甲狀腺結(jié)節(jié)的病理診斷

1、甲狀腺結(jié)節(jié)的病理診斷思路甲狀腺結(jié)節(jié)的病理診斷思路 濾泡癌 直接蔓延 轉(zhuǎn)移性 低分化癌惡 性 甲狀腺 結(jié)節(jié) 結(jié)節(jié)性 甲狀腺腫 腫腫 瘤瘤 非毒性/ 毒性(結(jié)節(jié)/腺瘤) 腺瘤樣增生 惡 變 原發(fā)性原發(fā)性 繼發(fā)性 上皮性上皮性 其 他 良 性 濾泡型腺瘤 其他腺瘤 乳頭狀癌 未分化癌 髓樣癌 灰灰 區(qū)區(qū) 甲狀腺結(jié)節(jié)灰區(qū)病變的病理診斷甲狀腺結(jié)節(jié)灰區(qū)病變的病理診斷 呈現(xiàn)不確定的乳頭狀癌的核特征 細(xì)胞增生活躍、不同程度異型，未見(jiàn)包膜或血管受侵犯 疑有(不明確的)包膜或血管受侵犯 侵入包膜但未見(jiàn)穿破包膜 甲狀腺結(jié)節(jié)腫瘤 理論上通常認(rèn)為： 不存在介于良、惡性之間交界性腫瘤 實(shí)際工作中卻見(jiàn)： 難以確診為良、惡性

2、的灰區(qū)增生病變 例如： 目前：甲狀腺乳頭狀癌、 濾泡癌的診斷 尚無(wú)明確的 特異性免疫組化標(biāo)記物 依據(jù)病理組織學(xué)評(píng)估依據(jù)病理組織學(xué)評(píng)估 甲狀腺結(jié)節(jié)灰區(qū)病變的病理診斷甲狀腺結(jié)節(jié)灰區(qū)病變的病理診斷 在甲狀腺濾泡性結(jié)節(jié)中，檢見(jiàn)少量具有乳頭狀癌核 特征的細(xì)胞時(shí)，其臨床意義尚不清楚，可診斷為： 甲狀腺“高分化腫瘤，具有惡性傾向高分化腫瘤，具有惡性傾向。” 對(duì)于不能確定是否有侵襲的腫瘤，可診斷為“惡性惡性 潛能未定的潛能未定的(甲狀腺甲狀腺)濾泡性腫瘤濾泡性腫瘤” Williams ED. Guest Editorial:Tow proposal regarding the terminology of t

3、hyroid tumours.Int J Surg Pathol, 9:181-183.2000. WHO:內(nèi)分泌器官腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué).2004.人民衛(wèi)生出版社,64、75頁(yè). “灰區(qū)”診斷的前提：已對(duì)甲狀腺腫瘤標(biāo)本足夠取材、 仍不能確定是否侵犯包膜、血管。 不能用“灰區(qū)”診斷來(lái)為病理醫(yī)師對(duì)于甲狀腺有關(guān)病 變的不恰當(dāng)檢查開(kāi)脫。 Williams ED (2000) /Kakudo K(2008) 甲狀腺癌病理組織學(xué)分類提出： 惡性潛能未定的高分化腫瘤惡性潛能未定的高分化腫瘤 (WDT-UMP, Well Differentiated tumor of uncertain malignant

4、potantial) 具有包膜的高分化濾泡細(xì)胞腫瘤具有包膜的高分化濾泡細(xì)胞腫瘤 疑有乳頭狀癌的核形態(tài)疑有乳頭狀癌的核形態(tài) 無(wú)血管浸潤(rùn)無(wú)血管浸潤(rùn) 無(wú)或可疑包膜浸潤(rùn)無(wú)或可疑包膜浸潤(rùn) Williams ED. Guest Editorial:Tow proposal regarding the terminology of thyroid tumours.Int J Surg Pathol,9:181-183.2000. Kakudo K(覺(jué)道建一).Thyroid follicular cell carcinomas in WHO classificatino and our new propos

5、al.中國(guó)病理主任聯(lián)會(huì)第七屆學(xué)術(shù)會(huì)議匯編(2008,北京),335-349頁(yè). 甲狀腺結(jié)節(jié)灰區(qū)病變的病理診斷甲狀腺結(jié)節(jié)灰區(qū)病變的病理診斷 惡性潛能未定的高分化腫瘤和濾泡性腫瘤惡性潛能未定的高分化腫瘤和濾泡性腫瘤 (WDT-UMP & FT-UMP) Williams ED (2000) /Kakudo K(2008) 甲狀腺癌病理組織學(xué)分類提出： 惡性潛能未定的濾泡性腫瘤惡性潛能未定的濾泡性腫瘤 (FT-UMP, Follicular tumor of uncertain malignant potantial) 具有包膜的高分化濾泡細(xì)胞腫瘤具有包膜的高分化濾泡細(xì)胞腫瘤 疑有包膜浸潤(rùn)疑有包膜浸

