胰島素的臨床應(yīng)用課件

1、胰島素的臨床應(yīng)用1 糖尿病治療中糖尿病治療中 胰島素劑型的選擇及應(yīng)用胰島素劑型的選擇及應(yīng)用 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科 張?zhí)K河張?zhí)K河 胰島素的臨床應(yīng)用2 主要內(nèi)容 n胰島素的一般知識胰島素的一般知識 n胰島素應(yīng)用的理念胰島素應(yīng)用的理念 n胰島素劑型介紹胰島素劑型介紹 n治療方案治療方案 胰島素的臨床應(yīng)用3 胰島素的結(jié)構(gòu)代謝及作用胰島素的結(jié)構(gòu)代謝及作用 1、胰島素的結(jié)構(gòu) 胰島素的臨床應(yīng)用4 胰島素的結(jié)構(gòu)代謝及作用 2、人、豬、牛胰島素結(jié)構(gòu)區(qū)別 B30 A8 A10 人 蘇氨酸蘇氨酸蘇氨酸蘇氨酸異亮氨酸異亮氨酸 豬豬 丙氨酸丙氨酸蘇氨酸蘇氨酸異亮氨酸異亮氨酸 牛牛 丙

2、氨酸丙氨酸丙氨酸丙氨酸 頡氨酸頡氨酸 胰島素的臨床應(yīng)用5 胰島素的結(jié)構(gòu)代謝及作用 3、胰島素代謝 胰島素進入肝臟后，約半數(shù)被肝攝取并分胰島素進入肝臟后，約半數(shù)被肝攝取并分 解。余一半進入體循環(huán)。半衰期解。余一半進入體循環(huán)。半衰期5858分鐘，胰分鐘，胰 島素與其受體結(jié)合發(fā)揮作用，其受體廣泛公布島素與其受體結(jié)合發(fā)揮作用，其受體廣泛公布 于各組織中，主要在肝臟、肌肉及脂肪組織。于各組織中，主要在肝臟、肌肉及脂肪組織。 胰島素的臨床應(yīng)用6 胰島素的結(jié)構(gòu)代謝及作用 4、胰島素生理作用 n在肝臟：促進肝糖原合成，阻止肝糖原在肝臟：促進肝糖原合成，阻止肝糖原 分分 解，抑制糖異生。解，抑制糖異生。 n在脂

3、肪細胞：促進葡萄糖攝取，增進脂肪合在脂肪細胞：促進葡萄糖攝取，增進脂肪合 成，抑制脂肪降解及酮體生成。成，抑制脂肪降解及酮體生成。 n在肌細胞：促進蛋白合成，抑制蛋白分解。在肌細胞：促進蛋白合成，抑制蛋白分解。 胰島素的臨床應(yīng)用7 胰島素治療適應(yīng)癥 1 1、1 1型糖尿病型糖尿病 2 2、糖尿病糖尿病急性并發(fā)癥急性并發(fā)癥: : 糖尿病酮癥酸中毒；糖尿病酮癥酸中毒； 糖尿病非酮癥高滲昏迷；糖尿病非酮癥高滲昏迷； 乳酸性酸中毒。乳酸性酸中毒。 胰島素的臨床應(yīng)用8 胰島素治療適應(yīng)癥 3 3、2 2型糖尿病型糖尿病 口服降糖藥療效不好或過敏者口服降糖藥療效不好或過敏者 嚴重感染，外傷，大手術(shù)前后嚴重感

4、染，外傷，大手術(shù)前后 心梗、腦血管意外等應(yīng)激情況心梗、腦血管意外等應(yīng)激情況 嚴重肝腎功能異常、慢性消耗性疾病嚴重肝腎功能異常、慢性消耗性疾病 胰島素的臨床應(yīng)用9 胰島素治療適應(yīng)癥 3 3、2 2型糖尿病型糖尿病 伴有嚴重并發(fā)癥如：腎臟病變、神經(jīng) 病變、視網(wǎng)膜病變等。 合并妊娠或妊娠糖尿病。 胰島素的臨床應(yīng)用10 胰島素治療適應(yīng)癥 4 4、繼發(fā)性糖尿病、繼發(fā)性糖尿病 胰腺炎胰腺炎 胰腺切除胰腺切除 庫興綜合征庫興綜合征 肢端肥大癥等肢端肥大癥等 胰島素的臨床應(yīng)用11 胰島素使用原則胰島素使用原則 n飲食治療及運動療法為基礎(chǔ)飲食治療及運動療法為基礎(chǔ) n從小劑量開始從小劑量開始 n劑量個體化劑量個體

5、化 n監(jiān)測血糖，防治低血糖反應(yīng)監(jiān)測血糖，防治低血糖反應(yīng) 胰島素的臨床應(yīng)用12 主要內(nèi)容 n胰島素的一般知識胰島素的一般知識 n胰島素應(yīng)用的理念胰島素應(yīng)用的理念 n胰島素劑型介紹胰島素劑型介紹 n治療方案治療方案 胰島素的臨床應(yīng)用13 胰島素應(yīng)用的理念胰島素應(yīng)用的理念 n糖尿病治療過程中貫穿保護胰島糖尿病治療過程中貫穿保護胰島 細胞功細胞功 能的意識能的意識 n選擇理想胰島素劑型，構(gòu)建選擇理想胰島素劑型，構(gòu)建“生理胰島生理胰島 素曲線素曲線” n特殊情況下胰島素的靈活應(yīng)用特殊情況下胰島素的靈活應(yīng)用 胰島素的臨床應(yīng)用14 正常人胰島素的雙時相分泌正常人胰島素的雙時相分泌 03060 g / ml

