軀體疾病伴發(fā)的精神障礙

1、第一節(jié)第一節(jié) 概述概述 一，概念一，概念是指在原發(fā)的軀體疾病過程中，由于影響了 腦功能而出現(xiàn)的各種精神障礙。 內(nèi)臟器官各種疾病炎癥，腫瘤。 內(nèi)分泌各種疾病甲狀腺功能亢進，甲狀腺功能低下，腎 上腺皮質(zhì)功能亢進，腎上腺皮質(zhì)功能低下，糖尿病等。 營養(yǎng)代謝性疾病 膠元結(jié)締組織疾病 早在1921年 Bonhotffer 命名為外因性反應(yīng)型。 美國將軀體疾病伴發(fā)的精神障礙歸于腦器質(zhì)綜合征。 我國CCMD3 將癥狀性精神病歸納入器質(zhì)性精神障礙。 二，病因和發(fā)病機理二，病因和發(fā)病機理 （一）病因：（一）病因：1，個體差異在患者相同的軀體 疾病的病人中，有的出現(xiàn)精神障礙而另一些人則 不發(fā)生，且軀體疾病的輕重程度

2、與精神障礙并不 是行的，可能與個體差異有一定關(guān)系。有人觀察 性格急躁，易怒，易興奮的人發(fā)病率略高于性格 沉默少語的人。 2，生物因素：a，遺傳根據(jù)遺傳生物 學(xué)研究可能有遺傳因素，基因突變。 3，神經(jīng)機系能狀態(tài)：長期緊張，疲勞， 睡眠不足。 4，心理社會因素。 （二）發(fā)病機理：（二）發(fā)病機理： 軀體疾病伴發(fā)的精神障礙出現(xiàn)的精神癥狀并 不取決于原發(fā)軀體疾病的種類而與下列因素有關(guān)： 1，身心障礙指對軀體疾病產(chǎn)生的心理反 應(yīng)。如焦慮，抑郁，易激惹，多疑，孤獨。 2，精神障礙是由軀體疾病產(chǎn)生的生物因 素直接所致。如能量供應(yīng)不足（腦供血不足，腦 缺氧）毒素作用，水電解質(zhì)紊亂，應(yīng)激反應(yīng)，神 經(jīng)遞質(zhì)改變。 3

3、，大部分病例中由上述兩者共同作用。 三，臨床特點及表現(xiàn)三，臨床特點及表現(xiàn) 軀體疾病伴發(fā)的精神障礙，雖可因原發(fā)疾病的不同，精 神癥狀有所異，但都具有以下共同點： 1，精神癥狀的非異性：不同的病因可引起相似的精神 障礙。 2，一般起病較急者，以急性器質(zhì)性精神障礙（意識障 礙綜合征），多發(fā)生在軀體病高峰期。 慢性起病 疾病早期 以腦衰弱綜合征為主 恢復(fù)期 疾病晚期可出現(xiàn)慢性器質(zhì)性精神障礙，以人格改變 或智能障礙為主。 三，臨床特點及表現(xiàn)三，臨床特點及表現(xiàn) 3，精神障礙與原發(fā)軀體疾病在程度上常呈平行關(guān) 系，其臨床表現(xiàn)也隨軀體病的嚴(yán)重程度變化而轉(zhuǎn) 變，可由一種狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪环N狀態(tài)。各類精神 障礙常反復(fù)，

4、交織出現(xiàn)，錯綜復(fù)雜，癥狀有晝輕 夜重的特點。、 4，病程和預(yù)后取決于軀體病的病程和嚴(yán)重程 度，預(yù)后一般是可逆的，恢復(fù)后大多不遺留精神 缺陷，少數(shù)長期陷入昏迷者，偶可遺留人格改變 或智能減退。 三，臨床特點及表現(xiàn)三，臨床特點及表現(xiàn) 5，治療原則：以病因和對癥治療并重，由 于精神障礙往往會影響軀體病的嚴(yán)重程度 和治療，精神障礙的對癥治療也是一中必 要的應(yīng)急措施，但應(yīng)用精神藥物要慎重， 要注意避開對有關(guān)臟器的進一步損害，加 深意識障礙，或損害其他臟器功能。 6，患者都具有軀體體征及實驗室陽性 出現(xiàn)。 （四）臨床常見綜合征（四）臨床常見綜合征 1，腦衰弱綜合征：多見于軀體疾病的初期，恢復(fù) 期，恢復(fù)期或

