功能：當尿液流經(jīng)開口于髓質(zhì)乳頭的集合管時，當尿液流經(jīng)開口于髓質(zhì)乳頭的集合管時， 由于管腔內(nèi)液體與高滲髓質(zhì)間存在著滲透壓差。并由于管腔內(nèi)液體與高滲髓質(zhì)間存在著滲透壓差

5、。并 經(jīng)抗利尿激素的影響，水被再吸收，即水由管內(nèi)擴經(jīng)抗利尿激素的影響，水被再吸收，即水由管內(nèi)擴 散出集合管，大量的水被再吸收回去、稱凈水的再散出集合管，大量的水被再吸收回去、稱凈水的再 吸收。吸收。 乙酰唑胺乙酰唑胺 噻嗪類噻嗪類 氨苯蝶啶氨苯蝶啶 阿米洛利阿米洛利 呋塞米呋塞米 依他尼酸依他尼酸 布美他尼布美他尼 Na+ -K+ -2Cl -共轉(zhuǎn)運子共轉(zhuǎn)運子 Na+ - H + 交換交換 Na+ - Cl 共轉(zhuǎn)運子共轉(zhuǎn)運子 醛固酮醛固酮 Na+ K+ 交換交換 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯 利尿藥作用部位利尿藥作用部位 碳酸酐酶碳酸酐酶 中效中效 低低 效效 高效高效 低低 效效 藥物分類藥物分類 高效能利

6、尿藥：高效能利尿藥：髓袢升支粗段髓袢升支粗段呋塞米呋塞米 中效能利尿藥：中效能利尿藥：遠曲小管近端遠曲小管近端噻嗪類噻嗪類 低效利能尿藥：低效利能尿藥：集合管集合管螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯 近曲小管近曲小管乙酰唑胺乙酰唑胺 呋塞米（呋塞米（furosemide,furosemide,速尿）速尿） 依他尼酸（依他尼酸（etacrynic acid,etacrynic acid,利尿酸）利尿酸） 布美他尼布美他尼(bumetanide)(bumetanide) 作用快、強和短暫作用快、強和短暫 主要抑制主要抑制髓袢升支粗段髓袢升支粗段K K+ +-Na-Na+ +-2Cl-2Cl- -同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)

7、 臨床用于各種嚴重水腫及預防急性腎功能衰竭臨床用于各種嚴重水腫及預防急性腎功能衰竭 主要不良反應是水電解質(zhì)紊亂，耳毒性主要不良反應是水電解質(zhì)紊亂，耳毒性 呋塞米（速尿）呋塞米（速尿） 【藥理作用藥理作用】 u利尿作用：利尿作用： 袢升支粗段，抑制管腔膜上袢升支粗段，抑制管腔膜上 的的NaNa+ +-K-K+ +- - 2Cl2Cl共轉(zhuǎn)運子共轉(zhuǎn)運子 NaCl NaCl 重吸收重吸收稀釋稀釋 和濃縮功能和濃縮功能尿量排出尿量排出 呋塞米呋塞米 0.3mg/kg/iv0.3mg/kg/iv 呋塞米呋塞米 尿：尿： ClCl、 HCOHCO3 3- -、NaNa+ +、 K K+ + 、CaCa2+

8、2+、 、MgMg2+ 2+排泄增多 排泄增多 【藥理作用藥理作用】 呋塞米呋塞米 【臨床應用臨床應用】 水腫：水腫：嚴重水腫，不常規(guī)應用嚴重水腫，不常規(guī)應用 急性肺水腫急性肺水腫: : 擴張容量血管擴張容量血管回心血量回心血量 左室充盈壓左室充盈壓 利尿作用利尿作用 急性腦水腫急性腦水腫: : 利尿利尿濃縮血液濃縮血液血漿滲透壓，伴左心衰血漿滲透壓，伴左心衰 的腦水腫尤為適用的腦水腫尤為適用 呋塞米呋塞米 【臨床應用臨床應用】 急慢性腎衰：急慢性腎衰： 加速毒物排出：加速毒物排出： 高鈣血癥：高鈣血癥： 呋塞米呋塞米 【不良反應不良反應】 水、電解質(zhì)平衡紊亂：水、電解質(zhì)平衡紊亂： 低血容量低