6、100 75 50 25 時間時間 (分分) 注射葡萄糖注射葡萄糖 第一時相第一時相 35分鐘分鐘 第二時相第二時相 3060分鐘分鐘 胰島素的臨床應(yīng)用15 Polonsky KS et al, N Engl J Med 1996. 75 50 25 0 Time 4:008:0012:0016:0020:0024:0028:0032:00 BreakfastLunchDinner 正常胰腺的胰島素分泌曲線 PlasmaInsulin( U/mL) 胰島素的臨床應(yīng)用16 1型糖尿病的發(fā)病機制 n正常胰島有巨大的儲備功能正常胰島有巨大的儲備功能, ,只有胰島細胞只有胰島細胞 破壞耗竭破壞耗竭80

7、%-90%,80%-90%,臨床才出現(xiàn)糖尿病癥狀臨床才出現(xiàn)糖尿病癥狀 n目前認為，目前認為，1 1型糖尿病是一種由型糖尿病是一種由T T淋巴細胞介導(dǎo)的，淋巴細胞介導(dǎo)的， 以免疫性胰島炎和選擇性以免疫性胰島炎和選擇性B B細胞損傷為特征的自細胞損傷為特征的自 身免疫性疾病身免疫性疾病 胰島素的臨床應(yīng)用17 1 型糖尿病型糖尿病胰島炎胰島炎 胰島素的臨床應(yīng)用18 1型糖尿病 的發(fā)病機制 環(huán)境因素 n 目前認為病毒感染、牛奶蛋白和亞胺及目前認為病毒感染、牛奶蛋白和亞胺及 n 化學(xué)物質(zhì)的攝入是環(huán)境因素的導(dǎo)火索化學(xué)物質(zhì)的攝入是環(huán)境因素的導(dǎo)火索 胰島素的臨床應(yīng)用19 糖尿病糖尿病 糖尿病前期糖尿病前期 遺

8、傳易感性遺傳易感性胰島炎胰島炎- 細胞損傷細胞損傷 100 % 0% 胰島素的臨床應(yīng)用20 1 1型糖尿病胰島功能型糖尿病胰島功能 n環(huán)境因素啟動胰島細胞自身免疫反應(yīng)環(huán)境因素啟動胰島細胞自身免疫反應(yīng) n胰島組織炎癥胰島組織炎癥胰島細胞破壞胰島細胞破壞 n殘存少量殘存少量B B細胞細胞, ,分泌少量胰島素分泌少量胰島素 n多數(shù)患者胰島細胞完全破壞多數(shù)患者胰島細胞完全破壞, ,胰島素水平胰島素水平 極低極低 胰島素的臨床應(yīng)用21 2型糖尿病型糖尿病B細胞缺陷細胞缺陷 n胰島素分泌缺陷胰島素分泌缺陷 n胰島素脈沖式分泌的異常胰島素脈沖式分泌的異常 n高頻脈沖幅度減低，規(guī)律性減退高頻脈沖幅度減低，規(guī)律

9、性減退 n次晝夜脈沖規(guī)律性減退次晝夜脈沖規(guī)律性減退 International Textbook of Diabetes Mellitus John Wiley 38:673678 胰島素的臨床應(yīng)用25 胰島素原增多胰島素原增多 n正常人分泌的胰島素原占總胰島素的比正常人分泌的胰島素原占總胰島素的比 例例5.6mmol/L，胰島素一相分泌減少，胰島素一相分泌減少 FBG6.4mmol/L，胰島素一相分泌消失，胰島素一相分泌消失 n一旦高血糖狀態(tài)緩解，葡萄糖刺激的胰島素分一旦高血糖狀態(tài)緩解，葡萄糖刺激的胰島素分 泌在數(shù)量和質(zhì)量上得到改善。泌在數(shù)量和質(zhì)量上得到改善。 胰島素的臨床應(yīng)用31 n糖尿病

10、治療過程中貫穿保護胰島糖尿病治療過程中貫穿保護胰島 細胞功細胞功 能的意識能的意識 n選擇理想胰島素劑型，構(gòu)建選擇理想胰島素劑型，構(gòu)建“生理生理 胰島素曲線胰島素曲線” n特殊情況下胰島素的靈活應(yīng)用特殊情況下胰島素的靈活應(yīng)用 胰島素的臨床應(yīng)用32 生理性胰島素分泌與血糖關(guān)系生理性胰島素分泌與血糖關(guān)系 150 100 50 0 7 8 91 0 1112 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Insulin Glucose a.m.p.m. Breakfas t LunchSupper 75 50 25 0 Basal insulin Basal glucose Insulin (U/mL) Gl