5、慢性軀體疾病的過程中?；颊吒械?疲倦虛弱無力，思維遲鈍，注意力不集中，情緒 不穩(wěn)或脆弱，常伴頭痛頭昏。感覺過敏及虛汗， 心悸，食欲不振等軀體不適。 2，意識障礙綜合征（急性腦病綜合征） 多繼發(fā)于急性軀體疾病或急性應(yīng)激態(tài)，起病 急驟，癥狀鮮明，病期較短，癥狀可隨軀體疾病 好轉(zhuǎn)，而恢復(fù)或因隨軀體疾病的遷延而轉(zhuǎn)為慢性 狀態(tài)或譫忘狀態(tài)最為常見。 （四）臨床常見綜合征（四）臨床常見綜合征 3，器質(zhì)性情感障礙綜合征： 軀體疾病患者常可出現(xiàn)情感障礙，其臨床表 現(xiàn)有時很難與功能性情感障礙相區(qū)別。 Kitlhoz把體因性抑郁分為三類 如下： 腦部結(jié)構(gòu)改變所致為腦器質(zhì)性。 軀體疾病引起稱病狀性。 藥物所致為藥原性

6、。 在DSMR 及 ICD10 都采用了這名稱， 其特征為精神障礙一般出現(xiàn)在軀體疾病之后，但 并不包括由于患者得知了自身疾病而引起的情緒 反應(yīng)。 （四）臨床常見綜合征（四）臨床常見綜合征 器質(zhì)性抑郁 在眾多的軀體疾病中，以內(nèi)分泌疾病最為多 見，如甲狀腺功能亢進或低下，腎上腺皮質(zhì)功能 減退或亢進，腦下垂體功能不全（席漢氏?。?阿狄森病，柯興綜合征及婦女產(chǎn)后，均可發(fā)生抑 郁癥狀。 器質(zhì)性躁狂： 常見于甲狀腺機能亢進，腎上腺皮質(zhì)機能亢 進，垂體前葉機能亢進肢端肥大癥，月經(jīng)周期 性精神病等，均可出現(xiàn)典型的躁狂癥狀。 （四）臨床常見綜合征（四）臨床常見綜合征 4，癡呆綜合征。 是大腦認知功能的全面受損

7、，以智能減退為 主要臨床特征。包括記憶，思維，理解，判斷， 計算等功能減退和人格改變但沒有意識障礙。 5，遺病綜合征。 是一種選擇性或局限性認知功能障礙，病人 意識清晰，智能相對良好，突出的臨床表現(xiàn)為近 記憶力障礙和虛構(gòu)。 6，精神病性癥狀。 包括各類幻覺，妄想，緊張綜合征，思維障 礙和行為紊亂。 五五 診斷診斷 （一）診斷原則：（一）診斷原則： 臨床上表現(xiàn)為意識障礙，智能減退或遺忘綜合征者，均應(yīng)考 慮到器質(zhì)性精神障礙的可能，但憑精神障礙不能作為器質(zhì)性精神病的 定性或定位診斷，必需要作出病因?qū)W，分類學(xué)的診斷，診斷的確定必 須具備以下幾點 1，有軀體疾病的依據(jù)。 2，精神癥狀的出現(xiàn)與軀體病的進展