6、潤(rùn) 無(wú)包膜浸潤(rùn)無(wú)包膜浸潤(rùn) 無(wú)乳頭狀癌的核形態(tài)無(wú)乳頭狀癌的核形態(tài) Williams ED. Guest Editorial:Tow proposal regarding the terminology of thyroid tumours.Int J Surg Pathol,9:181-183.2000. Kakudo K(覺(jué)道建一).Thyroid follicular cell carcinomas in WHO classificatino and our new proposal.中國(guó)病理主任聯(lián)會(huì)第七屆學(xué)術(shù)會(huì)議匯編(2008,北京),335-349頁(yè). 甲狀腺結(jié)節(jié)灰區(qū)病變的病理診斷甲狀腺

7、結(jié)節(jié)灰區(qū)病變的病理診斷 惡性潛能未定的高分化腫瘤和濾泡性腫瘤惡性潛能未定的高分化腫瘤和濾泡性腫瘤 (WDT-UMP & FT-UMP) 甲狀腺結(jié)節(jié)的病理診斷思路甲狀腺結(jié)節(jié)的病理診斷思路 濾泡癌 直接蔓延 轉(zhuǎn)移性 低分化癌惡 性 甲狀腺 結(jié)節(jié) 結(jié)節(jié)性 甲狀腺腫 腫腫 瘤瘤 非毒性/ 毒性(結(jié)節(jié)/腺瘤) 腺瘤樣增生 惡 變 原發(fā)性原發(fā)性 繼發(fā)性 上皮性 其其 他他 良 性 濾泡型腺瘤 其他腺瘤 乳頭狀癌 未分化癌 髓樣癌 灰 區(qū) 甲狀腺的其他原發(fā)性腫瘤甲狀腺的其他原發(fā)性腫瘤 畸胎瘤 原發(fā)性淋巴瘤 異位胸腺瘤 血管瘤和血管肉瘤 平滑肌腫瘤 周?chē)窠?jīng)鞘瘤 副神經(jīng)節(jié)瘤 孤立性纖維性腫瘤 濾泡樹(shù)突狀細(xì)胞腫

8、瘤 郎格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥等 甲狀腺原發(fā)性淋巴瘤 占甲狀腺腫瘤的5 多為老年(均齡65歲) 男:女37:1 前驅(qū)病變：慢性淋巴細(xì)胞甲狀腺炎(橋本病) 組織學(xué)類型：B細(xì)胞淋巴瘤(絕大部分) 結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤(黏膜相關(guān)淋巴瘤) 淋巴上皮病變 圓形小球/小體(MALT小球/小體)：淋巴瘤細(xì)胞位于濾泡腔(可擴(kuò)張)內(nèi) 彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤 其他：濾泡性淋巴瘤、漿細(xì)胞瘤、Burkitt淋巴瘤等 鑒別診斷： 繼發(fā)/轉(zhuǎn)移性淋巴瘤 源于頸部、縱隔淋巴瘤(甲狀腺霍 奇金淋巴瘤幾乎皆來(lái)自局部淋巴結(jié)或胸腺的蔓延) 橋本病 甲狀腺小細(xì)胞型未分化癌 結(jié)外邊緣區(qū) B細(xì)胞淋巴瘤 黏膜相關(guān)淋巴瘤 (MALToma)

9、MALToma MALToma：腺上皮CK，顯示淋巴上皮病變 MALToma：濾泡腔內(nèi)淋巴細(xì)胞堆積、 淋巴上皮病變 MALToma：濾泡腔內(nèi)淋巴細(xì)胞堆積 橋本病繼發(fā)MALToma CD20 來(lái)自MALToma母細(xì)胞轉(zhuǎn)化 彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(MLBCL) Burkitt淋巴瘤 甲狀腺結(jié)節(jié)的病理診斷思路甲狀腺結(jié)節(jié)的病理診斷思路 濾泡癌 直接蔓延直接蔓延 轉(zhuǎn)移性轉(zhuǎn)移性 低分化癌惡 性 甲狀腺 結(jié)節(jié) 結(jié)節(jié)性 甲狀腺腫 腫 瘤 非毒性 毒性(結(jié)節(jié)/腺瘤) 腺瘤樣增生 惡 變 原發(fā)性 繼發(fā)性繼發(fā)性 上皮性 其 他 良 性 濾泡型腺瘤 其他腺瘤 乳頭狀癌 未分化癌 髓樣癌 灰 區(qū) 甲狀腺繼發(fā)性腫瘤 直接蔓