11、ucose (mg/dL) Time of Day 胰島素的臨床應(yīng)用33 主要內(nèi)容 n胰島素的一般知識胰島素的一般知識 n胰島素應(yīng)用的理念胰島素應(yīng)用的理念 n胰島素劑型介紹胰島素劑型介紹 n治療方案治療方案 胰島素的臨床應(yīng)用34 藥用胰島素種類胰島素種類 來源來源 動物胰島素動物胰島素 豬胰島素豬胰島素 牛胰島素牛胰島素 人胰島素人胰島素 半生物合成人胰島素半生物合成人胰島素 基因重組基因重組人胰島素人胰島素 胰島素類似物胰島素類似物 胰島素的臨床應(yīng)用35 四、四、藥用藥用胰島素種類胰島素種類 n超短效超短效 n速效速效胰島素類似物：胰島素類似物： Aspart, LisproAspart,

12、Lispro n短效胰島素短效胰島素 n可溶性胰島素可溶性胰島素 n中中效胰島素效胰島素 n鋅或魚精蛋白懸濁液，鋅或魚精蛋白懸濁液， NPHNPH n長效胰島素長效胰島素 n鋅懸濁液鋅懸濁液: : PZIPZI n長效長效胰島素類似物胰島素類似物 : : DetemirDetemir，GlaginGlagin 胰島素的臨床應(yīng)用36 胰島素制劑的作用時間胰島素制劑的作用時間 作用類別作用類別胰島素類型胰島素類型 注射注射 途徑途徑 胰島素作用時間胰島素作用時間(h) 注射時間注射時間 起效起效高峰高峰持續(xù)持續(xù) 超短效超短效Aspart 皮下皮下 注射注射 5min1h2 4h餐前即刻餐前即刻 短

13、短 效效 普通胰島素普通胰島素 諾和靈諾和靈R 皮下皮下 注射注射 0.5h2 4h4 8h 餐前餐前15 30min 中中 效效 中性魚精蛋中性魚精蛋 白鋅胰島素白鋅胰島素 (NPH) 諾和靈諾和靈N 皮下皮下1 h4 10h10 16h 早餐或晚餐早餐或晚餐 前前30min 1h 長長 效效 魚精蛋白鋅魚精蛋白鋅 胰島素胰島素(PZI) 皮下皮下6 10h 16 18h 30 36h 早餐或晚餐早餐或晚餐 前前1h 預(yù)混效預(yù)混效 諾和靈諾和靈30R 諾和靈諾和靈50R 諾和靈諾和靈70R 皮下皮下 早餐或晚餐早餐或晚餐 前前15 30min 胰島素的臨床應(yīng)用37 胰島素制劑的作用時間胰島素

14、制劑的作用時間 n 短效短效諾和靈諾和靈R n注射途徑注射途徑 皮下注射皮下注射 n胰島素作用時間胰島素作用時間(h) (h) n起效起效 0.5h n高峰高峰 2 4h n持續(xù)持續(xù) 4 8h n注射時間注射時間 餐前餐前15 30min 胰島素的臨床應(yīng)用38 胰島素的臨床應(yīng)用39 胰島素制劑的作用時間胰島素制劑的作用時間 n 超短效超短效 AspartAspart n注射途徑注射途徑 皮下注射皮下注射 n胰島素作用時間胰島素作用時間(h) (h) n起效起效 5min-15min5min-15min n高峰高峰 1h1h n持續(xù)持續(xù) 2 2 4h4h n注射時間注射時間 餐前即刻餐前即刻 胰

15、島素的臨床應(yīng)用40 速效胰島素類似物 nAspart：諾和銳 n將胰島素將胰島素B B鏈上鏈上2828位脯氨酸替換成門冬氨酸而成位脯氨酸替換成門冬氨酸而成 與鋅離子親和力較低，與鋅離子親和力較低， 吸收快，代謝快，作用時間短吸收快，代謝快，作用時間短 胰島素的臨床應(yīng)用41 Pro Thr gly Tyr Phe Phe Gly Arg Glu Gly Val Leu Tyr Leu Ala Glu Val Leu His Ser Gly Cys Leu HisGlnAsnValPhe B1 A21 B28B30 A1 Asn Tyr Asn Glu Leu Gln Tyr Leu Ser Li

16、e SerThr Cys Gln Glu Val Lie Cys Cys Cys Cys Thr Lys Pro-Asp 諾和銳（門冬胰島素）諾和銳（門冬胰島素） 胰島素的臨床應(yīng)用42 諾和銳與人胰島素作用時間對比諾和銳與人胰島素作用時間對比 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 血漿胰島素濃度血漿胰島素濃度 諾和銳諾和銳 常規(guī)人胰島素常規(guī)人胰島素 時間（小時）時間（小時） 起效時間：起效時間：5-15min 達峰時間：達峰時間：40-50min 最大作用時間：最大作用時間：1-3h 持續(xù)時間：持續(xù)時間：3-5h 胰島素的臨床應(yīng)用43 胰島素制劑的作用時間胰島素制

17、劑的作用時間 n 中中效效 n注射途徑注射途徑 皮下注射皮下注射 n胰島素作用時間胰島素作用時間(h) n起效起效 1 h n高峰高峰 4 10h n持續(xù)持續(xù) 10 16h n注射時間注射時間 早餐或晚餐前早餐或晚餐前30min1h 胰島素的臨床應(yīng)用44 型型 糖糖 尿尿 病病 胰胰 島島 素素 補補 充充 治治 療療 繼續(xù)口服降糖藥物治療，原口服藥劑量不變繼續(xù)口服降糖藥物治療，原口服藥劑量不變 -晚餐前晚餐前0.1-0.20.1-0.2單位單位/ /公斤體重中效胰島素公斤體重中效胰島素NPH(NPH(如諾和靈如諾和靈 N)N) -必要時早晚各一次中效必要時早晚各一次中效 諾和靈諾和靈 N(N