8、有時間上的聯(lián)系，一般軀體 病在先，精神癥狀發(fā)生在其后。但有些軀體病的早期難以發(fā)現(xiàn)，比 較隱蔽，或未能引起注意而造成了精神癥狀出現(xiàn)在先的假象 3，精神癥狀常隨基礎(chǔ)疾病的緩解而改善，或因加劇而惡化。 4，精神癥狀不能歸因于其它精神疾病。 5，嚴(yán)重度達到 現(xiàn)實檢驗?zāi)芰p退，社會功能減退。 六六 鑒別診斷鑒別診斷 器質(zhì)性與非器質(zhì)性精神障礙的鑒別十分重要，否 則會延誤診斷和治療。在一些器質(zhì)性病因不明 顯病例區(qū)別有時甚為困難，但精神癥狀同功能性， 如焦慮，抑郁，類分裂精神癥狀，躁狂。 軀體性的有軀體病因，實驗室檢查，生化，內(nèi)分 泌。 功能性：病因不明，或有大的精神創(chuàng)傷，或有陽 性家族史。 腦氣質(zhì)性的，有腦

9、外傷，腫瘤，腦部感染，腦變 性病變。 七七 治療原則治療原則 1，病因治療：采取相應(yīng)的病因治療后，精神癥狀 可有不同程度的改善。 2，軀體病治療。 精神癥狀的藥物治療：劑量宜小，充分考 慮藥物的副反應(yīng)和禁忌癥，選用同類藥物中副作 用最小的，待精神癥狀緩解后即應(yīng)停藥。 3，支持療法：如以意識障礙為主，則需同 時施行支持療法：能量供給維持水，電解質(zhì)平衡 和維生素的補充。 七七 治療原則治療原則 4，心理治療：應(yīng)在上述治療基礎(chǔ)上同時進行，但 一般需在急性期緩解后，或等意識障礙恢復(fù)后患 者能接受時再施行。 5，加強護理：良好的護理直接關(guān)系到軀 體性精神障礙的預(yù)后和結(jié)局。 護理工作中既要注意對軀體病的

10、護理，也要做好精神科的特殊護理。 環(huán)境和心理護理有助于消除患者 的恐懼焦慮情緒對意識障礙的病人特別要注意， 安全護理，以防自傷，以外身亡，摔倒，沖動， 毀物，對抑郁患者應(yīng)警惕自殺。 糖尿病伴發(fā)的精神障礙糖尿病伴發(fā)的精神障礙 糖尿病是常見的嚴(yán)重威脅人類健康 的一組以慢性高血糖為特征的內(nèi)分 泌代謝疾病。對該病臨床處理和研 究焦點是控制血糖水平，預(yù)防和治 療糖尿病的并發(fā)癥。 糖尿病與精神醫(yī)學(xué)的關(guān)系糖尿病與精神醫(yī)學(xué)的關(guān)系 糖尿病病人不僅常有因高發(fā)急性腦血管病和治療不當(dāng)引起的低血 糖，而導(dǎo)致的急性腦功能障礙，而且在神經(jīng)化學(xué)電生理，腦結(jié)構(gòu)，以 及認知行為等方面也顯示慢性，進行性的大腦功能障礙。 發(fā)病率發(fā)病

11、率 西方發(fā)達國：5%10%。 我國目前調(diào)查：2%且有逐年增加的趨勢，約每年遞增0.1%，男女 發(fā)病率無明顯差異。 發(fā)病年齡發(fā)病年齡 40歲以后發(fā)病率遠高于40歲以前。 肥胖者高于正常體重者。 腦力勞動高于體力勞動。 第四版精神病學(xué)，1985年報道59例糖尿病患者中伴發(fā)精神障礙這41 例。（69%） 糖尿病患者的大腦特征糖尿病患者的大腦特征 （一）神經(jīng)化學(xué)改變（一）神經(jīng)化學(xué)改變 人類研究： 1，嚴(yán)重酮癥酸中毒的病人腦內(nèi)和腦脊液中 的5HT更新量增加。 2，糖尿病病人死后，腦標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)，下丘 腦的中部及側(cè)部的5HT增加，下丘腦中部，殼 核和蒼白球的中，側(cè)部的多巴胺含量增加，這此 病人生前均無神經(jīng)，

