呼吸病例分析課件

1、呼吸病例分析1 呼吸系統(tǒng)病例分析 呼吸病例分析2 呼吸病例分析3 患者男性，25歲，大學畢業(yè)，未婚。因前天淋雨， 昨日上午起突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、伴頭痛、乏力，周身 酸痛，食欲不振。今晨起又出現(xiàn)咳嗽、氣急和右上 胸痛，并咯出少量帶鐵銹色的痰液。 既往身體健康。 體檢：T39.8，P112次/min，R38次/min， BP14.7/9.3kPa。急性病容，面色潮紅，呼吸急迫， 鼻翼扇動，口唇微紫紺。右上胸呼吸運動減弱，語 顫增強，叩診音較濁，可聽及支氣管呼吸音及細濕 羅音，語音傳導增強。心律齊，心尖部有級收縮 期雜音，較柔和。腹平軟，肝、脾未觸及。 實驗室檢查：血液紅細胞計數(shù)5.01012/L，血紅

2、蛋 白含量140g/L，白細胞計數(shù)12109/L, 其中中性粒 細胞占0.95，淋巴細胞占0.05。 呼吸病例分析4 1寫出臨床診斷。 2列出護理診斷。 3寫出首優(yōu)護理診斷及相應護理措施。 4如何對此患者進行健康教育？ 呼吸病例分析5 答案 1肺炎球菌性肺炎。 2體溫過高 與細菌感染導致體溫調節(jié)障礙 有關 氣體交換受損：與氣道內分泌物過多及肺部 炎癥改變使呼吸面積減少有關 疼痛 與胸膜炎癥，咳嗽有關 清理呼吸道無效 與呼吸道炎癥致分泌多、 粘稠、不易咳出有關 潛在并發(fā)癥-感染性休克 與嚴重的敗血癥 或毒血癥有關 潛在并發(fā)癥-胸膜炎 與肺部炎癥累及胸膜 有關 呼吸病例分析6 3（1）體溫過高臥床

3、休息；保持空氣新鮮，每日通 風2次，每次15-30分鐘，冬天注意保暖；保持室溫18- 22度，濕度50%-70%；鼓勵病人多飲水，每日不少于 3000毫升；予清淡 易消化的高熱量、高蛋白質的流質 半流質飲食；予口腔護理或囑多漱口；予物理降 溫； 按醫(yī)囑予抗生素、退熱劑，出汗后及時給病人更換衣 服并注意保暖；觀察病人的體溫變化。（2）氣體交換 受損 給病人取半臥位或高枕臥位；監(jiān)測生命體征，特 別注意觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深度及性質；按醫(yī)囑 給氧，氧流量2-4L/min，并注意保證氧療效果；注意 臥床休息，做好生活護理；按醫(yī)囑予抗生素，并觀察 藥物療效。 4向病人介紹肺炎的基本知識；告之病人平時應

4、注意 鍛煉身體及攝取營養(yǎng)，增加機體抵抗力；要求病人避 免受涼和過勞，防止上呼吸道感染。 呼吸病例分析7 病例： 男性，40歲，寒戰(zhàn)，高熱，咳嗽、氣促4天。 4天前 受涼后突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫40，以午后、晚間 為重，咳嗽，咳粘液痰，右側胸痛，深吸氣及咳嗽時加 重，伴氣促。近1天煩躁、出汗，四肢厥冷，食欲減少。 既往體健。 呼吸病例分析8 查體：T39.5，P110次/分，R28次/分， BP75/45mmHg，急性熱病容，模糊，煩躁，不 能正確回答問題，皮膚粘膜未見出血點，鞏膜無 黃染，口唇發(fā)紺，有上肺濁音，語顫增強，可聞 及支氣管呼吸音，心界不大，心率110次/分，律 齊，心臟各聽診區(qū)未

