利尿藥和脫水藥總結(jié)

1、第二十四章第二十四章 第十五章第十五章 定定 義義 排鈉利尿排鈉利尿利尿排水利尿排水排水消腫排水消腫 各種水腫各種水腫 非水腫性疾病非水腫性疾病 (高高BP、心衰、結(jié)石、心衰、結(jié)石) 第一節(jié) 利尿藥 第十五章第十五章 第十五章第十五章 利尿藥的作用機(jī)制利尿藥的作用機(jī)制 尿的生成過程：尿的生成過程： 1.1.腎小球?yàn)V過腎小球?yàn)V過 2.2.腎小管、集合管重吸收腎小管、集合管重吸收 3.3.腎小管分泌腎小管分泌 第十五章第十五章 排鈉利尿原理 小管液小管液Na溶質(zhì)濃度溶質(zhì)濃度 小管液滲透壓小管液滲透壓 水的重吸收水的重吸收 尿量尿量 腎小管腎小管 水重吸收水重吸收 滲透壓滲透壓 第十五章第十五章 髄

2、質(zhì)髄質(zhì) H H2 2O O H H2 2O O （ADHADH） H H+ + H H+ + 皮質(zhì)皮質(zhì) 尿尿 液液 稀稀 釋釋 組織組織 間液間液 滲透滲透 壓升高壓升高 尿尿 液液 濃濃 縮縮 Na+Cl- 第十五章第十五章 Na+ H2O H2O K+ K+ Na+ Na+ 2Cl- 2Cl- Na+ 皮質(zhì)皮質(zhì) 髓質(zhì)髓質(zhì) 腎小球腎小球 髓袢髓袢 Na+Cl- H+ K+ 高效利尿藥（排高效利尿藥（排K K） 中效利尿藥（排中效利尿藥（排K K）低效利尿藥低效利尿藥 （保（保K K） 第十五章第十五章一一 袢利尿藥袢利尿藥 呋塞米呋塞米（速尿、呋喃苯氨酸）（速尿、呋喃苯氨酸） 口服易吸收，口

3、服易吸收，30min顯效，維持顯效，維持6-8h 靜脈靜脈5min起效，維持起效，維持4-6h 血漿蛋白結(jié)合率血漿蛋白結(jié)合率91-99% 大部分原形經(jīng)近球小管分泌大部分原形經(jīng)近球小管分泌 體內(nèi)過程體內(nèi)過程 第十五章第十五章 1. 利尿作用利尿作用 藥理作用藥理作用 抑制髓袢升支粗段抑制髓袢升支粗段 NaNa+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl- -共轉(zhuǎn)運(yùn)子共轉(zhuǎn)運(yùn)子 腎稀釋、濃縮功能破壞腎稀釋、濃縮功能破壞 K+ Na+ Cl- Ca2+ Mg2+排出排出 2. 擴(kuò)張腎臟血管，增加腎血流量擴(kuò)張腎臟血管，增加腎血流量 擴(kuò)張肺靜脈，降低左心前負(fù)荷擴(kuò)張肺靜脈，降低左心前負(fù)荷 第十五章第十五章 1. 各

4、種嚴(yán)重水腫：各種嚴(yán)重水腫： 其他利尿藥無效的嚴(yán)重水腫（心、肝、腎）其他利尿藥無效的嚴(yán)重水腫（心、肝、腎） 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 急性肺急性肺水腫的首選藥水腫的首選藥 原因：強(qiáng)效利尿；擴(kuò)張血管，降低左心負(fù)荷原因：強(qiáng)效利尿；擴(kuò)張血管，降低左心負(fù)荷 第十五章第十五章 2. 急性腎衰竭（預(yù)防）：急性腎衰竭（預(yù)防）： 少尿期：大劑量呋塞米增加腎血流量，改善缺血少尿期：大劑量呋塞米增加腎血流量，改善缺血 沖洗腎小管，防止萎縮壞死沖洗腎小管，防止萎縮壞死 無尿的腎衰禁用無尿的腎衰禁用 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 3. 加速毒物排出加速毒物排出 應(yīng)用最大劑量，應(yīng)用最大劑量， 24h無效立即停藥無效立即停藥 第十五章第十五章

5、 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 水、電解質(zhì)紊亂水、電解質(zhì)紊亂1 耳毒性耳毒性2 胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng)3 五低一高：五低一高：低血鉀、低血鉀、低血容量、低血容量、 低血鈉、低氯性堿血癥（低血低血鈉、低氯性堿血癥（低血 鎂）鎂） 高尿酸血癥高尿酸血癥 1. 監(jiān)測(cè)血鉀監(jiān)測(cè)血鉀 2. 補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀 聯(lián)用保鉀利尿藥聯(lián)用保鉀利尿藥 監(jiān)測(cè)聽力監(jiān)測(cè)聽力 避免與氨基糖苷類合用避免與氨基糖苷類合用 其他其他4 第十五章第十五章 二二 中效能利尿藥中效能利尿藥 氫氯噻嗪氫氯噻嗪（雙氫克尿塞）（雙氫克尿塞） 1. 利尿作用利尿作用 藥理作用藥理作用 抑制遠(yuǎn)曲小管近端抑制遠(yuǎn)曲小管近端 NaNa+ +-Cl-Cl- -共轉(zhuǎn)運(yùn)子共轉(zhuǎn)運(yùn)子