18、(中效中效) () (特充、瓶裝特充、瓶裝, ,筆芯筆芯) ) 胰島素的臨床應(yīng)用45 NPHNPH不能模擬生理基礎(chǔ)胰島素分泌不能模擬生理基礎(chǔ)胰島素分泌 胰島素的臨床應(yīng)用46 胰島素制劑的作用時間胰島素制劑的作用時間 n 長效長效魚精蛋白鋅胰島素魚精蛋白鋅胰島素(PZI) n注射途徑注射途徑 皮下注射皮下注射 n胰島素作用時間胰島素作用時間(h) n起效起效 6 10h n高峰高峰 16 18h n持續(xù)持續(xù) 24h n注射時間注射時間早餐前早餐前1h或睡前或睡前 胰島素的臨床應(yīng)用47 超長效胰島素類似物 nDetemir： n在在B B鏈鏈2929位上增加位上增加C14C14脂肪酸的側(cè)鏈脂肪酸的

19、側(cè)鏈 n去掉去掉B B鏈鏈3030位蘇氨酸位蘇氨酸 n與血液或靶組織中的白蛋白結(jié)合，延長半衰期與血液或靶組織中的白蛋白結(jié)合，延長半衰期 胰島素的臨床應(yīng)用48 甘精胰島素的結(jié)構(gòu)甘精胰島素的結(jié)構(gòu) 1. Lantus (insulin glargine) EMEA Summary of Product Characteristics. 2002. 2. McKeage K et al. Drugs. 2001;61:1599-1624. nA21位的天冬氨酸被甘氨酸所取代位的天冬氨酸被甘氨酸所取代 nB鏈的鏈的C端加了兩個精氨酸端加了兩個精氨酸 n因此稱為因此稱為“甘精胰島素甘精胰島素” 真正的真正

20、的24小時基礎(chǔ)胰島素類似物小時基礎(chǔ)胰島素類似物 胰島素的臨床應(yīng)用49 胰島素制劑的作用時間胰島素制劑的作用時間 n 預(yù)混預(yù)混效效諾和靈諾和靈R諾和靈諾和靈R n注射途徑注射途徑 皮下注射皮下注射 n胰島素作用時間胰島素作用時間(h) (h) n起效起效 0.5h n高峰高峰 h n持續(xù)持續(xù) h n注射時間注射時間 餐前餐前15 30min 胰島素的臨床應(yīng)用50 預(yù)混型人胰島素預(yù)混型人胰島素( (諾和靈諾和靈 30R30R或諾和靈或諾和靈50R50R每日注射兩次每日注射兩次 諾和靈諾和靈 30R30R或或 50R50R ( (瓶裝或筆芯瓶裝或筆芯) ) 諾和靈 30R或50R=2/3日劑量 早餐

21、前30分 諾和靈 30R或50R=1/3日劑量 晚餐前30分 胰島素的臨床應(yīng)用51 預(yù)混胰島素不能模擬基礎(chǔ)和餐時生理分泌預(yù)混胰島素不能模擬基礎(chǔ)和餐時生理分泌 胰島素的臨床應(yīng)用52 預(yù)混型胰島素類似物 n超短效胰島素類似物與魚精蛋白結(jié)合的超短效胰島素類似物與魚精蛋白結(jié)合的 超短效胰島素類似物預(yù)先按照一定的比超短效胰島素類似物預(yù)先按照一定的比 例混合：例混合： n諾和銳諾和銳30 n諾和銳諾和銳50 n諾和銳諾和銳70 很好地模擬了生理性胰島素分泌很好地模擬了生理性胰島素分泌！ 胰島素的臨床應(yīng)用53 組成組成 預(yù)混胰島素類似物預(yù)混胰島素類似物-諾和銳諾和銳3030 30% 諾和銳諾和銳 3030

22、精蛋白結(jié)合結(jié)晶門冬胰島素精蛋白結(jié)合結(jié)晶門冬胰島素 門冬胰島素門冬胰島素30% 人胰島素人胰島素30R30R 可溶性人胰島素可溶性人胰島素 中效胰島素中效胰島素 ( (NPH)NPH) 雙相混懸雙相混懸: : 胰島素的臨床應(yīng)用54 諾和銳30與人與人30R胰島素對比胰島素對比 生理性胰島素分泌譜生理性胰島素分泌譜: 基礎(chǔ)分泌基礎(chǔ)分泌 餐時分泌餐時分泌 生理性胰島素分泌生理性胰島素分泌 精蛋白結(jié)晶的門冬胰島素精蛋白結(jié)晶的門冬胰島素 速效胰島素類似物與基礎(chǔ)胰島素統(tǒng)速效胰島素類似物與基礎(chǔ)胰島素統(tǒng) 統(tǒng)提供生理性胰島素替代方案統(tǒng)提供生理性胰島素替代方案 速效門冬胰島素速效門冬胰島素 預(yù)混胰島素，如諾和銳預(yù)