5、聞及雜音，腹平軟，無壓痛， 肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫，肢端冰涼，發(fā)紺。 輔助檢查：胸片示右上肺大片狀致密影。血 WBC19109/L,N90%。 呼吸病例分析9 診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷 進一步檢查 治療原則 如何協(xié)助醫(yī)生進行搶救配合。 呼吸病例分析10 1.診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷 本例初步印象是：右上肺炎，感染中毒性休克。其 診斷依據(jù)是： 右上肺炎：1青年人、急性起病。2寒戰(zhàn)、高熱、咳 嗽、氣促。3右上肺實變體征。4胸片肺部陰影、 WBC升高。 感染中毒性休克：1煩躁、出汗、四肢厥冷、尿少。 2血壓下降、紫紺。 鑒別診斷 其他類型肺炎 急性肺膿腫 其他原因所致休克：如失血性休克，心源性休

6、克、 過敏性休克等，各有其發(fā)病的原因，不難鑒別。 呼吸病例分析11 2.進一步檢查 痰培養(yǎng)+藥敏，痰涂片革蘭染色，找結核菌。 血培養(yǎng)+藥敏。 血氣分析。 電解質、肝腎功能檢查。 復查胸片。 呼吸病例分析12 3.治療原則 抗休克治療：擴容、使用血管活性藥物。 控制感染。 應用糖皮質激素。 呼吸病例分析13 情景一 梁先生，52歲，近2月來咳嗽、咳痰，午后低熱，伴面頰潮紅，疲乏 無力，夜間盜汗。擬診為肺結核。 評估發(fā)現(xiàn)梁先生，農(nóng)民，小學文化。咳嗽夜間較重，有時影響睡眠， 痰液量不多，偶帶血絲，易咳出。近2月來一直在當?shù)匦l(wèi)生所按“感 冒”治療，用藥情況不詳。既往身體健康。有吸煙史，平均20支日，

7、已30余年，至今未戒煙。近2年來幾乎天天去鄰居家打麻將。食欲減 退，較前消瘦。排便與排尿正常?；顒雍笮貝灒灼?，生活能完全 自理。外向型性格，常常固執(zhí)己見。父親于20年前因“慢性肺病”去 世，現(xiàn)與75歲母親、妻子和兒子一起生活，兩個女兒均是護士，已出 嫁。查體：午后體溫37.8，脈搏90次分，呼吸20次分，身高 165cm，體重55kg。痰涂片陽性，胸部 X線檢查發(fā)現(xiàn)右上肺野有一直 徑3 cm的空洞，洞壁較厚，外周有浸潤病灶。梁先生聽說確診為繼發(fā) 型肺結核（空洞性），具有傳染性，心情非常緊張，表示愿意住院治 療，希望盡快治愈。 呼吸病例分析14 任務1 您應該給梁先生提供哪些幫助？ 呼吸病例

8、分析15 提供良好的生活護理 指導休息與活動 多臥床休息至病情好轉，每日睡眠不少于10小時， 避免勞累和重體力勞動 指導合理膳食 提供高熱量、高蛋白質、富含鈣、維生素B、維 生素C與維生素D的飲食，并鼓勵病人多飲水 增加舒適 注意室內通風、棉被勿太厚，及時用溫毛巾幫助 擦干身體和更換衣服、被單等 幫助戒煙 告知吸煙的危害，幫助其戒煙 呼吸病例分析16 預防傳染 隔離：進行呼吸道隔離 病室消毒：定時開窗23次日，每次3060min；紫外線消毒12次 日，每次30min；用含1.5有效氯的消毒劑噴灑地面每周1次，擦洗床頭柜及 窗臺12次日，每日濕掃床1次。 個人衛(wèi)生：告訴病人外出時戴口罩，嚴禁隨地

9、吐痰，不可面對他人打噴嚏 或咳嗽；在咳嗽或打噴嚏時，用雙層紙巾遮住口鼻，然后將紙放人污物袋中 焚燒處理；有痰時，應把痰吐在衛(wèi)生紙上或泡有消毒劑（如512的甲酚 皂溶液，即Lysol）的有蓋廣口痰缸中，用過的衛(wèi)生紙要焚燒掉，痰液要浸泡 2小時以上再倒入下水道，痰缸用清水刷洗后放入含1.5有效氯的消毒劑 50100m1并加蓋備用，每日換痰缸12次。接觸痰液后用流水清洗雙手。 病人用過的器皿、用具的消毒：耐熱物品用煮沸法，煮沸10min15min； 被褥、書籍等在烈日下曝曬6h以上或用紫外線燈照射進行消毒；不宜加熱消 毒，又不宜照射消毒的，可用含1.5有效氯的消毒劑浸泡30min；玻璃或搪 瓷杯亦可

