住院病人病情評估記錄表（完整版）

1、撫寧區(qū)人民醫(yī)院住院病人病情評估記錄表科室 外四床號住院號姓名性別年齡職業(yè)民族-一-初步診斷入院時間般入院方式：步行輪椅平車背入第 次入院資病史采集、體檢：經(jīng)管醫(yī)師值班醫(yī)師 進修醫(yī)師料聯(lián)絡(luò)人電話與患者關(guān)系態(tài)度：關(guān)心 不關(guān)心 過于關(guān)心無人照顧病情簡介：基過敏藥物或食物：無有:本手術(shù)外傷史：無有：情個人特殊嗜好：無有：況家族遺傳及傳染病史：無有：評大小便：正常異常：估意識狀態(tài)：清楚嗜睡煩躁昏迷其它自主能力：正常全癱截癱偏癱其它體格檢杳：TPRBP體重陽性體征：無有：重要的輔助檢查：無有:特殊的陰性體征：無有:風(fēng)心腦血管：無有：險呼吸系統(tǒng)：無有：因消化系統(tǒng)：無有：素神經(jīng)系統(tǒng)：無有：評其他：無 有：估營

2、養(yǎng)風(fēng)險總評分=疾病有關(guān)評分+營養(yǎng)狀態(tài)有關(guān)評分+年齡評分：骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾?。焊斡不?、慢性阻賽性肺病、長期血液透析、糖尿病、腫瘤（1分）營無 有口后F 宀 17 r . 一T? 卜t-4-t IT7T無 有腹部人手術(shù)、屮風(fēng)、里度肺炎、血液系統(tǒng)腫瘤（2分）養(yǎng)顱腦損傷、骨髓移植、ICU住院 患者（APACHE10分）（3分）無 有評正常營養(yǎng)狀態(tài)：0分無有估3個月內(nèi)體重減輕5%或最近1個星期進食量（與需要量相比）減少20%-50%（1分）無 有2個月內(nèi)體重減輕5%或BMI18.5-20.5或最近1個星期進食量（與需要量相比）減少50%-75% （2分）無有1個月內(nèi)體內(nèi)體重減輕 5%

3、（或3個月內(nèi)減輕15% ）或BMK18.5 （或血清白蛋白35g/L）或最近1個星期進食量（與需要量相比）減少 70%-100% （ 3分）無 有年齡70歲為1分，否則為0分無 有不良后果及預(yù)后：苴丿、患者及豕屬注意事項：它診療計劃：評估等級：口 一般病重病危處置結(jié)果：收治 口轉(zhuǎn)院護理等級：特級護理一級護理二級護理三級護理收集資料時間提供資料者簽名評估醫(yī)師簽名主治醫(yī)師簽名科主任簽名撫寧區(qū)人民醫(yī)院住院病人再評估記錄表科室 外四床號姓名性別年齡住院號由普通病例轉(zhuǎn)變成危重癥病例：否是 原因:病 情 變 化 時 評 估患者目前情況： 意識狀態(tài)：清楚嗜睡煩躁昏迷其它自主能力：正常全癱截癱偏癱其它. 體格

4、檢杳：TPRBP體重陽性體征:無有：重要的輔助檢查：無有：特殊的陰性體征：無有：觀察病情：及時不及時原因危急值處理：及時不及時原因調(diào)整治療方案：正確不正確理由上級醫(yī)師查看病人：及時不及時 原因執(zhí)行醫(yī)囑：及時不及時 原因輸血：及時不及時 原因醫(yī)務(wù)人員之間病情及治療方案討論交流：及時不及時原因病情危重或發(fā)生變化，醫(yī)患溝通：良好欠佳 沒有溝通 無法溝通 其它對心理不穩(wěn)定患者進行心理干預(yù)：是否原因：會診：否 是 會診科室（院內(nèi)、院外） 轉(zhuǎn)科：否 是 轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院評估等級： 一般 病重 病危 護理等級：特級護理一級 護理 二級 護理 三級護理評估醫(yī)師簽名主治醫(yī)師簽名科主任簽名評估時間出院時患者情況:意識狀態(tài)：清楚嗜睡煩躁昏迷其它自主能力：正常全癱截癱偏癱其它出.體格檢杳：TPRBP體重院陽性體征：無有：刖 評重要的輔助檢查：無 有：特殊的陰性體征：無有：出入院診斷：符合不符合出院時療效判斷：痊愈 好