23、混胰島素，如諾和銳30同時提供同時提供 基礎(chǔ)及餐后胰島素水平基礎(chǔ)及餐后胰島素水平 雙相門冬胰島素雙相門冬胰島素 30 胰島素的臨床應(yīng)用55 主要內(nèi)容 n胰島素的一般知識胰島素的一般知識 n胰島素應(yīng)用的理念胰島素應(yīng)用的理念 n胰島素劑型介紹胰島素劑型介紹 n治療方案治療方案 胰島素的臨床應(yīng)用56 1 1型糖尿病胰島素治療型糖尿病胰島素治療 n高度個體化高度個體化 n開始胰島素劑量為開始胰島素劑量為0.5-1U/0.5-1U/公斤公斤 ( (體重體重)/ )/天天 n每每3-43-4天逐漸調(diào)整天逐漸調(diào)整2-42-4單位單位, ,直到血直到血 糖滿意控制糖滿意控制 胰島素的臨床應(yīng)用57 1 1型糖尿

24、病胰島素治療型糖尿病胰島素治療 注意注意: : l1. 1. 初始從小劑量開始，調(diào)整期間隨時帶含糖食品初始從小劑量開始，調(diào)整期間隨時帶含糖食品 l2. 2. 注意夜間低血糖，睡前加餐注意夜間低血糖，睡前加餐 l3.3.注意血糖高低注意血糖高低, , 波動大時，可考慮加用口服藥波動大時，可考慮加用口服藥 l4.4.運動前進餐，飲食、運動要定時定量運動前進餐，飲食、運動要定時定量 l5.5.感染時，有胰島素抵抗因素存在，胰島素要加量感染時，有胰島素抵抗因素存在，胰島素要加量 l6. 6. 進食少，適當減少胰島素量進食少，適當減少胰島素量, , 避免低血糖避免低血糖 l7. 7. 應(yīng)堅持應(yīng)堅持“蜜月

25、期蜜月期”使用少量胰島素使用少量胰島素 胰島素的臨床應(yīng)用58 1 1型糖尿病胰島素治療方案型糖尿病胰島素治療方案(1)(1) 基礎(chǔ)基礎(chǔ)餐前加強療法餐前加強療法, ,每日注射每日注射4 4次次 諾和靈諾和靈 R(瓶裝瓶裝,筆芯筆芯) 諾和靈諾和靈 N(瓶裝瓶裝,筆芯筆芯) 諾和靈諾和靈 R 20-45% 早餐前早餐前30分鐘分鐘 諾和靈諾和靈 R 20-30% 午餐前午餐前30分鐘分鐘 諾和靈諾和靈 R 20-30% 晚餐前晚餐前30分鐘分鐘 諾和靈諾和靈 N 20-30% 睡前注射睡前注射 胰島素的臨床應(yīng)用59 預(yù)混型人胰島素預(yù)混型人胰島素( (諾和靈諾和靈 30R30R或諾和靈或諾和靈 50

26、R50R每每 日注射兩次日注射兩次 1 1型糖尿病胰島素治療方案型糖尿病胰島素治療方案(2)(2) 諾和靈諾和靈 30R或或 50R (瓶裝或筆芯瓶裝或筆芯) 諾和靈 30R或50R=2/3日劑量 早餐前30分 諾和靈 30R或50R=1/3日劑量 晚餐前30分 胰島素的臨床應(yīng)用60 三次注射法：三次注射法： R R，R R，R+ NR+ N 早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（10：00） 早餐早餐 上午上午 下午下午 夜間夜間 R R R NPH 胰島素的臨床應(yīng)用61 三次注射法：三次注射法： R R，R R，R R，長效胰島素類似物，長效胰島素類似物 早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐

27、睡前（睡前（10：00） 早餐早餐 上午上午 下午下午 夜間夜間 R R R Glargine 胰島素的臨床應(yīng)用62 四次注射法：四次注射法： R R，R R，R R，N N 早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（10：00） 早餐早餐 上午上午 下午下午 夜間夜間 R R R NPH 胰島素的臨床應(yīng)用63 u 2型糖尿病的治療 胰島素與口服制劑的聯(lián)合應(yīng)用 補充治療 胰島素的臨床應(yīng)用64 起始治療起始治療優(yōu)點優(yōu)點 缺點缺點 預(yù)混胰島素類似物預(yù)混胰島素類似物 預(yù)混人胰島素預(yù)混人胰島素 基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素 速效胰島素速效胰島素 符合基礎(chǔ)及進餐需要，血糖控制符合基礎(chǔ)及進餐需要，血糖控制 好，餐

28、時胰島素吸收快好，餐時胰島素吸收快,一天只一天只 注射兩次，低血糖發(fā)生率低注射兩次，低血糖發(fā)生率低 可以滿足基礎(chǔ)及進餐時胰島素需可以滿足基礎(chǔ)及進餐時胰島素需 要，大多數(shù)時間血糖可以控制要，大多數(shù)時間血糖可以控制 可以控制餐間及夜間血糖，低血可以控制餐間及夜間血糖，低血 糖發(fā)生率低糖發(fā)生率低 快速吸收，良好的餐后血糖控制快速吸收，良好的餐后血糖控制 午餐血糖沒有基礎(chǔ)午餐血糖沒有基礎(chǔ)-餐時治療餐時治療 方案控制得好方案控制得好 可溶性成份吸收慢，餐后血可溶性成份吸收慢，餐后血 糖不理想，常有低血糖發(fā)生糖不理想，常有低血糖發(fā)生 沒有短效成份，餐后血糖控沒有短效成份，餐后血糖控 制不佳制不佳 空腹血糖