10、高壓蒸氣滅菌，1次日；茶壺可用高壓蒸氣滅菌每周1次。 接觸者：對探視人員進行呼吸道隔離教育，接近病人時要戴口罩；嚴禁將 兒童帶入病室。 呼吸病例分析17 用藥護理 遵醫(yī)囑應用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇：均 采用頓服法，每次服藥均親自監(jiān)督病人服下 向病人及親屬講解治療原則、服藥方法和不良反應 密切觀察治療效果和不良反應 呼吸病例分析18 心理護理 告訴病人只要早期發(fā)現(xiàn)，規(guī)律用藥，定期復查，結合必要 的營養(yǎng)與休息，肺結核是完全能夠治愈的。但是肺結核的 療程比較長，要安心養(yǎng)病，不易及早。 病情觀察 觀察咳嗽、咳痰、全身癥狀和體征的變化 呼吸病例分析19 情境二 梁先生住院后，經(jīng)合理的化療和精

11、心護理，咳嗽、咳痰、 咯血、胸悶、乏力以及盜汗等癥狀逐漸消失，食欲好，體 重增加，體溫正常，痰菌陰性，準備出院。 呼吸病例分析20 任務2 梁先生出院時您要您要反復向他及其親屬做那些健康教育？ 呼吸病例分析21 梁先生的健康教育 1.指導病人和親屬制定合理的休息與活動計劃。 2.向病人和親屬解釋合理飲食的重要性以及飲食注意事項，做到高熱 量、高蛋白質、富含維生素的飲食。 3.向病人和親屬宣傳結核病的傳播途徑及消毒、隔離的重要性，教會 病人及親屬消毒隔離、預防傳染的方法和措施。 4.囑病人戒煙、戒酒，使病人及親屬知道休息、空氣、日光和營養(yǎng)是 結核病綜合治療的重要輔助措施。 5.向病人及親屬介紹結

12、核病的常用治療方法及持續(xù)用藥時間，說明用 藥過程中可能出現(xiàn)的不良反應、用藥的注意事項。 6.指導病人定期復查痰液、胸片和肝、腎功能，以了解病情變化和藥 物不良反應。指導正確留取痰標本：由于體位的關系，肺結核病人在 夜間肺、支氣管沉積的分泌物和結核分支桿菌比白天要多，所以收集 痰液的時間最好在清晨。病人先漱口清潔口腔，以免把口、咽分泌物 與痰液混在一起，作幾次深吸氣，再用力將喉頭深部的痰咳出，吐在 事先準備好的紙盒或清潔的玻璃瓶內蓋好，寫上姓名，及時送到醫(yī)院 檢查。痰標本應避免日光照射或路上灰土。 呼吸病例分析22 陣發(fā)性氣喘、咳嗽 王,女性,25歲。 主訴陣發(fā)性氣喘9年，發(fā)作2天。 現(xiàn)病史9年

13、前因裝修新居接觸油漆后感咽部不適，繼而咳 嗽、氣喘，經(jīng)治療后緩解。此后，接觸油漆、汽油、煤油 等即誘發(fā)氣喘。春秋季節(jié)易發(fā)作，使用支氣管解痙劑后迅 速緩解。非發(fā)作期心肺功能如常人。曾做支氣管舒張試驗， 吸喘樂寧200g，15分鐘后FEV1增加21%。2天前曾患上 感，繼而咳嗽、咳黃痰， 呼吸病例分析23 發(fā)熱38.5，并逐漸出現(xiàn)氣喘，不能平臥，遂入院治療。 既往史及家族史年幼時有皮膚濕疹，無煙酒嗜好，母親有 哮喘病，職業(yè)無特殊。 體格檢查神志清晰，T 37.5，P 104次/分，R 30次/分， Bp 135/90mmHg。端坐位，氣促狀，口唇、指甲無發(fā)紺， 額部微汗，頸軟，頸靜脈無怒張。胸廓無

