甲狀腺結(jié)節(jié)的病理診斷

1、甲狀腺結(jié)節(jié)的病理診斷思路甲狀腺結(jié)節(jié)的病理診斷思路 濾泡癌 直接蔓延 轉(zhuǎn)移性 低分化癌惡 性 甲狀腺 結(jié)節(jié) 結(jié)節(jié)性 甲狀腺腫 腫腫 瘤瘤 非毒性/ 毒性(結(jié)節(jié)/腺瘤) 腺瘤樣增生 惡 變 原發(fā)性原發(fā)性 繼發(fā)性 上皮性上皮性 其 他 良 性 濾泡型腺瘤 其他腺瘤 乳頭狀癌 未分化癌 髓樣癌 灰灰 區(qū)區(qū) 甲狀腺結(jié)節(jié)灰區(qū)病變的病理診斷甲狀腺結(jié)節(jié)灰區(qū)病變的病理診斷 呈現(xiàn)不確定的乳頭狀癌的核特征 細胞增生活躍、不同程度異型，未見包膜或血管受侵犯 疑有(不明確的)包膜或血管受侵犯 侵入包膜但未見穿破包膜 甲狀腺結(jié)節(jié)腫瘤 理論上通常認為： 不存在介于良、惡性之間交界性腫瘤 實際工作中卻見： 難以確診為良、惡性

2、的灰區(qū)增生病變 例如： 目前：甲狀腺乳頭狀癌、 濾泡癌的診斷 尚無明確的 特異性免疫組化標記物 依據(jù)病理組織學評估依據(jù)病理組織學評估 甲狀腺結(jié)節(jié)灰區(qū)病變的病理診斷甲狀腺結(jié)節(jié)灰區(qū)病變的病理診斷 在甲狀腺濾泡性結(jié)節(jié)中，檢見少量具有乳頭狀癌核 特征的細胞時，其臨床意義尚不清楚，可診斷為： 甲狀腺“高分化腫瘤，具有惡性傾向高分化腫瘤，具有惡性傾向?！?對于不能確定是否有侵襲的腫瘤，可診斷為“惡性惡性 潛能未定的潛能未定的(甲狀腺甲狀腺)濾泡性腫瘤濾泡性腫瘤” Williams ED. Guest Editorial:Tow proposal regarding the terminology of t

3、hyroid tumours.Int J Surg Pathol, 9:181-183.2000. WHO:內(nèi)分泌器官腫瘤病理學和遺傳學.2004.人民衛(wèi)生出版社,64、75頁. “灰區(qū)”診斷的前提：已對甲狀腺腫瘤標本足夠取材、 仍不能確定是否侵犯包膜、血管。 不能用“灰區(qū)”診斷來為病理醫(yī)師對于甲狀腺有關病 變的不恰當檢查開脫。 Williams ED (2000) /Kakudo K(2008) 甲狀腺癌病理組織學分類提出： 惡性潛能未定的高分化腫瘤惡性潛能未定的高分化腫瘤 (WDT-UMP, Well Differentiated tumor of uncertain malignant

4、potantial) 具有包膜的高分化濾泡細胞腫瘤具有包膜的高分化濾泡細胞腫瘤 疑有乳頭狀癌的核形態(tài)疑有乳頭狀癌的核形態(tài) 無血管浸潤無血管浸潤 無或可疑包膜浸潤無或可疑包膜浸潤 Williams ED. Guest Editorial:Tow proposal regarding the terminology of thyroid tumours.Int J Surg Pathol,9:181-183.2000. Kakudo K(覺道建一).Thyroid follicular cell carcinomas in WHO classificatino and our new propos

5、al.中國病理主任聯(lián)會第七屆學術會議匯編(2008,北京),335-349頁. 甲狀腺結(jié)節(jié)灰區(qū)病變的病理診斷甲狀腺結(jié)節(jié)灰區(qū)病變的病理診斷 惡性潛能未定的高分化腫瘤和濾泡性腫瘤惡性潛能未定的高分化腫瘤和濾泡性腫瘤 (WDT-UMP & FT-UMP) Williams ED (2000) /Kakudo K(2008) 甲狀腺癌病理組織學分類提出： 惡性潛能未定的濾泡性腫瘤惡性潛能未定的濾泡性腫瘤 (FT-UMP, Follicular tumor of uncertain malignant potantial) 具有包膜的高分化濾泡細胞腫瘤具有包膜的高分化濾泡細胞腫瘤 疑有包膜浸潤疑有包膜浸