29、水平高，需要每天空腹血糖水平高，需要每天 注射三次注射三次 目前沒有統(tǒng)一的起始治療方案目前沒有統(tǒng)一的起始治療方案 2 2型糖尿病型糖尿病: : 起始治療起始治療 胰島素的臨床應(yīng)用65 胰島素補充治療胰島素補充治療 口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素 一般睡前中效或長效一般睡前中效或長效 空腹血糖空腹血糖滿意后滿意后 白天餐后血糖可以明顯改善白天餐后血糖可以明顯改善 早餐前早餐前 NPH NPH 聯(lián)合口服降糖藥聯(lián)合口服降糖藥 改善晚餐后血糖改善晚餐后血糖 ( (每日每日22次胰島素注射次胰島素注射, , 停胰島素促分泌劑停胰島素促分泌劑) ) 胰島素的臨床應(yīng)用66 口服藥失

30、效后胰島素的起始方案口服藥失效后胰島素的起始方案 n加用每日加用每日1 1次次NPHNPH或長效胰島素類似物或長效胰島素類似物 n優(yōu)點：方便，易于接受優(yōu)點：方便，易于接受 n缺點：血糖控制不如次注射預(yù)混胰島素類缺點：血糖控制不如次注射預(yù)混胰島素類 似物；似物； n每日每日2 2次預(yù)混胰島素類似物次預(yù)混胰島素類似物 n滿足以上所有要求滿足以上所有要求 胰島素的臨床應(yīng)用67 隨著病情的進展，大多數(shù)患者將需要隨著病情的進展，大多數(shù)患者將需要 通過胰島素治療來通過胰島素治療來 適時啟用基礎(chǔ)胰島素適時啟用基礎(chǔ)胰島素 可以簡便地模擬生理胰島素分可以簡便地模擬生理胰島素分 泌，減少低血糖事件泌，減少低血糖事

31、件 達到血糖控制目標并保持達到血糖控制目標并保持A1C達標達標 中國糖尿病防治指南 2004版 Diabetes Care 2006, 29(8):1963-72 Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239 胰島素的臨床應(yīng)用68 型型 糖糖 尿尿 病病 胰胰 島島 素素 補補 充充 治治 療療 繼續(xù)口服降糖藥物治療，原口服藥劑量不變繼續(xù)口服降糖藥物治療，原口服藥劑量不變 -晚餐前晚餐前0.1-0.20.1-0.2單位單位/ /公斤體重中效胰島素公斤體重中效胰島素NPH(NPH(如諾和靈如諾和靈 N)N) -必要時早晚各一次中效必要時早

32、晚各一次中效 諾和靈諾和靈 N(N(中效中效) () (特充、瓶裝特充、瓶裝, ,筆芯筆芯) ) 胰島素的臨床應(yīng)用69 2 2 型型 糖糖 尿尿 病病 胰胰 島島 素素 補補 充充 治治 療療 - - 繼繼 續(xù)續(xù) 口口 服服 降降 糖糖 藥藥 物物 治治 療療 ， 原原 口口 服服 藥藥 劑劑 量量 不不 變變 - - 從從 早早 餐餐 前前 或或 晚晚 餐餐 前前 0.1 - 0.2 0.1 - 0.2 u/ /公公 斤斤 體體 重重 預(yù)預(yù) 混混 胰胰 島島 素素 ( (如如 諾諾 和和 靈靈 30R 30R、50R50R或諾和銳或諾和銳30) 30) 開開 始始 胰島素的臨床應(yīng)用70 2

33、2 型型 糖糖 尿尿 病病 胰胰 島島 素素 補補 充充 治治 療療 如如 果果 必必 要，每要，每 3-4 3-4 天天 增增 加加 劑劑 量量 2-4 2-4 u u 血血 糖糖 控控 制制 空空 腹腹 血血 糖小糖小 于于 6.1mmol/L6.1mmol/L，餐后，餐后2 2 小時血糖小于小時血糖小于 8.0 8.0mmol/Lmmol/L 日日 胰胰 島島 素素 需需 要要 量量 30-36 30-36 u u， 停停 止止 口口 服服 降降 糖糖 藥藥 ， 采采 用用 胰胰 島島 素素 替替 代。代。 胰島素的臨床應(yīng)用71 2 2型糖尿病的型糖尿病的胰島素替代治療胰島素替代治療 理

34、由理由 n口服降糖藥失效（原發(fā)性失效及繼發(fā)性失效）口服降糖藥失效（原發(fā)性失效及繼發(fā)性失效） n胰島胰島B B細胞胰島素分泌的進行性減退細胞胰島素分泌的進行性減退 n血糖控制需更嚴格血糖控制需更嚴格 n出現(xiàn)口服降糖藥使用的禁忌證或不能耐受口服出現(xiàn)口服降糖藥使用的禁忌證或不能耐受口服 藥治療藥治療 n出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥 胰島素的臨床應(yīng)用72 替代治療替代治療 停用口服降糖藥物，改為胰島素替代停用口服降糖藥物，改為胰島素替代: : 兩次早晚餐前諾和銳兩次早晚餐前諾和銳3030或預(yù)混胰島素或預(yù)混胰島素 三次注射法三次注射法 R R，R R，R+NR+N或或 諾和銳，諾和銳，諾和銳長效類似物諾