14、畸形，叩診呈過 清音，兩肺呼吸音低，聞及廣泛哮鳴音，兩肺底細濕音。 心濁音界未擴大，HR 104次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及 病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫，無 杵狀指（趾）。 輔助檢查血常規(guī)：血紅蛋白126g/L、紅細胞4.021012/L, 白細胞11.6109/L，中性粒細胞0.86，淋巴細胞0.14。胸 片：兩肺紋理增多。ECG：正常。吸喘樂寧200g后，峰 流速為正常預值的62%，動脈血氣分析：pH 7.53,PaCO2 43mmHg,PaO2 64mmHg(吸空氣)。 呼吸病例分析24 問題1總結本病例臨床特點？ 問題2該患者的臨床診斷是什么？該病如何分類？常見并

15、發(fā)癥有哪些？ 問題3該疾病應與哪些疾病相鑒別？ 問題4不典型表現(xiàn)與易誤診的原因是什么？ 問題5該患者應如何進行治療？ 問題6如何防止復發(fā)？ 呼吸病例分析25 問題1總結本病例臨床特點？ 解說本病例臨床特點： 青年女性，發(fā)病9年，發(fā)作性喘息。誘因是接觸油漆、 汽油、煤煙等，有明顯誘因。 春秋季節(jié)發(fā)作。 年幼時有皮膚濕疹，母親有哮喘病。 端坐位，呼吸促，兩肺叩診稍呈過清音，呼吸音低，哮 鳴音低廣泛，兩下肺伴細濕音。 白細胞總數(shù)及中性粒細胞計數(shù)增高，胸片示兩肺紋理增 多。 峰流速為正常預計值的62%。 動脈血氣分析pH 7.53，PaCO2 43mmHg,PaO2 64mmHg(吸空氣)。 呼吸病例

16、分析26 問題2該患者的臨床診斷是什么？該病如何分類？常見并 發(fā)癥有哪些？ 解說根據(jù)上述特點，可診斷為支氣管哮喘。 支氣管哮喘根據(jù)發(fā)作情況可分為緩解期、非緩解期、非急 性發(fā)作期和急性發(fā)作期，本病例屬急性發(fā)作期。急性發(fā)作 期患者，根據(jù)癥狀、體征、肺功能、動脈血氣分析分為輕、 中、重和危重四度，本病例屬于中度發(fā)作。支氣管哮喘可 引起氣胸、縱隔氣腫、肺不張、呼吸衰竭等并發(fā)癥。本例 的病史中尚未見上述并發(fā)癥的征象。 呼吸病例分析27 問題3該疾病應與哪些疾病相鑒別？ 結合臨床資料應與以下疾病相鑒別： 喘息性慢性支氣管炎以咳嗽、咳痰起病，發(fā)病年齡較大，冬季易發(fā) 作，往往有吸煙史，也有氣喘癥狀，肺部可有哮

17、鳴音，吸入支氣管解 痙劑后效果不如哮喘顯著。與本例不符。 心源性哮喘以左心功能不全為主要表現(xiàn)，老年人多見，大多數(shù)由高 血壓、冠心病、二尖瓣狹窄等引起。典型發(fā)作以夜間陣發(fā)性氣急、胸 悶、肺部聽診有哮鳴音等為主要表現(xiàn)。可咳粉紅色泡沫樣痰，脈搏細 弱頻數(shù)，心界向左下擴大，心尖部奔馬律，雙肺底有濕音。與本例不 符。 支氣管肺癌病史較短，咳嗽、痰少，痰中帶血，腫瘤阻塞氣管內徑 一半以上可出現(xiàn)胸悶、氣短、憋氣，往往為吸氣性呼吸困難，肺部局 限性哮鳴音。病情進行性進展，對支氣管解痙劑反應差，一般無過敏 性疾病病史和家族哮喘史。與本例不符。 呼吸病例分析28 問題4不典型表現(xiàn)與易誤診的原因是什么？ 解說 支氣