10、延 源于：咽、喉、氣管、食管、頸淋巴結(jié)、局部軟組 織和縱隔等處的惡性腫瘤 遠(yuǎn)隔部位惡性腫瘤經(jīng)淋巴道、血道轉(zhuǎn)移 甲狀腺轉(zhuǎn)移瘤的原發(fā)瘤部位： 多為腎、肺， 可為：子宮、黑色素瘤、乳腺、皮膚、胃等 罕見(jiàn)：鼻咽癌、絨毛膜癌、骨肉瘤等 病 例 患者女性 56歲 頸部壓痛性 1 個(gè)月 查體：甲狀腺雙側(cè)葉分別觸及/B超顯示1個(gè)腫物 （34cm，45cm） 肉眼檢查： 1.(左葉)橢圓形腫物(2.522cm), 包膜完整。 2.(右葉)甲狀腺和腫物(cm), 包膜完整。 甲狀腺透明細(xì)胞性腫瘤 HE 6 腫 瘤 甲狀腺 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 甲狀腺透明細(xì)胞性腫瘤 HE 40 甲狀腺透明細(xì)胞性腫瘤 H

11、E 200 甲狀腺透明細(xì)胞性腫瘤 Tg陰性 40 甲狀腺 腫 瘤 甲狀腺透明細(xì)胞性腫瘤 CgA陰性 40 甲狀腺 腫 瘤 甲狀腺透明細(xì)胞性腫瘤 CK弱陽(yáng)性 200 甲狀腺透明細(xì)胞性腫瘤 Vim陽(yáng)性 100 腫 瘤 甲狀腺 甲狀腺透明細(xì)胞性腫瘤 Vim陽(yáng)性 200 追問(wèn)病史 患者于1996年12月在天津市腫瘤醫(yī)院 行右腎腫物切除術(shù)。 病理學(xué)診斷： 右腎下極髓質(zhì)透明細(xì)胞癌， 3.532.5cm。 病理診斷 甲狀腺透明細(xì)胞癌， 結(jié)合免疫組織化學(xué)染色結(jié)果 和患者病史， 符合轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌。 一例有關(guān)甲狀腺的 病理診斷 郭XX，女，52歲，舌根腫物多年，咽部異物感，吞咽困難10余天。腫物約如杏核大，

12、韌，易出血。 病理診斷：(舌根)被覆復(fù)層鱗狀上皮的黏膜組織，重度慢性潰瘍形成，近中央處有小動(dòng)脈，主由肉芽 組織和纖維化構(gòu)成的固有膜內(nèi)散在少量黏膜固有腺體和含有深紅染膠質(zhì)樣內(nèi)容的不規(guī)則擴(kuò)張腺體，后 者的內(nèi)含物邊緣可見(jiàn)連續(xù)性“吸收空泡”樣空隙，該腺體外緣有斷續(xù)的小血管?chē)@。不規(guī)則擴(kuò)張腺體 呈Tg強(qiáng)陽(yáng)性，CK陰性；固有腺體呈CK+/Tg。符合(舌根)黏膜內(nèi)異位甲狀腺組織。 異位甲狀腺 結(jié)結(jié) 語(yǔ)語(yǔ) 病理診斷思路 (診斷路線) 很重要！ 熟悉/掌握/記憶 各部位疾病(例如腫瘤類型/變型) 綱目(各級(jí)菜單名稱)有助于 形成敏捷的 病理診斷思路 甲狀腺結(jié)節(jié)的病理診斷思路甲狀腺結(jié)節(jié)的病理診斷思路 濾泡癌 直接蔓延 轉(zhuǎn)移性 低分化癌惡 性 甲狀腺 結(jié)節(jié) 結(jié)節(jié)性 甲狀腺腫 腫 瘤 非毒性/ 腺瘤樣增生 惡 變 原發(fā)性 繼發(fā)性 上皮性 其 他 良 性 濾泡型腺瘤 其他腺瘤 乳頭狀癌 未分化癌 髓樣癌 灰 區(qū) 毒性(結(jié)節(jié)/腺瘤) 甲狀腺腫瘤結(jié)節(jié)病理診斷 的基本問(wèn)題：良性/惡性 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫/甲狀腺濾泡腺瘤？不重要 甲狀腺濾泡腺瘤/甲狀腺濾泡癌？ 甲狀腺濾泡腺瘤/甲狀腺乳頭狀