顱內高壓的護理

1、 定義定義 v顱內壓增高：顱腔內容物體積增加或顱內壓增高：顱腔內容物體積增加或 顱腔容積減少超過顱腔可代償?shù)娜萘繉эB腔容積減少超過顱腔可代償?shù)娜萘繉?致顱內壓持續(xù)高于致顱內壓持續(xù)高于1.96KPa1.96KPa（200mmH200mmH2 2O)O)， 并出現(xiàn)并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視神經盤水腫頭痛、嘔吐、視神經盤水腫三大三大 病征等一系列生命體征的改變病征等一系列生命體征的改變 顱內壓增高的原因顱內壓增高的原因 顱內壓增高的原因顱內壓增高的原因 Diagram 側臥位腰椎側臥位腰椎 穿刺監(jiān)測穿刺監(jiān)測 監(jiān)測方法監(jiān)測方法 腦室內顱壓腦室內顱壓 監(jiān)測監(jiān)測 腦室內顱壓監(jiān)測腦室內顱壓監(jiān)測 側臥位腰椎穿刺側臥

2、位腰椎穿刺 顱內壓增高的病理生理顱內壓增高的病理生理 顱內壓增高顱內壓增高 顱內靜脈壓增高顱內靜脈壓增高 腦組織移位腦組織移位 腦疝腦疝 腦干受壓腦干受壓 腦水腫腦水腫 死亡死亡 腦血流量減少腦血流量減少 腦組織缺血缺氧腦組織缺血缺氧 呼吸及心血管運動中樞衰竭呼吸及心血管運動中樞衰竭 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) v顱內高壓顱內高壓“三主癥三主癥” 頭痛、嘔吐、視神經盤水腫頭痛、嘔吐、視神經盤水腫 v生命體征的變化生命體征的變化 v意識障礙意識障礙 u顱內壓增高使顱內壓增高使 腦膜血管和神腦膜血管和神 經受到刺激和經受到刺激和 牽拉，表現(xiàn)為牽拉，表現(xiàn)為 持續(xù)性持續(xù)性頭痛，頭痛， 并有并有陣發(fā)性加陣發(fā)性加

3、劇劇，以晨起時，以晨起時 頭痛為主頭痛為主 頭痛頭痛 v迷走神經激惹迷走神經激惹 嘔吐多呈嘔吐多呈噴射狀噴射狀 常出現(xiàn)于劇烈頭常出現(xiàn)于劇烈頭 痛時痛時 嘔吐嘔吐 v 視神經受壓，眼底靜視神經受壓，眼底靜 脈回流受阻脈回流受阻 視盤充血、邊緣模糊、視盤充血、邊緣模糊、 中央凹陷變淺或消失中央凹陷變淺或消失 視網膜靜脈怒張、迂視網膜靜脈怒張、迂 曲、撥動消失，動、曲、撥動消失，動、 靜脈比例失調靜脈比例失調 嚴重時乳頭周圍可見嚴重時乳頭周圍可見 火焰狀出血火焰狀出血 視盤水腫視盤水腫 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) u顱內壓增高患者還可有展神經麻痹、復 視、黑朦、智力減退、表情淡漠、血壓 升高、脈搏徐緩，兒童顱

4、高壓常有頭圍 增大、顱縫分離、頭皮靜脈擴張、前囟 門隆起張力增高等。 其他臨床表現(xiàn)其他臨床表現(xiàn) 一過性黑朦、 頭暈、猝倒 復視嬰幼兒前囟膨隆、骨縫分離、 頭皮靜脈怒張 生命體征的變化生命體征的變化 血壓血壓 脈搏脈搏呼吸呼吸 升高升高 緩脈緩脈 深慢深慢 Cushing綜合征：血壓升高（收縮壓增高、脈壓綜合征：血壓升高（收縮壓增高、脈壓 增大）；脈搏緩慢、宏大；呼吸深慢增大）；脈搏緩慢、宏大；呼吸深慢 下降下降 休克休克 淺、慢而不規(guī)則呼吸淺、慢而不規(guī)則呼吸 可突然停止可突然停止 意識障礙意識障礙 昏迷昏迷 模糊模糊 嗜睡嗜睡 輔助檢查輔助檢查 X線檢查線檢查 CT或或MRI檢查檢查 腰穿 頭