6、Na-KNa-K交換交換 溫和利尿溫和利尿 K+ Na+ Cl- 排出排出 2. 抗利尿作用抗利尿作用 血漿滲透壓血漿滲透壓, ,口渴口渴, ,飲水飲水？ 3. 降壓作用降壓作用 第十五章第十五章 二二 中效能利尿藥中效能利尿藥 氫氯噻嗪氫氯噻嗪（雙氫克尿塞）（雙氫克尿塞） 1. 水腫：輕中度水腫；水腫：輕中度水腫；（心源性水腫首選）（心源性水腫首選） 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 2. 高血壓高血壓 3. 尿崩癥尿崩癥 腎性、腎性、ADH無效的中樞尿崩癥無效的中樞尿崩癥 （煩渴狂飲、尿量（煩渴狂飲、尿量10L/日）日） 第十五章第十五章 氫氯噻嗪不良反應(yīng)氫氯噻嗪不良反應(yīng) u低鉀血癥低鉀血癥 u低鎂血癥低

7、鎂血癥 u低血容量低血容量 u低鈉血癥低鈉血癥 u低氯性堿中毒低氯性堿中毒 n “五低三高五低三高” u高尿酸血癥高尿酸血癥 u高血糖高血糖 u高脂血癥高脂血癥 第十五章第十五章 三三 低效能利尿藥低效能利尿藥 螺內(nèi)酯（安體舒通）螺內(nèi)酯（安體舒通）氨苯蝶啶氨苯蝶啶 作用原理作用原理 與與醛固酮競(jìng)爭(zhēng)醛固酮競(jìng)爭(zhēng)集合管集合管 上的醛固酮受體而上的醛固酮受體而 排排NaNa+ +保保K K+ + 直接直接抑制抑制遠(yuǎn)曲小管、遠(yuǎn)曲小管、 集合管的集合管的NaNa通道通道而而 排排NaNa+ +保保K K+ + 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 醛固酮升高有關(guān)的頑醛固酮升高有關(guān)的頑 固性水腫固性水腫 充血性心力衰竭充血性心

8、力衰竭 與中、高效利尿藥合與中、高效利尿藥合 用治療頑固性水腫用治療頑固性水腫 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 高鉀血癥高鉀血癥 高鉀血癥高鉀血癥 第十五章第十五章 第二節(jié) 脫水藥 又稱滲透性利尿藥又稱滲透性利尿藥 20%甘露醇甘露醇 25%山梨醇山梨醇 50%葡萄糖葡萄糖 u靜注后不易進(jìn)入組織靜注后不易進(jìn)入組織 u易經(jīng)腎小球?yàn)V過易經(jīng)腎小球?yàn)V過 u不易被腎小管重吸收不易被腎小管重吸收 u體內(nèi)不被代謝體內(nèi)不被代謝 共同特點(diǎn)共同特點(diǎn) 第十五章第十五章 甘露醇 20甘露醇甘露醇 快速靜注快速靜注 （30min內(nèi)）內(nèi)） 血漿滲血漿滲 透壓透壓 小管液滲透壓小管液滲透壓 原型原型 濾過濾過 水重吸收水重吸收 滲透性利

9、尿滲透性利尿 水從組織水從組織 間液進(jìn)入間液進(jìn)入 血液血液 脫水脫水 血容量血容量 心負(fù)荷心負(fù)荷 心衰心衰 禁用禁用! ! 預(yù)防急預(yù)防急 性腎衰性腎衰 腦水腫腦水腫（首選）（首選） 青光眼青光眼 已腎衰者易已腎衰者易 致急性心衰致急性心衰 第十五章第十五章 甘露醇不良反應(yīng) u靜脈注射過快易致一過性頭痛、暈、畏寒、視力模糊靜脈注射過快易致一過性頭痛、暈、畏寒、視力模糊 u外漏易致局部水腫：外漏易致局部水腫：普魯卡因、硫酸鎂普魯卡因、硫酸鎂 u心衰、活動(dòng)性顱內(nèi)出血（擴(kuò)容加重出血）禁用心衰、活動(dòng)性顱內(nèi)出血（擴(kuò)容加重出血）禁用 第十五章第十五章 1. 三類利尿藥的代表藥物三類利尿藥的代表藥物 2. 三類利尿藥的作用機(jī)制三類利尿藥的作用機(jī)制 高：髓袢升支粗短；中：遠(yuǎn)曲小管近端；高：髓袢升支粗短；中：遠(yuǎn)曲小管近端； 低：對(duì)抗醛固酮、直接抑制遠(yuǎn)曲小管集合管低：對(duì)抗醛固酮、直接抑制遠(yuǎn)曲小管集合管Na交換交換 3. 心源性水腫心源性水腫氫氯噻嗪；急性肺水腫氫氯噻嗪；急性肺水腫呋塞米呋塞米 醛固酮水