18、管哮喘合并慢性支氣管炎或阻塞性肺氣腫支氣管哮喘反復發(fā)作 可合并慢性支氣管炎或阻塞性肺氣腫，使臨床表現(xiàn)和實驗室檢查的特 征變得不典型，對支氣管擴張劑反應較差，病情緩解也較慢。通過仔 細詢問最初起病時臨床表現(xiàn)和復習有關資料，不難作出鑒別。 哮喘合并氣胸支氣管哮喘合并氣胸后，氣喘往往加重，并有發(fā)紺、 胸悶和胸痛。對支氣管擴張劑反應明顯減弱。由于雙肺廣泛過度充氣， 氣胸體征可能并不明顯，可通過胸片證實。 以咳嗽為主要表現(xiàn)的哮喘少數(shù)哮喘患者無氣喘癥狀，肺部也無哮鳴 音。表現(xiàn)為經(jīng)久不愈的咳嗽，往往誤診為慢性支氣管炎，按常規(guī)止咳、 化痰和抗生素治療后療效不佳，按哮喘治療有效。 呼吸病例分析29 問題5該患者

19、應如何進行治療？ 解說 控制急性發(fā)作： 尋找急性發(fā)作的誘因并作相應處理急性發(fā)作往往由某些誘因激發(fā)， 如肺部感染、利尿后呼吸道失水、接觸過敏源等。本病例發(fā)作可能與 呼吸道感染有關，可靜脈滴注抗生素控制感染。 合理應用平喘藥根據(jù)發(fā)作的輕重分度選擇平喘藥。本病例為中度發(fā) 作，可口服氨茶堿，并霧化吸入2受體激動劑和糖皮質激素，也可合 并吸入膽堿能受體阻斷劑。 控制并發(fā)癥哮喘發(fā)作期可能合并存在酸堿紊亂、電解質平衡失調、 低氧血癥、脫水、氣胸、縱隔氣腫等，應及時糾正。本病例尚未見上 述并發(fā)癥。 呼吸病例分析30 防止復發(fā)：哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病，急性發(fā)作控 制后仍應堅持治療，以防止復發(fā)。 與患者共同

20、分析發(fā)作情況以及生活工作環(huán)境，制定長期 防治計劃。 堅持每天測峰流速，監(jiān)測肺功能變化，并記哮喘日記。 吸入維持劑量糖皮質激素。 避免接觸哮喘激發(fā)因素。 特異性變應原的免疫方法。 案例短評本例為典型外源性支氣管哮喘患者，根據(jù)此例可 了解支氣管哮喘的診斷、治療和預防。 呼吸病例分析31 患者，男性，60歲，因咳嗽、咯痰20年，加重伴 發(fā)熱1周入院。 患者于20年前，無明顯誘因常于秋冬季節(jié)出 現(xiàn)咳嗽，咯痰，晨起及夜間入睡時為重。痰量不 多，為白色泡沫狀。不伴發(fā)熱，胸痛、咯血等。 間斷服用中藥治療，無效。7年前，上述癥狀較前 加重，患者上3層樓有明顯地氣促，喘憋，行肺功 能檢查：FEV1FVC為50%

21、；FEV1占預計值 40%，診斷COPD，給予抗感染，解痙，平喘治 療后癥狀好轉出院。1周前，受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體 溫38，痰量增多，為黃色膿痰，口唇發(fā)紺，氣 短、喘憋加重，休息時也感呼吸困難，為進一步 診治入院。 呼吸病例分析32 既往否認高血壓、冠心病等病史。吸煙40年，每日20支。 無毒物、粉塵接觸史。家族史無特殊。 查體：T38 ，P100次分，R25次分，BP110 70mmHg。 慢性病容，神志清楚，端坐呼吸，喘息?？诖桨l(fā)紺， 淺表淋巴結未及腫大，鞏膜無黃染。心界不大，心音低， 心率100次分，律齊，無雜音。桶狀胸，雙肺叩診過清 音，呼吸音低，散在哮鳴音，右肺可聞少量濕啰音。腹平 軟