35、和銳，諾和銳，諾和銳長效類似物 四次注射法四次注射法 R R，R R，R R，N N或長效或長效 胰島素泵治療胰島素泵治療 胰島素的臨床應(yīng)用73 胰島素強化治療初始劑量的確定胰島素強化治療初始劑量的確定 按病情輕重估計按病情輕重估計: :全胰切除病人日需要全胰切除病人日需要40405050單位；單位； 多數(shù)病人可從每日多數(shù)病人可從每日18182424單位開始。單位開始。 國外主張國外主張 1 1型病人按型病人按0.50.50.8u/Kg0.8u/Kg體重體重, ,不超過不超過1.01.0； 2 2型初始劑量按型初始劑量按0.30.30.8u/Kg0.8u/Kg體重體重 胰島素的臨床應(yīng)用74 胰

36、島素強化治療一日量分配胰島素強化治療一日量分配 早餐多早餐多 中餐少中餐少 晚餐中量晚餐中量 睡前小睡前小 RI 2530% RI 1520% RI 2025% NPH20%RI 2530% RI 1520% RI 2025% NPH20% n胰島素泵（胰島素泵（CSIICSII） 40% 40%持續(xù)低速皮下注射持續(xù)低速皮下注射 早餐前追加早餐前追加20%,20%, 中餐前和晚餐前各中餐前和晚餐前各15%15% 睡前睡前10%(10%(可少量進食可少量進食) ) 胰島素的臨床應(yīng)用75 胰島素治療方案的調(diào)整胰島素治療方案的調(diào)整 n調(diào)整幅度：調(diào)整幅度： 每次調(diào)整每次調(diào)整224 4u u，全日調(diào)整，

37、全日調(diào)整 1010u u n增加睡前劑量時應(yīng)考慮空腹與餐后增加睡前劑量時應(yīng)考慮空腹與餐后 的關(guān)系的關(guān)系 n除非全日血糖控制均很差，一般不除非全日血糖控制均很差，一般不 宜同時調(diào)整三餐前劑量宜同時調(diào)整三餐前劑量 n一次注射或預(yù)混胰島素每次注射不一次注射或預(yù)混胰島素每次注射不 宜超過宜超過4040u u 胰島素的臨床應(yīng)用76 胰島素給藥方法胰島素給藥方法 l皮下注射皮下注射 l肌肉注射肌肉注射 l靜脈輸注靜脈輸注 l胰島素泵輸注胰島素泵輸注 l其他研究中的給藥方式（粘膜其他研究中的給藥方式（粘膜 吸收、肺吸入、口服等）吸收、肺吸入、口服等） 胰島素的臨床應(yīng)用77 臨床需要起效更快的胰島素臨床需要起

38、效更快的胰島素 制劑制劑速效胰島素類似物速效胰島素類似物 胰島素的臨床應(yīng)用78 要求餐時胰島素制劑要求餐時胰島素制劑 n快速達峰，模擬餐時胰島素分泌快速達峰，模擬餐時胰島素分泌 胰島素的臨床應(yīng)用79 促泌劑繼發(fā)性失效后：促泌劑繼發(fā)性失效后： 胰島素替代療法胰島素替代療法 n兩次早晚餐前預(yù)混胰島素兩次早晚餐前預(yù)混胰島素 n三次注射法三次注射法R，R，R+N/ R，R，R 長效胰島素類似物（早長效胰島素類似物（早/晚）晚） n四次注射法四次注射法R，R，R，N/ R+N，R，R，N 胰島素的臨床應(yīng)用80 兩次早晚餐前預(yù)混胰島素兩次早晚餐前預(yù)混胰島素 早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（10：

39、00） 午餐午餐 上午上午 下午下午 夜間夜間 30R 30R 胰島素的臨床應(yīng)用81 三次注射法：三次注射法： R R，R R，R R， 早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（10：00） 早餐早餐 上午上午 下午下午 夜間夜間 R R R 胰島素的臨床應(yīng)用82 三次注射法：三次注射法： R R，R R，R+ NR+ N 早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（10：00） 早餐早餐 上午上午 下午下午 夜間夜間 R R R NPH 胰島素的臨床應(yīng)用83 三次注射法：三次注射法： R R，R R，R R，長效胰島素類似物，長效胰島素類似物 早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（10：

40、00） 早餐早餐 上午上午 下午下午 夜間夜間 R R R Glargine 胰島素的臨床應(yīng)用84 四次注射法：四次注射法： R R，R R，R R，N N 早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（10：00） 早餐早餐 上午上午 下午下午 夜間夜間 R R R NPH 胰島素的臨床應(yīng)用85 四次注射法：四次注射法： R+NR+N，R R，R R，N N 早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（10：00） 早餐早餐 上午上午 下午下午 夜間夜間 R R R NPH NPH 胰島素的臨床應(yīng)用86 胰島素調(diào)節(jié) 每每3 35 5天，調(diào)整一次天，調(diào)整一次 每次以增減每次以增減2 24 4單位為妥