6、潤 無包膜浸潤無包膜浸潤 無乳頭狀癌的核形態(tài)無乳頭狀癌的核形態(tài) Williams ED. Guest Editorial:Tow proposal regarding the terminology of thyroid tumours.Int J Surg Pathol,9:181-183.2000. Kakudo K(覺道建一).Thyroid follicular cell carcinomas in WHO classificatino and our new proposal.中國病理主任聯(lián)會第七屆學術會議匯編(2008,北京),335-349頁. 甲狀腺結(jié)節(jié)灰區(qū)病變的病理診斷甲狀腺

7、結(jié)節(jié)灰區(qū)病變的病理診斷 惡性潛能未定的高分化腫瘤和濾泡性腫瘤惡性潛能未定的高分化腫瘤和濾泡性腫瘤 (WDT-UMP & FT-UMP) 甲狀腺結(jié)節(jié)的病理診斷思路甲狀腺結(jié)節(jié)的病理診斷思路 濾泡癌 直接蔓延 轉(zhuǎn)移性 低分化癌惡 性 甲狀腺 結(jié)節(jié) 結(jié)節(jié)性 甲狀腺腫 腫腫 瘤瘤 非毒性/ 毒性(結(jié)節(jié)/腺瘤) 腺瘤樣增生 惡 變 原發(fā)性原發(fā)性 繼發(fā)性 上皮性 其其 他他 良 性 濾泡型腺瘤 其他腺瘤 乳頭狀癌 未分化癌 髓樣癌 灰 區(qū) 甲狀腺的其他原發(fā)性腫瘤甲狀腺的其他原發(fā)性腫瘤 畸胎瘤 原發(fā)性淋巴瘤 異位胸腺瘤 血管瘤和血管肉瘤 平滑肌腫瘤 周圍神經(jīng)鞘瘤 副神經(jīng)節(jié)瘤 孤立性纖維性腫瘤 濾泡樹突狀細胞腫

8、瘤 郎格漢斯細胞組織細胞增生癥等 甲狀腺原發(fā)性淋巴瘤 占甲狀腺腫瘤的5 多為老年(均齡65歲) 男:女37:1 前驅(qū)病變：慢性淋巴細胞甲狀腺炎(橋本病) 組織學類型：B細胞淋巴瘤(絕大部分) 結(jié)外邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤(黏膜相關淋巴瘤) 淋巴上皮病變 圓形小球/小體(MALT小球/小體)：淋巴瘤細胞位于濾泡腔(可擴張)內(nèi) 彌漫性大B細胞淋巴瘤 其他：濾泡性淋巴瘤、漿細胞瘤、Burkitt淋巴瘤等 鑒別診斷： 繼發(fā)/轉(zhuǎn)移性淋巴瘤 源于頸部、縱隔淋巴瘤(甲狀腺霍 奇金淋巴瘤幾乎皆來自局部淋巴結(jié)或胸腺的蔓延) 橋本病 甲狀腺小細胞型未分化癌 結(jié)外邊緣區(qū) B細胞淋巴瘤 黏膜相關淋巴瘤 (MALToma)

9、MALToma MALToma：腺上皮CK，顯示淋巴上皮病變 MALToma：濾泡腔內(nèi)淋巴細胞堆積、 淋巴上皮病變 MALToma：濾泡腔內(nèi)淋巴細胞堆積 橋本病繼發(fā)MALToma CD20 來自MALToma母細胞轉(zhuǎn)化 彌漫性大B細胞淋巴瘤(MLBCL) Burkitt淋巴瘤 甲狀腺結(jié)節(jié)的病理診斷思路甲狀腺結(jié)節(jié)的病理診斷思路 濾泡癌 直接蔓延直接蔓延 轉(zhuǎn)移性轉(zhuǎn)移性 低分化癌惡 性 甲狀腺 結(jié)節(jié) 結(jié)節(jié)性 甲狀腺腫 腫 瘤 非毒性 毒性(結(jié)節(jié)/腺瘤) 腺瘤樣增生 惡 變 原發(fā)性 繼發(fā)性繼發(fā)性 上皮性 其 他 良 性 濾泡型腺瘤 其他腺瘤 乳頭狀癌 未分化癌 髓樣癌 灰 區(qū) 甲狀腺繼發(fā)性腫瘤 直接蔓