12、精神和內(nèi)分泌方面的其它疾 病，因此認為精神化學(xué)改變是糖尿病所致。 3，在短時間內(nèi)迅速撤除胰島素治療會引起 腦內(nèi)神經(jīng)化學(xué)的改變。 糖尿病患者的大腦特征糖尿病患者的大腦特征 （二）電生理異常（二）電生理異常 人類研究： 1，老年非胰島素依賴型糖尿病病人整個大腦皮質(zhì)的腦電波節(jié)律減慢。 2，糖尿病兒童的非異性異常腦電圖的發(fā)生率為 19%76% 健康兒童僅為 10%15% 代謝控制良好糖尿病兒童的異常腦電圖頻率為 7% 代謝控制不夠好糖尿病兒童的異常腦電圖頻率為 22% 代謝控制不良的糖尿病兒童的異常腦電圖頻率為 60% 因此，腦電圖異常與代謝控制水平，包括在代謝控制過程中所出現(xiàn)的 頻繁而嚴(yán)重的低血糖，

13、發(fā)作以及視網(wǎng)膜血管病變有關(guān)。 腦誘發(fā)電位。 糖尿病患者的大腦特征糖尿病患者的大腦特征 目前用來監(jiān)測糖尿病患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累程度。 1，型糖尿?。恍吞悄虿〔∪硕急憩F(xiàn)出中樞和周圍神 經(jīng)傳導(dǎo)的短潛伏期誘發(fā)電位異常。 2，在糖尿病發(fā)病后的2年內(nèi)，中樞傳導(dǎo)速度減慢，這些 早期的傳導(dǎo)異常與代謝控制的程度有關(guān)。 3，胰島素依賴型病人的P300波潛伏期普遍增加。 P300度是一種與人類認知和記憶功能有關(guān)的遲發(fā)性皮 質(zhì)神經(jīng)生理的事件相關(guān)電位。 P300波潛伏期延長是糖尿病高級腦功能明顯受損的表 現(xiàn)。 （三）結(jié)構(gòu)改變：（三）結(jié)構(gòu)改變： 1，胰島素依賴型病人有腦膜纖維變性， 腦血管病變，假性鈣質(zhì)沉著及嚴(yán)重的彌漫

14、 性白質(zhì)和灰質(zhì)變性。 2，用核磁共振掃描糖尿病有69%的病人 有異常改變。 四，認知行為障礙四，認知行為障礙 1，有記憶學(xué)習(xí)能力，解決問題的能力和 精神運動速度方面的障礙。 2，在兒童期表現(xiàn)由為明顯。 病因，發(fā)病機理：病因，發(fā)病機理： 1，遺傳因素。 2，心理因素，糖尿病發(fā)作與災(zāi)難性事件有關(guān)。 3，糖尿病引起的酮癥酸中毒及合并的動脈硬化， 微血管改變與精神障礙的發(fā)生有關(guān)。 血管病變包括大中血管和微血管主要為動脈硬 化所引起的各系統(tǒng)及臟器的功能異常，而出現(xiàn)多 種軀體神經(jīng)，精神癥狀。 4，神經(jīng)系統(tǒng)改變，常出現(xiàn)在病程長，病情控制 不良的病人，以周圍神經(jīng)和植物神經(jīng)損害最為常 見。 5，維生素缺乏和代謝

15、障礙學(xué)說。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1，精神障礙。 神經(jīng)衰弱綜合征：疲倦，無力，失眠，煩悶，注意力 不集中，記憶力減退。 抑郁狀態(tài)：情緒低沉，悲觀，消極，抑郁同時常伴有 明顯的焦慮。 焦慮狀態(tài)：糖尿病患者的焦慮也很突出，患者焦慮， 緊張苦悶，恐懼，伴有心悸，多汗，脈速，坐立不安，多 處就醫(yī)。 幻覺狀態(tài)：一過性閃光，閃電，或各種彩色物體的幻 視。 意識障礙：早期為嗜睡，多發(fā)生在軀體癥狀加重和血 糖升高或接近昏迷前。 2，神經(jīng)癥狀 糖尿病性神經(jīng)癥狀幾乎波及整個神經(jīng)系統(tǒng)包括腦，脊 髓，脊神經(jīng)根，周圍神經(jīng)，植物神經(jīng)。 感覺障礙：灼熱感，冷感，蟻走感，異樣發(fā)麻。 運動反射改變：跟腱反射消失最多見，如并發(fā)腦血