9、血容量 低血鉀低血鉀 藥后藥后14周多見、周多見、3.0mmol/L時應補鉀時應補鉀 低血鎂和低血鉀同時存在，注意補鎂低血鎂和低血鉀同時存在，注意補鎂 低血鈉，低氯堿血癥低血鈉，低氯堿血癥 呋塞米呋塞米 【不良反應不良反應】 耳毒性：耳毒性： 眩暈、耳鳴、聽力減退或暫時性耳聾眩暈、耳鳴、聽力減退或暫時性耳聾 腎衰者易發(fā)生腎衰者易發(fā)生 高尿酸血癥高尿酸血癥 尿酸重吸收增加，主動分泌減少尿酸重吸收增加，主動分泌減少 其他其他: : 偶有皮疹、骨髓抑制偶有皮疹、骨髓抑制 代謝代謝 呋塞米呋塞米 【藥物相互作用藥物相互作用】 氨基苷類抗生素及第一、二代頭孢菌氨基苷類抗生素及第一、二代頭孢菌等可增等可增

10、 強高效利尿藥的耳毒作用強高效利尿藥的耳毒作用 非甾體抗炎藥非甾體抗炎藥如吲哚美辛為如吲哚美辛為PGPG合成抑制劑合成抑制劑 干擾其利尿作用干擾其利尿作用 華法林、氯貝特等華法林、氯貝特等可與它們競爭血漿蛋白的可與它們競爭血漿蛋白的 結(jié)合部位，而增加藥物的毒性結(jié)合部位，而增加藥物的毒性 呋塞米呋塞米 噻嗪類利尿藥噻嗪類利尿藥: : l基本結(jié)構(gòu)相似、作用部位、機制相同基本結(jié)構(gòu)相似、作用部位、機制相同 l氫氯噻嗪氫氯噻嗪(HCT(HCT、雙氫克尿噻、雙氫克尿噻) ) l調(diào)整劑量均可達相同的利尿強度調(diào)整劑量均可達相同的利尿強度 l作用起效與維持時間不同作用起效與維持時間不同 類噻嗪類藥物類噻嗪類藥物

11、： 吲達帕胺、氯噻酮、美托拉宗、喹乙宗吲達帕胺、氯噻酮、美托拉宗、喹乙宗 噻嗪類利尿藥噻嗪類利尿藥 【體內(nèi)過程體內(nèi)過程】 口服吸收良好，吸收率口服吸收良好，吸收率80%80% （氯噻嗪吸收率只有（氯噻嗪吸收率只有30%30%35%,35%,稍差）稍差） 體內(nèi)不被代謝體內(nèi)不被代謝 腎小球濾過及近曲小管分泌腎小球濾過及近曲小管分泌, ,少量由膽汁排泄少量由膽汁排泄 【藥理作用藥理作用】 利尿作用利尿作用 1 1）抑制遠曲小管近端的）抑制遠曲小管近端的NaNa+ + -Cl -Cl共轉(zhuǎn)運子共轉(zhuǎn)運子 抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶 2 2）尿中）尿中NaNa+ + 、 、ClCl、K K+ + 、HCOHC

12、O3 3 排泄增多 排泄增多 3 3）促進 ）促進CaCa2+ 2+吸收 吸收尿鈣含量尿鈣含量 抗利尿作用抗利尿作用 減少口渴癥狀和尿量減少口渴癥狀和尿量 降壓作用降壓作用 一線降壓藥物之一一線降壓藥物之一 【臨床應用臨床應用】 水腫：心源性水腫水腫：心源性水腫: : 輕、中度療效好輕、中度療效好 腎性水腫：腎性水腫： 腎功受損較輕可用腎功受損較輕可用 肝性水腫肝性水腫: : 要注意防止低血鉀要注意防止低血鉀 降血壓降血壓: : 基礎降壓藥基礎降壓藥 腎性、垂體性尿崩癥腎性、垂體性尿崩癥 高尿鈣伴腎結(jié)石高尿鈣伴腎結(jié)石 鈣吸收鈣吸收鈣沉積在小管腔內(nèi)鈣沉積在小管腔內(nèi)防止高尿鈣所致防止高尿鈣所致 的

