重癥腦血管病的重癥監(jiān)護(hù)與治療幻燈片

1、重癥腦血管病通常收入神經(jīng)疾病監(jiān) 護(hù)與治療病房，目的在于加強(qiáng)對(duì)腦 血管病、重要系統(tǒng)和臟器功能以及 生命體征的監(jiān)測(cè)與治療。目標(biāo)在于 降低死亡率、降低致殘率和改善臨 床預(yù)后。 重癥腦血管病的監(jiān)護(hù)與治療包括腦功能 和腦外器官功能的監(jiān)測(cè)與治療兩部分， 由于時(shí)間關(guān)系，重點(diǎn)介紹腦功能監(jiān)測(cè)與 治療。 腦功能監(jiān)測(cè)與治療 一.腦電生理功能監(jiān)測(cè) （一）腦電監(jiān)測(cè) 腦電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)通常 采取單極10導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)，即雙耳、雙頂、 雙額、雙顳、雙枕共10個(gè)電極。由于腦 電圖對(duì)腦病理生理變化較敏感，將其在 神經(jīng)疾病監(jiān)護(hù)與治療病房的應(yīng)用歸納如 下幾個(gè)方面： (1）監(jiān)測(cè)腦代謝變化 腦電圖對(duì)腦代 謝變化異常敏感，但它反映的是細(xì) 胞內(nèi)和細(xì)

2、胞間的復(fù)合變化，故在定 性診斷方面受到限制。 （2）監(jiān)測(cè)腦細(xì)胞缺血缺氧狀態(tài) 正常 腦血流量平均505ml/100g/min，當(dāng)腦 血流量降至2025 ml/100g/min時(shí)，腦 電圖出現(xiàn)異常波，當(dāng)降至10- 12ml/100g/min，能量衰竭，細(xì)胞死亡， 腦電圖波形消失。腦血流與腦電圖有 極好的相關(guān)性，為腦電圖監(jiān)測(cè)腦皮層 細(xì)胞缺血缺氧提供了科學(xué)依據(jù)。 （3）監(jiān)測(cè)腦內(nèi)局灶病變 腦電圖電極檢 測(cè)部位與大腦半球解剖有關(guān)，可輔助腦 部病變的定位。 （4）監(jiān)測(cè)癲癇活動(dòng) （5）監(jiān)測(cè)腦功能損傷程度 （6）監(jiān)測(cè)預(yù)后 （二）誘發(fā)電位監(jiān)測(cè) 包括：腦干聽覺誘發(fā)電位 體感誘發(fā)電位 視覺誘發(fā)電位 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位 （

3、1）腦干聽覺誘發(fā)電位 腦干聽覺誘 發(fā)電位的基本原理是聲音刺激聽覺感 受器，經(jīng)聽神經(jīng)、腦干到皮層聽覺中 樞產(chǎn)生一系列誘發(fā)電位活動(dòng)，頭皮上 可記錄到獨(dú)立的較固定的個(gè)正波。 波（耳蝸神經(jīng)）、波（耳蝸神經(jīng) 核）、波（上橄欖核）、波（外 側(cè)丘系）、波（中腦下丘核）。 腦干聽覺誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)主要有以下幾方 面的作用： 協(xié)助腦干病變的定位診斷。 判斷病情，通過誘發(fā)電位波形變 化進(jìn)行分級(jí)判斷，如ent分級(jí)判斷標(biāo)準(zhǔn) 是： ent分級(jí)判斷標(biāo)準(zhǔn) 級(jí)，至少次雙側(cè)波形正常，波 無缺失，預(yù)后良好；級(jí)，始終一側(cè) 或雙側(cè)波形異常，波無缺失，預(yù)后 欠佳；級(jí)，一側(cè)或雙側(cè)波缺失， 預(yù)后極差。持續(xù)監(jiān)測(cè)可提高預(yù)后判斷 的準(zhǔn)確性。 判斷預(yù)

