管道滑脫專項(xiàng)分析

1、五蓮縣人民醫(yī)院三季度導(dǎo)管相關(guān)不良事件專項(xiàng)分析主持人：孫潔主任內(nèi) 容：導(dǎo)管滑脫不良事件參加人員：各科護(hù)士長(zhǎng)一、 導(dǎo)管相關(guān)事件專項(xiàng)原因分析三季度發(fā)生6起導(dǎo)管滑脫事件。其中第一季度1起，第二季度1起，第三季度4起分別為胃管、尿管、留置針、止痛泵、picc、深靜脈置管等，原因分析如下：1、工作流程不規(guī)范，未妥善固定。2、工作責(zé)任心不強(qiáng)，業(yè)務(wù)不熟練。3、護(hù)士長(zhǎng)管理不到位，培訓(xùn)不到位。4.巡視病房不及時(shí)，未能按照級(jí)別護(hù)理要求巡視病房，個(gè)別護(hù)士夜班如無(wú)新入院患者很少進(jìn)入病房5.責(zé)任護(hù)士在進(jìn)行宣教時(shí)對(duì)導(dǎo)管滑脫的注意事項(xiàng)未告知家屬或患者，導(dǎo)致患者在不注意的情況下造成管路滑脫。6.對(duì)于煩躁、意識(shí)不清的患者約束不到

2、位導(dǎo)致管道滑脫。7、護(hù)士對(duì)管路滑脫評(píng)估的預(yù)見(jiàn)性差，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差9、護(hù)士消極倦怠心理，精神高度緊張，思想壓力大、不集中，工作缺乏熱情，對(duì)待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。二、導(dǎo)管相關(guān)不良事件魚(yú)骨圖原因分析 導(dǎo) 管 滑 脫病人因素難以耐受，自行拔管其他因素認(rèn)知因素意識(shí)不清、躁動(dòng)不安行為因素置入導(dǎo)管數(shù)量多、種類多管道放置、固定不妥當(dāng)防范措施落實(shí)不到位護(hù)患溝通不足，宣教不到位對(duì)管道護(hù)理重視不足拒絕置管置管時(shí)間長(zhǎng)管路護(hù)理知識(shí)缺乏材質(zhì)差護(hù)理人力不足評(píng)估不到位，對(duì)管路滑脫預(yù)見(jiàn)性差 三、整改措施（1）計(jì)劃1.護(hù)理部修訂管路滑脫防范與報(bào)告制度、防范措施、應(yīng)急預(yù)案；2.護(hù)士指導(dǎo)病人及其家屬預(yù)防管路

3、滑脫的健康宣教；3.加強(qiáng)滑脫防范措施；4.彈性排班。（2）實(shí)施1.護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)病區(qū)護(hù)士學(xué)習(xí)并考核管路滑脫防范與報(bào)告制度、防范措施、應(yīng)急預(yù)案。2.正確評(píng)估病人管路滑脫的危險(xiǎn)因素。3.做好宣教工作 1）置管的重要性和必要性。 2）置管后的注意事項(xiàng)。3）增加宣教頻次。 4.護(hù)士對(duì)病區(qū)內(nèi)置管病人增加巡視次數(shù)。5.合理有序放置各個(gè)管路，妥善固定管路，嚴(yán)格交接班。6.根據(jù)工作實(shí)行彈性排班，合理分配各班次護(hù)士。（3）檢查1.護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控小組按質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)檢查護(hù)士管路護(hù)理執(zhí)行情況。2.護(hù)士長(zhǎng)了解護(hù)士評(píng)估管路滑脫風(fēng)險(xiǎn)的能力。3.護(hù)士長(zhǎng)督導(dǎo)病人健康宣教知識(shí)的掌握情況。4.護(hù)士長(zhǎng)檢查護(hù)士管路滑脫防范措施的落實(shí)情況。5.護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)抽查管路護(hù)理執(zhí)行情況。（4）處理護(hù)士長(zhǎng)定期組織管路護(hù)理的分析討論會(huì)，不斷改進(jìn)工作方法