5、顱頭顱X線平片可線平片可 發(fā)現(xiàn)蝶鞍，尤其發(fā)現(xiàn)蝶鞍，尤其 是鞍背及前、后是鞍背及前、后 床突骨質破壞或床突骨質破壞或 吸收吸收;顱骨彌漫性顱骨彌漫性 稀疏變薄稀疏變薄;腦回壓腦回壓 跡增多和加深跡增多和加深 顱內占位顱內占位性病性病 變變 明確診斷明確診斷 有促使腦疝發(fā)有促使腦疝發(fā) 生的危險，必生的危險，必 要情況下，應要情況下，應 在給予脫水劑在給予脫水劑 后進行腰穿密后進行腰穿密 閉測壓為妥閉測壓為妥 一般處理方法一般處理方法 生命生命 體征體征 的監(jiān)的監(jiān) 護護 保持保持 呼吸呼吸 道通道通 暢暢 補液補液 維持維持 酸堿酸堿 平衡平衡 檢查檢查 去除去除 病因病因 脫水脫水 激素激素 冬眠

6、冬眠 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜 氧療氧療 （一）、非手術治療（一）、非手術治療 v冬眠低溫療法：降溫1/h為宜，一般35d v 降溫原則：先藥后物 v 復溫原則：先物后藥-“先用后?！?治療原則治療原則 處理原發(fā)病如對占位性病變手術切除， 腦積水采用腦脊液分流術等。 對病因未查明或一時不能解除病因 者應采用降低顱內壓、減輕腦水腫的措 施：如脫水治療、激素治療、冬眠低溫 治療等 護理診斷護理診斷 u頭痛 與顱內壓增高有關。 u體溫過高 與體溫調節(jié)中樞紊亂有關。 u思維過程改變 與顱內壓增高有關。 u營養(yǎng)失調：低于機體需要量 與嘔吐、 長期不能進食有關。 u清理呼吸道無效 與意識障礙有關。 u潛在并發(fā)癥：腦疝，忌

7、腰穿 護理措施護理措施 u一般護理 、體位 ：床頭抬高1530，以 利V回流，減輕腦水腫 、吸氧 、飲食與補液 4、休息：忌排便用力、低頭 護理措施護理措施 u嚴密觀察病情 u u 密切觀察病人生命體征的變化、意 識狀態(tài)、瞳孔的改變、有無“三主征” 的出現(xiàn)。有條件者可作顱內壓監(jiān)護。 護理措施護理措施 u1、降低顱內壓，減輕腦水腫 （1）脫水治療 （2）控制引流速度和量：500mL/d； 有阻塞擠出忌鹽水沖洗；無菌操作：換 引流袋先夾閉防空氣、腦脊液逆流和逆 行感染。 （3）激素應用 （4）冬眠低溫療法或亞低溫療法 （5）輔助過度換氣 2.疼痛疼痛 與顱內壓增高有關。與顱內壓增高有關。 （1）護

8、理目標：通過脫水治療，降低顱內壓，使病人 的頭痛癥狀減輕。 （2）護理措施 1）傾聽病人的主述，評估疼痛原因及疼痛的程度。 2）甘露醇20%、250ml、30min,每日4次，靜脈快速滴 注，用藥后觀察療效。 3）白蛋白10g，每日2次。 （3）護理評價：病人在剛使用脫水藥物的1h內疼痛略 有緩解，但隨后疼痛癥狀又逐漸加重。 3.知識缺乏（家屬）知識缺乏（家屬） 與病與病 情發(fā)生、發(fā)展、需手術治情發(fā)生、發(fā)展、需手術治 療有關。療有關。 （1）護理目標：家屬能理解病情的發(fā)生，發(fā)展及手術 的重要性，并能描述術后一般恢復過程。 （2）護理措施 1）評估家屬對疾病發(fā)生，發(fā)展等知識的了解情況。 2）告訴