4、后，心跳驟停復(fù)蘇、大量腦 出血致腦疝或中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等原 因昏迷時(shí)，如果波缺失，患者 存活機(jī)率很小或處于植物狀態(tài)；相反， 腦干聽覺誘發(fā)電位正常則80%90%存 活，多預(yù)后良好。 評(píng)價(jià)腦干功能的完整 性，判斷腦死亡。 無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。 指導(dǎo)治療。 （2）體感誘發(fā)電位 體感誘發(fā)電位的 基本原理是刺激軀體某一感覺神經(jīng)， 在其特定傳導(dǎo)通路的任何一點(diǎn)記錄到 誘發(fā)電位。體感誘發(fā)電位在重癥監(jiān)護(hù) 病房更為常用，因?yàn)槟簧锨鹉X和感覺 皮層產(chǎn)生的體感誘發(fā)電位成份能夠很 容易被識(shí)別，并能全程跟蹤。 近年來，體感誘發(fā)電位主要圍繞以下 幾方面進(jìn)行臨床監(jiān)測(cè)研究： 判斷病情，通過誘發(fā)電位波形變化 進(jìn)行分級(jí)判斷，如Cent分

5、級(jí)判斷標(biāo)準(zhǔn)， 級(jí)，至少一次雙側(cè)波形正常，N20無 缺失，預(yù)后良好；級(jí)，始終一側(cè)波 形異常，N20雙側(cè)存在，預(yù)后欠佳，遺 留神經(jīng)功能障礙；級(jí)，N20雙側(cè)缺失， 預(yù)后極差。 判斷預(yù)后，N20雙側(cè)缺失24小時(shí)或 更長(zhǎng)時(shí)間，幾乎全部死亡或處于植 物狀態(tài)。相反，N20存在或后續(xù)波存 在，預(yù)后良好，甚至有神經(jīng)功能恢 復(fù)正常的可能性，任何醫(yī)療的努力 均應(yīng)繼續(xù)。 判斷腦死亡，腦死亡的病人約69% 存在P/N13（產(chǎn)生于頸髓延髓交界 處的脊束核），而P/N13以后的波形 消失，標(biāo)志著腦功能的喪失。P/N13 的保留是顱內(nèi)循環(huán)終止與低位延髓 供血保持相互作用的結(jié)果。 無創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。 （3）視覺誘發(fā)電位和運(yùn)動(dòng)誘

6、發(fā)電位 監(jiān)測(cè)在重癥監(jiān)護(hù)病房的應(yīng)用不多， 結(jié)果也不肯定。 隨著醫(yī)療水平的不斷提高，腦電生 理監(jiān)測(cè)技術(shù)愈來愈受重視，并將成 為腦功能損傷必不可少的、可觀的 診斷和判斷依據(jù)。 （二）顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 目前常用的監(jiān)測(cè)方法有以下幾種： （1）監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)變化 當(dāng)大腦皮層和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)隨著 顱內(nèi)壓的增高而收到損傷時(shí)，必然 引起意識(shí)狀態(tài)的變化。意識(shí)障礙的 迅速出現(xiàn)或意識(shí)障礙程度的迅速加 深，是顱內(nèi)壓增高威脅生命的危險(xiǎn) 信號(hào)。 （2）監(jiān)測(cè)瞳孔的變化 顱內(nèi)壓增高致顳葉溝回疝 瞳孔變 化 （3）監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓 顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測(cè)多用有創(chuàng)技術(shù)， 其監(jiān)測(cè)敏感性優(yōu)于意識(shí)障礙、瞳孔變 化和其他臨床表現(xiàn)。由于顱內(nèi)壓持續(xù) 監(jiān)測(cè)可對(duì)不同程度

7、的顱內(nèi)壓及其動(dòng)態(tài) 變化隨時(shí)顯示和記錄，所以，具有診 斷、治療和判斷預(yù)后等重要意義。 監(jiān)測(cè)方法按部位不同分為腦室內(nèi)壓監(jiān) 測(cè)、硬腦膜下或硬腦膜外壓力監(jiān)測(cè)。 腦室內(nèi)壓監(jiān)測(cè)操作簡(jiǎn)便，準(zhǔn)確可靠， 同時(shí)能做腦室引流和藥物治療等，具 有診斷和治療雙重價(jià)值；但有發(fā)生顱 內(nèi)感染的可能，監(jiān)測(cè)時(shí)間不宜超過7天。 硬腦膜下壓力監(jiān)測(cè)由于準(zhǔn)確性差， 目前較少應(yīng)用。硬腦膜外壓力監(jiān) 測(cè)是將傳感器（纖維光導(dǎo)法）直 接置于硬腦膜外的方法，因硬腦 膜未受損，顱內(nèi)感染機(jī)會(huì)少，所 測(cè)壓力比腦室內(nèi)壓高23mmHg。 監(jiān)測(cè)儀顯示壓力測(cè)定值和波形，正 常顱內(nèi)壓測(cè)定值小于15mmHg；輕度 顱內(nèi)壓增高mmHg； 中 度21-40mmHg；重度