16、管病時可出現(xiàn)腱反射亢進，及病理反射，運動系統(tǒng)常累及 四肢近端肌肉，麻痹部往常伴有疼痛。 植物神經(jīng)改變：近年發(fā)現(xiàn)植物神經(jīng)損害發(fā)生較早， 發(fā)生率較高，約占85%以上，患者出現(xiàn)血管的交感神經(jīng)變 性，引起皮膚及皮下組織萎縮，肥厚，浮腫，紅斑，多汗 或少汗，視網(wǎng)膜改變，臟器植物神經(jīng)功能紊亂，如尿失禁， 尿潴留，心悸，胸悶等。 腦卒中：多由血管病變引起，也可伴有癲癇發(fā)作。 診斷，病程和預(yù)后診斷，病程和預(yù)后 1，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀時往往提示疾病晚期。 2，病程長，血糖控制范圍與預(yù)后相關(guān)。 治療治療 1，控制，尿糖，血糖。 2，避免各種應(yīng)激，手術(shù)，麻醉，創(chuàng)傷，妊娠， 分娩，精神打擊，甚或規(guī)律，預(yù)防各種并發(fā)癥。

17、3，神經(jīng)癥狀，可口服大量維生素B1，B12及復(fù) 合維生素。 4，精神障礙時可酌情應(yīng)用各種抗精神病藥，抗 抑郁藥。 第一節(jié)第一節(jié) 概述概述 一，概念一，概念是指在原發(fā)的軀體疾病過程中，由于影響了 腦功能而出現(xiàn)的各種精神障礙。 內(nèi)臟器官各種疾病炎癥，腫瘤。 內(nèi)分泌各種疾病甲狀腺功能亢進，甲狀腺功能低下，腎 上腺皮質(zhì)功能亢進，腎上腺皮質(zhì)功能低下，糖尿病等。 營養(yǎng)代謝性疾病 膠元結(jié)締組織疾病 早在1921年 Bonhotffer 命名為外因性反應(yīng)型。 美國將軀體疾病伴發(fā)的精神障礙歸于腦器質(zhì)綜合征。 我國CCMD3 將癥狀性精神病歸納入器質(zhì)性精神障礙。 七七 治療原則治療原則 1，病因治療：采取相應(yīng)的病

18、因治療后，精神癥狀 可有不同程度的改善。 2，軀體病治療。 精神癥狀的藥物治療：劑量宜小，充分考 慮藥物的副反應(yīng)和禁忌癥，選用同類藥物中副作 用最小的，待精神癥狀緩解后即應(yīng)停藥。 3，支持療法：如以意識障礙為主，則需同 時施行支持療法：能量供給維持水，電解質(zhì)平衡 和維生素的補充。 糖尿病伴發(fā)的精神障礙糖尿病伴發(fā)的精神障礙 糖尿病是常見的嚴(yán)重威脅人類健康 的一組以慢性高血糖為特征的內(nèi)分 泌代謝疾病。對該病臨床處理和研 究焦點是控制血糖水平，預(yù)防和治 療糖尿病的并發(fā)癥。 糖尿病與精神醫(yī)學(xué)的關(guān)系糖尿病與精神醫(yī)學(xué)的關(guān)系 糖尿病病人不僅常有因高發(fā)急性腦血管病和治療不當(dāng)引起的低血 糖，而導(dǎo)致的急性腦功能障礙，而且在神經(jīng)化學(xué)電生理，腦結(jié)構(gòu)，以 及認知行為等方面