13、腎結(jié)石的腎結(jié)石 噻嗪類利尿藥噻嗪類利尿藥 【不良反應不良反應】 電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂: : 低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥等低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥等 高尿酸血癥高尿酸血癥: :痛風患者慎用痛風患者慎用 升高血糖升高血糖 : : 抑制了胰島素的釋放和組織對葡萄糖的抑制了胰島素的釋放和組織對葡萄糖的 利用，糖尿病者慎用利用，糖尿病者慎用 高血脂高血脂: :長期使用甘油三酯、膽固醇、長期使用甘油三酯、膽固醇、LDLLDL增加增加 過敏反應過敏反應: :與磺胺類有交叉過敏反應與磺胺類有交叉過敏反應 噻嗪類利尿藥噻嗪類利尿藥 保鉀利尿藥保鉀利尿藥 -螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯 氨苯蝶啶氨苯蝶啶 阿米洛利阿米洛利 碳酸

14、酐酶抑制劑碳酸酐酶抑制劑 -乙酰唑胺乙酰唑胺 【體內(nèi)過程體內(nèi)過程】 口服吸收良好，吸收率口服吸收良好，吸收率90%90% 作用時間長，作用時間長，2-32-3日日 血漿蛋白結(jié)合率高血漿蛋白結(jié)合率高9595 肝代謝，腎排泄，少量肝腸循環(huán)肝代謝，腎排泄，少量肝腸循環(huán) 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯( (安體舒通安體舒通) ) 【作用與應用作用與應用】 u結(jié)構(gòu)似醛固酮結(jié)構(gòu)似醛固酮, , 阻斷醛固酮受體阻斷醛固酮受體排鈉利尿排鈉利尿 u僅當體內(nèi)有醛固酮存在時才發(fā)揮作用僅當體內(nèi)有醛固酮存在時才發(fā)揮作用 u伴醛固酮升高的頑固性水腫伴醛固酮升高的頑固性水腫 u充血性心衰充血性心衰 利尿作用消除水腫利尿作用消除水腫 抵抗醛固酮

15、的作用抵抗醛固酮的作用 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯( (安體舒通安體舒通) ) 【不良反應不良反應】-輕輕 高血鉀癥：高血鉀癥： 腎功能不良者禁用腎功能不良者禁用 性激素樣副作用性激素樣副作用 氨苯蝶啶氨苯蝶啶 阿米洛利阿米洛利 利尿作用利尿作用 抑制遠曲小管末端和集合管鈉通道抑制遠曲小管末端和集合管鈉通道 Na+重吸收重吸收 Na+重吸收重吸收 管腔負電位管腔負電位 泌泌K+ 尿液：尿液： Na+ 、 K+ 應用：應用： 與排鉀利尿藥合用與排鉀利尿藥合用 治療頑固性水腫治療頑固性水腫 不良反應：不良反應： 高血鉀癥等高血鉀癥等 乙酰唑胺乙酰唑胺 【藥理作用藥理作用】 抑制近曲小管抑制近曲小管CA Na+

16、- - H+交換交換 Na+重吸收重吸收 抑制眼睫狀體、脈絡叢抑制眼睫狀體、脈絡叢CA房水房水、腦脊液、腦脊液 眼壓和顱內(nèi)壓眼壓和顱內(nèi)壓 CA CO2 + H2 O H2CO3 H+ + HCO3 乙酰唑胺乙酰唑胺 鈉鈉-氫交換氫交換 【臨床應用臨床應用】 青光眼青光眼 急性高山病急性高山病 堿化尿液堿化尿液 糾正代謝性堿中毒糾正代謝性堿中毒 乙酰唑胺乙酰唑胺 【不良反應不良反應】 過敏反應過敏反應 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 尿結(jié)石尿結(jié)石 失鉀失鉀 嗜睡、感覺異常嗜睡、感覺異常 乙酰唑胺乙酰唑胺 高效利尿藥高效利尿藥中效利尿藥中效利尿藥低效利尿藥低效利尿藥 代表藥代表藥呋噻米呋噻米氫氯噻嗪氫氯

17、噻嗪螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯 作用部位作用部位髓袢升支粗段髓袢升支粗段遠曲小管前段遠曲小管前段遠曲小管后段和遠曲小管后段和 集合管集合管 作用特點作用特點快、強、快、強、中等強度中等強度弱，慢，久，弱，慢，久， 用途用途1、各型水腫、各型水腫 2、急性腎衰、急性腎衰 3、促進毒物排泄、促進毒物排泄 4、高鈣血癥、高鈣血癥 1、各型水腫、各型水腫 2、高血壓、高血壓 3、尿崩癥、尿崩癥 4 高尿鈣腎結(jié)石高尿鈣腎結(jié)石 醛固酮水平升高醛固酮水平升高 的頑固型水腫的頑固型水腫 不良反應不良反應 水與電解質(zhì)紊亂水與電解質(zhì)紊亂 耳毒性耳毒性 高尿酸血癥高尿酸血癥 其他其他 電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂 代謝變化代謝變化 高尿