8、40mmHg。 根據(jù)所測(cè)顱內(nèi)壓波形不同，分為C型 波、B型波和A型波。波形監(jiān)測(cè)與分 析有利于判斷顱內(nèi)壓增高的程度和 腦功能損傷的程度。C型波為正常或 接近正常壓力的波形，曲線平坦， 小的起伏與呼吸、心跳有關(guān)。 B型波為每分鐘0.52次、壓力不超過 50mmHg的銳波，表明顱內(nèi)壓中度或高 度增高，腦的順應(yīng)性下降，呼吸和血壓 受到很大影響。 B型波是腦代償功能下降的重要信號(hào)。 A型波為顱內(nèi)壓增高特有的病理波型， 即顱內(nèi)壓突然升至50100mmHg，持 續(xù)520分鐘后，驟然降至原水平或 更低。 A型波的出現(xiàn)表明腦已處于緊張狀態(tài)， 顱腔代謝功能瀕于衰竭。反復(fù)的A型 波發(fā)作，提示腦干的壓迫和扭曲嚴(yán) 重，

9、腦血液循環(huán)不良，部分腦組織 出現(xiàn)“不再灌流現(xiàn)象”。 （三）腦血流監(jiān)測(cè) 目前，臨床上應(yīng)用最多的是經(jīng)顱多 普勒超聲（）技術(shù)，當(dāng) 脈沖式探頭放在顱骨較薄處 （顳部、眼眶及枕骨大孔）時(shí)聲波 抵達(dá)血管而反射出紅細(xì)胞流動(dòng)的信 號(hào)，其入射頻率與反射頻率之差與 紅細(xì)胞的運(yùn)動(dòng)速度成正比， 根據(jù)多普勒公式即可計(jì)算出紅細(xì)胞 的運(yùn)動(dòng)速度，即血流速度。腦血流 速度的變化能較準(zhǔn)確地反映腦血流 量。通過測(cè)定腦動(dòng)脈血流速度能夠 間接了解腦血流量。 可對(duì)任何原因引起的重癥腦功 能損傷，特別對(duì)影響到腦血管、腦血 流、腦灌注的患者進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)，并 反饋治療信息。此外，還可反 映顱內(nèi)壓增高的情況，指導(dǎo)降顱壓治 療。當(dāng)顯示顱內(nèi)循環(huán)停止

10、時(shí)提 示預(yù)后不良。 （四）腦功能損傷的治療（四）腦功能損傷的治療 治療原發(fā)病 大面積腦梗死 腦出血 蛛網(wǎng)膜下 腔出血 降低顱內(nèi)壓 甘露醇 甘油果糖 白蛋白 呋喃丙 胺酸 氟美松等 手術(shù)減壓 過度換氣 改善腦血流 三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)是維持適當(dāng)?shù)?動(dòng)脈血壓、顱內(nèi)壓和血管阻力 保護(hù)神經(jīng)元 分兩類 ：缺血早期的神經(jīng)元保護(hù)劑 ；再灌注損傷保護(hù)劑 腦功能監(jiān)測(cè)與治療 腦功能監(jiān)測(cè)與治療 近年來，體感誘發(fā)電位主要圍繞以下 幾方面進(jìn)行臨床監(jiān)測(cè)研究： 判斷病情，通過誘發(fā)電位波形變化 進(jìn)行分級(jí)判斷，如Cent分級(jí)判斷標(biāo)準(zhǔn)， 級(jí)，至少一次雙側(cè)波形正常，N20無 缺失，預(yù)后良好；級(jí)，始終一側(cè)波 形異常，N20雙側(cè)存在，預(yù)后欠佳，遺 留神經(jīng)功能障礙；級(jí)，N20雙側(cè)缺失， 預(yù)后極差。 （3）監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓 顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測(cè)多用有創(chuàng)技術(shù)， 其監(jiān)測(cè)敏感性優(yōu)于意識(shí)障礙、瞳孔變 化和其他臨床表現(xiàn)。由于顱內(nèi)壓持續(xù) 監(jiān)測(cè)可對(duì)不同程度的顱內(nèi)壓及其動(dòng)態(tài) 變化隨時(shí)顯示和記錄，所以，具有診 斷、治療和判斷預(yù)后等重要意義。 監(jiān)測(cè)方法按部位不同分為腦室內(nèi)壓監(jiān) 測(cè)、硬腦膜下或硬腦膜外壓力監(jiān)