10、延 源于：咽、喉、氣管、食管、頸淋巴結(jié)、局部軟組 織和縱隔等處的惡性腫瘤 遠隔部位惡性腫瘤經(jīng)淋巴道、血道轉(zhuǎn)移 甲狀腺轉(zhuǎn)移瘤的原發(fā)瘤部位： 多為腎、肺， 可為：子宮、黑色素瘤、乳腺、皮膚、胃等 罕見：鼻咽癌、絨毛膜癌、骨肉瘤等 病 例 患者女性 56歲 頸部壓痛性 1 個月 查體：甲狀腺雙側(cè)葉分別觸及/B超顯示1個腫物 （34cm，45cm） 肉眼檢查： 1.(左葉)橢圓形腫物(2.522cm), 包膜完整。 2.(右葉)甲狀腺和腫物(cm), 包膜完整。 甲狀腺透明細胞性腫瘤 HE 6 腫 瘤 甲狀腺 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 甲狀腺透明細胞性腫瘤 HE 40 甲狀腺透明細胞性腫瘤 H

11、E 200 甲狀腺透明細胞性腫瘤 Tg陰性 40 甲狀腺 腫 瘤 甲狀腺透明細胞性腫瘤 CgA陰性 40 甲狀腺 腫 瘤 甲狀腺透明細胞性腫瘤 CK弱陽性 200 甲狀腺透明細胞性腫瘤 Vim陽性 100 腫 瘤 甲狀腺 甲狀腺透明細胞性腫瘤 Vim陽性 200 追問病史 患者于1996年12月在天津市腫瘤醫(yī)院 行右腎腫物切除術。 病理學診斷： 右腎下極髓質(zhì)透明細胞癌， 3.532.5cm。 病理診斷 甲狀腺透明細胞癌， 結(jié)合免疫組織化學染色結(jié)果 和患者病史， 符合轉(zhuǎn)移性腎透明細胞癌。 一例有關甲狀腺的 病理診斷 郭XX，女，52歲，舌根腫物多年，咽部異物感，吞咽困難10余天。腫物約如杏核大，

12、韌，易出血。 病理診斷：(舌根)被覆復層鱗狀上皮的黏膜組織，重度慢性潰瘍形成，近中央處有小動脈，主由肉芽 組織和纖維化構(gòu)成的固有膜內(nèi)散在少量黏膜固有腺體和含有深紅染膠質(zhì)樣內(nèi)容的不規(guī)則擴張腺體，后 者的內(nèi)含物邊緣可見連續(xù)性“吸收空泡”樣空隙，該腺體外緣有斷續(xù)的小血管圍繞。不規(guī)則擴張腺體 呈Tg強陽性，CK陰性；固有腺體呈CK+/Tg。符合(舌根)黏膜內(nèi)異位甲狀腺組織。 異位甲狀腺 結(jié)結(jié) 語語 病理診斷思路 (診斷路線) 很重要！ 熟悉/掌握/記憶 各部位疾病(例如腫瘤類型/變型) 綱目(各級菜單名稱)有助于 形成敏捷的 病理診斷思路 甲狀腺結(jié)節(jié)的病理診斷思路甲狀腺結(jié)節(jié)的病理診斷思路 濾泡癌 直接蔓延 轉(zhuǎn)移性 低分化癌惡 性 甲狀腺 結(jié)節(jié) 結(jié)節(jié)性 甲狀腺腫 腫 瘤 非毒性/ 腺瘤樣增生 惡 變 原發(fā)性 繼發(fā)性 上皮性 其 他 良 性 濾泡型腺瘤 其他腺瘤 乳頭狀癌 未分化癌 髓樣癌 灰 區(qū) 毒性(結(jié)節(jié)/腺瘤) 甲狀腺腫瘤結(jié)節(jié)病理診斷 的基本問題：良性/惡性 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫/甲狀腺濾泡腺瘤？不重要 甲狀腺濾泡腺瘤/甲狀腺濾泡癌？ 甲狀腺濾泡腺瘤/甲狀腺乳頭狀