18、酸血癥高尿酸血癥 過敏反應過敏反應 高血鉀高血鉀 性激素樣作用性激素樣作用 利尿劑的分類、代表藥、作用部位、作用特點、臨床利尿劑的分類、代表藥、作用部位、作用特點、臨床 應用及主要不良反應應用及主要不良反應 第二節(jié)第二節(jié) 脫水藥脫水藥 能使組織脫水，治療水腫的藥物能使組織脫水，治療水腫的藥物 高滲溶液高滲溶液 （甘露醇（甘露醇 20、山梨醇、山梨醇25、 葡萄糖葡萄糖50） 特點：特點： 高滲溶液高滲溶液 多數(shù)藥物在體內(nèi)不被代謝多數(shù)藥物在體內(nèi)不被代謝 不易從血管透入組織液中不易從血管透入組織液中 易經(jīng)腎小球濾過易經(jīng)腎小球濾過 不易被腎小管再吸收不易被腎小管再吸收 甘露醇甘露醇 作用及應用作用及

19、應用 脫水：脫水：iv.d血漿滲透壓血漿滲透壓組織間液向血漿轉(zhuǎn)移組織間液向血漿轉(zhuǎn)移 組織脫水組織脫水 用途：腦水腫：用途：腦水腫：首選藥首選藥 青光眼：青光眼：青光眼急性發(fā)作、術(shù)前應用青光眼急性發(fā)作、術(shù)前應用 排除毒物：排除毒物：口服口服胃腸組織脫水胃腸組織脫水滲透性腹瀉滲透性腹瀉 利尿：利尿：小管液小管液 預防急性腎衰：預防急性腎衰： 脫水脫水腎間質(zhì)水腫腎間質(zhì)水腫 利尿利尿 維持尿量、稀釋小管內(nèi)有害物質(zhì)維持尿量、稀釋小管內(nèi)有害物質(zhì) 急性腎衰早期：急性腎衰早期：改善血流動力學改善血流動力學 尿量尿量 甘露醇甘露醇 甘露醇甘露醇 【不良反應及注意事項不良反應及注意事項】 視力模糊、畏寒、頭痛、頭

20、暈、心悸視力模糊、畏寒、頭痛、頭暈、心悸 漏出血管外漏出血管外 組織腫脹、壞死（熱敷）組織腫脹、壞死（熱敷） 無尿性腎衰、無尿性腎衰、CHF、活動性顱內(nèi)出血禁用、活動性顱內(nèi)出血禁用 山梨醇山梨醇 sorbitol 1.為甘露醇的同分異構(gòu)體、為甘露醇的同分異構(gòu)體、25高滲溶液、溶高滲溶液、溶 解度較高、作用弱、價廉解度較高、作用弱、價廉 2.應用同甘露醇應用同甘露醇 葡萄糖葡萄糖 hypertonic glucose 1.50%高滲溶液、部分彌散至血管外，脫水、利高滲溶液、部分彌散至血管外，脫水、利 尿作用弱、短，停藥后反跳尿作用弱、短，停藥后反跳 2.與甘露醇合用治療與甘露醇合用治療腦水腫、急性肺水腫腦水腫、急性肺水腫 利尿藥的臨床應用 1.1.消除水腫消除水腫：水腫常見于心、肝、腎等疾病，因水腫常見于心、肝、腎等疾病，因NaNa+ +潴留致潴留致 細胞間液增加。細胞間液增加。藥物排鈉利尿消除水腫，藥物排鈉利尿消除水腫，對癥治療、對癥治療、輔輔 助藥物助藥物。注意用藥劑量和時間，避免引起嚴重不良反應注意用藥劑量和時間，避免引起嚴重不良反應 1 1）心性水腫）心性水腫：輕、中度心功不全用：輕、中度心功不全用HCT；重度用呋塞米，；重度用呋塞米， 注意低血鉀