22、，肝脾未及。 實驗室檢查：血常規(guī)：WBC11109L，N 85%， PLT 180109L，Hb 150gL；尿常規(guī)（-）。 呼吸病例分析33 1.診斷及診斷依據(jù)： 2.進一步檢查 3.治療原則 4.氧療原則 呼吸病例分析34 分析步驟： 1.診斷及診斷依據(jù)： 初步診斷：慢性阻塞性肺疾?。ㄖ囟?，急性加重期） 肺部感染 診斷依據(jù)： （1）老年男性，慢性病程，間斷發(fā)作。 （2）慢性咳嗽、咳痰20年，加重咳黃膿痰伴發(fā)熱，發(fā)紺，氣促1 周。 （3）既往吸煙40年，20支/日。 （4）查體T38 ，P100次分，R25次分，慢性病容，端坐 呼吸，喘息?？诖桨l(fā)紺，桶狀胸，雙肺叩診過清音，呼吸音低，散在 哮

23、鳴音，右肺可聞少量濕啰音。 （5）輔助檢查肺功能FEV1FVC為50%；FEV1占預計值40%， WBC10109L。 呼吸病例分析35 2.鑒別診斷 （1）支氣管擴張：患者慢性咳嗽，咳痰，加重并咳 黃膿痰，應考慮本病。但支擴多表現(xiàn)為陣發(fā)性咳嗽，咳大 量膿痰，伴反復咯血，同一部位肺部感染，該患者既往痰 量一般不多，為白色泡沫痰，不伴咯血，考慮與本病不符， 建議查胸片，HRCT以進一步除外。 （2）支氣管哮喘：本病多于兒童或青少年期起病， 表現(xiàn)為發(fā)作性喘息，發(fā)作時兩肺布滿哮鳴音，緩解后可毫 無癥狀，常有個人或家庭過敏史，一般無慢性咳嗽、咳痰 史，考慮與該患者不符，可行支氣管舒張試驗進一步除外。

24、（3）肺癌：患者老年男性，長期吸煙史，慢性咳嗽， 咳痰，應注意除外本病。建議查胸片，CT，痰找腫瘤細 胞等以除外。 呼吸病例分析36 3.進一步檢查 （1）肺功能 （2）胸片 （3）胸部CT （4）血氣分析 （5）痰涂片、痰培養(yǎng) （6）痰找腫瘤細胞 呼吸病例分析37 4.治療原則 （1）控制性氧療 （2）抗生素 （3）支氣管舒張劑 （4）可短期使用糖皮質激素 呼吸病例分析38 病例摘要：患者，男性，65歲，主訴：反復咳嗽咳痰 15年，加重伴意識障礙2天。 患者于15年前開始每年入冬即出現(xiàn)咳嗽、咳黃痰，偶 伴發(fā)熱、喘憋，在當?shù)卦\所使用頭孢類抗生素和氨茶堿治 療，有一定效果，至第二年春暖時方可完全

25、緩解。2天前 患者受涼后咳嗽加重，伴發(fā)熱，38，咳黃黏痰，同時喘 憋加重。自服頭孢氨芐不緩解，并逐漸出現(xiàn)意識障礙，嗜 睡；今日家屬發(fā)現(xiàn)呼之不醒遂打“120”送來急診。發(fā)病 以來，常出現(xiàn)雙下肢水腫，間斷服用利尿劑治療。既往： 吸煙史50余年，30支日。 ： 呼吸病例分析39 查體：生命體征：T38.1，P85次分， R25次分，BP12080mmHg。對聲音有反應， 無法對話。口唇發(fā)紺，球結膜水腫，頸靜脈充盈， 雙肺可及散在哮嗚音，右下肺濕啰音，心（-）； 腹膨隆，肝脾未及，移動性濁音可疑；雙下肢脛 前可凹性水腫，病理征未引出。 實驗室檢查：血常規(guī)：WBC11.2109L， N78%，Hb130g/L，PLT138109L；尿常規(guī) （-）；便常規(guī)（-）；血氣分析：pH7.28， PC0284mmHg，P0255mmHg。 呼吸病例分析40 1.初步診斷及診斷依據(jù)： 2.進一步檢查 3.治療原則 4.護理措施 呼吸病例分析41 1.初步診斷及診斷依據(jù)： 初步診斷： 慢性阻塞性肺