9、家屬監(jiān)測設備及頻繁評估檢查的必要性。 3）簡單介紹各種藥物的作用。 4）介紹目前病人的病情，手術的必要性及術中，術 后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，術后的一般恢復過程及康復所 需的時間。 （3）護理評價：家屬能理解手術的重要性，積極配 合術前的各項檢查和準備工作，在全麻下行硬腦膜下 血腫清除術。 4.有受傷的可能有受傷的可能 與病人意與病人意 識障礙逐漸加重有關。識障礙逐漸加重有關。 （1）護理目標：病人無意外事故發(fā)生。 （2）護理措施 1）給予有護架的病床，防止病人發(fā)生墜床事故。 2）對病人的四肢給以保護性約束，但昏迷躁動者忌 強制約束 3）將病人的頭偏向一邊以防病人頻繁嘔吐導致誤吸。 4）向家屬說明給

10、予病人保護性約束的必要性，以配 合治療。 （3）護理評價：家屬和護理人員協(xié)力，保證病人的 安全。 （二）手術后護理（二）手術后護理 1低效型呼吸形態(tài)低效型呼吸形態(tài) 與病人全麻術后、昏迷等有關。與病人全麻術后、昏迷等有關。 （1）護理目標：病人無肺炎及肺不張發(fā)生，保持呼吸 道通順，護膝平穩(wěn)。 （2）護理措施 1）將病人頭部抬高30，頭偏向一邊，保持舒適體 位。 2）氣管插管內用生理鹽水持續(xù)濕化，保證痰液有效 咳出。 3）每2h翻身、拍背。 4）氣管插管拔除后予超生霧化吸入，20min/次 ，每 日2次，并加強吸痰。 5）給予低濃度、低流量持續(xù)吸氧，監(jiān)測血氧飽和度 和血氣分析。 （3）護理評價：病

11、人未發(fā)生肺炎及肺不張，術后第 2d拔除氣管插管。 2有顱內壓增高，腦疝發(fā)生的可能有顱內壓增高，腦疝發(fā)生的可能 與病與病 人神經系統(tǒng)疾病，術后出血和腦水腫有關。人神經系統(tǒng)疾病，術后出血和腦水腫有關。 （1）護理目標：予適當?shù)闹委熀妥o理，安全度過腦水 腫期，防止腦疝發(fā)生。 （2）護理措施 1）給予安靜、舒適、安全的環(huán)境。 2）正確使用脫水藥物，同時控制每日入水量。 3）保證抗癲癇藥物的使用，防止癲癇的發(fā)生而加重 腦水腫。 4）嚴密觀察病人的心率，血壓、瞳孔、意識的變化 情況。 5）不隨意搬動病人頭部，以防血腫再次產生。 6）保持硬腦膜外引流管的通暢，觀察引流的色、質、 量及流出的速度。 7）保持氣

12、道通常，予吸氧。 （3）護理評價：病人在病程中未出現(xiàn)嚴重的顱內壓 增高、無腦疝的形成。 3有感染的危險有感染的危險 與手術及術后放置各與手術及術后放置各 種導管以及長期臥床有關。種導管以及長期臥床有關。 （1）護理目標；病人體溫正常，無肺炎、傷口感染、 尿路感染等并發(fā)癥。 （2）護理措施 1）觀察病人體溫的變化，病人術后第1天體溫39攝氏 度，給予物理降溫，急查血常規(guī)見白細胞升高，根據(jù) 醫(yī)囑，及時調整抗菌藥物。 2）加強口腔護理，觀察有無口腔粘膜潰破。 3）加強翻身、拍背、防止肺炎發(fā)生。 4）注意保護病人頭部兩側的手術切口，每2小時1次 改變頭部位置，受壓部位給予氣圈保護，保持傷口干 燥，每日

13、更換敷料。觀察病人頭頂部血腫的吸收情況， 防止皮膚破損及局部感染。 5）合理使用抗生素。 6）保持引流管的通暢，嚴格遵守無菌操作原則。 （3）護理評價；術后第2天，病人的體溫有所降低， 為38攝氏度，術后第3天，病人的體溫為37。5攝氏 度，術后第4天后病人體溫平穩(wěn)，未發(fā)生肺炎、傷口 感染以及尿路感染。 4有皮膚完整性受損的危有皮膚完整性受損的危 險期險期 與病人手術后臥床、與病人手術后臥床、 出汗較多有關。出汗較多有關。 （1）護理目標；病人皮膚清潔，感覺舒適，未出現(xiàn)皮 膚破損等并發(fā)癥。 （2）護理措施 1）保持床單位的清潔干燥，每日更換床單1次。 2）每日用熱水擦洗2次，并予皮膚皺折處涂以

14、撲粉。 3）予氣墊床，枕部及骶尾部墊氣圈，加強翻身，骨 突處予紅花油按摩。 4）保持較好的溫濕度，室溫在20攝氏度左右。 5）觀察皮膚情況，特別是雙側手術傷口的保護，防 止頭頂部頭皮血腫處皮膚破損。 （3）護理評價；病人皮膚清潔、干燥、未出現(xiàn)皮膚 感染及壓瘡等并發(fā)癥，手術傷口I/甲愈合。 5自理缺陷害自理缺陷害 與病人手術創(chuàng)傷大，術后早期昏與病人手術創(chuàng)傷大，術后早期昏 迷，中期及后期身體虛弱，無法進行日常生活自迷，中期及后期身體虛弱，無法進行日常生活自 理有關。理有關。 （1）護理目標；病人在護士及家屬的協(xié)助下，達到部 分至全部生活自理。 （2）護理措施 1）手術后初期，病人昏迷，提供病人全部

15、補償護理系 統(tǒng)，做好皮膚、頭發(fā)、口腔護理及各種引流管的護理， 加強翻身拍背，給予流質飲食。 2）了解病人每日活動及自理能力受限程度。 3）術后2小時拔除氣管插管后，病人神志轉清，向病 人及家屬說明早期活動的重要性，并幫助病人活動膝 關節(jié)、肘關節(jié)、握拳等，盡早恢復功能。術后第4天， 協(xié)助病人從床上坐起，術后第6天協(xié)助病人下床活動。 （3）護理評價；術后不同時期，根據(jù)病人的病情， 采用不同的護理系統(tǒng)，為病人提供護理，出院時，病 人生活基本自理。 6疼痛疼痛 與氣管插管拔除與氣管插管拔除 后咽喉疼痛及術后傷口疼后咽喉疼痛及術后傷口疼 痛有關。痛有關。 （1）護理目標；病人疼痛減輕，耐受程度提高，能掌

16、 握一些減輕疼痛的技巧。 （2）護理措施 1）傾聽病人主訴，評估疼痛原因及疼痛程度。 2）保持室溫20攝氏度，濕度5060，環(huán)境安靜 舒適。 3）術后第3天起進食微冷、軟、滑的流質飲食，以及 清涼喉片，以減輕咽喉部疼痛。 4）每日2次霧化吸入，連續(xù)3天，使咽喉部紅腫盡快 消退。 5）避免壓迫頭部傷口，受壓部位予氣圈減壓，以減 輕傷口壓痛。 6）各類操作盡量輕柔。 （3）護理評價：病人能耐受傷口疼痛。 7知識缺乏與術后康復知知識缺乏與術后康復知 識缺乏有關。識缺乏有關。 （1）護理目標 ：病人能了解康復知識的內容，并能 主動進行康復訓練。 （2）護理措施 1）與病人交談，了解病人的心理顧慮，鼓勵

17、病人樹立 戰(zhàn)勝疾病的信心，保持愉快的心情。 2）鼓勵并指導病人進行適當?shù)幕顒?，先在床上活動?協(xié)助下床活動，以后可進行一些力所能及的家務及體 育活動，如掃地、燒水、打太極拳、散步等。 3）給予均衡飲食，同時注意飲食的色、香、味以增 進食欲。 4）囑病人繼續(xù)服用抗癲癇藥物，定期門診隨訪，并 告之病人專科門診時間，以免病人來回奔波。 （3）護理評價：病人能按照指導進行康復鍛煉。 拔管指征：一般引流12W 術后34d 拔管之前應行顱CT檢查，夾閉，期間觀 察生命體征、瞳孔和神志等變化 拔管時，須先夾閉引流管，防管內液逆 流引起顱內感染。 Diagram 側臥位腰椎側臥位腰椎 穿刺監(jiān)測穿刺監(jiān)測 監(jiān)測方法監(jiān)測方法 腦室內顱壓腦室內顱壓 監(jiān)測監(jiān)測 腦室內顱壓監(jiān)測腦室內顱壓監(jiān)測 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) v顱內高壓顱內高壓“三主癥三主癥” 頭痛、嘔吐、視神經盤水腫頭痛、嘔吐、視神經盤水腫 v生命體征的變化生命體征的變化 v意識障礙意識障礙 u顱內壓增高使顱內壓增高使 腦膜血