41、單位為妥 劑量調(diào)整，直至達到血糖控制目劑量調(diào)整，直至達到血糖控制目 標標 胰島素的臨床應(yīng)用87 胰島素調(diào)節(jié) 注意事項 每餐主食量相對固定 注射部位、深度，運動量大小、 情緒變化 病人有無低血糖癥狀 胰島素的臨床應(yīng)用88 胰島素治療方案的調(diào)整胰島素治療方案的調(diào)整（一）（一） n主要依據(jù)血糖監(jiān)測主要依據(jù)血糖監(jiān)測 一般為空腹及三餐后一般為空腹及三餐后2 2小時，必要時監(jiān)測其他時間點小時，必要時監(jiān)測其他時間點 n監(jiān)測頻率：監(jiān)測頻率：1/1/日日2/2/周周1/1/周周1/21/2周周1/1/月月 n調(diào)整頻率：酌情調(diào)整頻率：酌情2/2/周周1/1/周周1/21/2周周1/1/月月 n調(diào)整幅度：調(diào)整幅度：

42、 每次調(diào)整每次調(diào)整2626單位，全日調(diào)整單位，全日調(diào)整2020單位單位 n減量幅度減量幅度 增量幅度增量幅度 n除非全日血糖控制均很差，一般不宜同時調(diào)整三除非全日血糖控制均很差，一般不宜同時調(diào)整三 餐前劑量餐前劑量 n全日胰島素劑量一次注射或預(yù)混胰島素每次注射全日胰島素劑量一次注射或預(yù)混胰島素每次注射 不宜超過不宜超過4040單位單位 胰島素的臨床應(yīng)用89 胰島素治療方案的調(diào)整胰島素治療方案的調(diào)整（二）（二） n由動物胰島素向人胰島素轉(zhuǎn)換時，由動物胰島素向人胰島素轉(zhuǎn)換時， 全日血糖控制均差全日血糖控制均差劑量不變；劑量不變； 血糖控制尚可血糖控制尚可劑量減少劑量減少1520%1520% n不同

43、品種胰島素的調(diào)整不同品種胰島素的調(diào)整 R , 30R , 50R , N R , 30R , 50R , N n黎明現(xiàn)象或黎明現(xiàn)象或SomogyiSomogyi效應(yīng)效應(yīng) n餐后餐后2 2小時血糖較高而下次餐前又有低血糖時，小時血糖較高而下次餐前又有低血糖時， 餐前胰島素注射時間前提餐前胰島素注射時間前提 分餐、兩餐之間加餐分餐、兩餐之間加餐 n住院時住院時 / / 出院后方案的調(diào)整出院后方案的調(diào)整 胰島素的臨床應(yīng)用90 胰島素應(yīng)用的進步胰島素應(yīng)用的進步 1 1、胰島素筆、胰島素筆 2 2、高壓無針注射儀、高壓無針注射儀 3 3、胰島素泵、胰島素泵 4 4、口腔吸入給藥、口腔吸入給藥 5 5、口

44、服胰島素、口服胰島素 胰島素的臨床應(yīng)用91 什么是胰島素泵什么是胰島素泵 n人體的胰腺平均每人體的胰腺平均每8 8至至 1313分鐘就分泌一次胰島分鐘就分泌一次胰島 素，這是設(shè)計胰島素泵素，這是設(shè)計胰島素泵 的生理依據(jù)。的生理依據(jù)。 n胰島素泵是電池驅(qū)動，胰島素泵是電池驅(qū)動， 大小如大小如BBBB機的胰島素輸機的胰島素輸 注裝置，可以注裝置，可以2424小時佩小時佩 戴，通過一個細細的小戴，通過一個細細的小 軟管將胰島素輸注到患軟管將胰島素輸注到患 者腹部皮下。者腹部皮下。 胰島素的臨床應(yīng)用92 胰島素泵技術(shù)的發(fā)展 80年代中期年代中期 ：體積較大，操作復(fù)雜：體積較大，操作復(fù)雜 90年代后期年

45、代后期 ：體積小，操作方便，調(diào)節(jié)劑量精確：體積小，操作方便，調(diào)節(jié)劑量精確 21世紀：世紀： 智能化，和血糖探頭結(jié)合智能化，和血糖探頭結(jié)合 胰島素的臨床應(yīng)用93 胰島素泵（Insulin Pump） 持續(xù)皮下胰島素輸注（持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII） n胰島素泵能模擬正常胰腺的胰島素分泌模式，持續(xù)胰島素泵能模擬正常胰腺的胰島素分泌模式，持續(xù)24小時向小時向 患者體內(nèi)輸入微量胰島素?；颊唧w內(nèi)輸入微量胰島素。 n胰島素泵兩種輸注方式胰島素泵兩種輸注方式 n基礎(chǔ)輸注率基礎(chǔ)輸注率 （Basal rate) n控制兩餐間和夜間的血糖的基礎(chǔ)胰島素控制兩餐間和夜間的血糖的基礎(chǔ)胰島素 n餐前負荷量餐前負荷量 (

46、 Bolus) n控制餐后血糖和高血糖校正所需的胰島素量控制餐后血糖和高血糖校正所需的胰島素量 胰島素的臨床應(yīng)用94 正常胰腺正常胰腺 n 正常狀態(tài)下，胰腺分泌胰島素的量隨著血糖水平的正常狀態(tài)下，胰腺分泌胰島素的量隨著血糖水平的 變化而增減。變化而增減。 血漿血漿 胰島素胰島素 （ U/mL） 早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐 0 0 2525 5050 7575 4:004:008:008:0012:0012:0016:0016:0020:0020:0024:0024:0028:0028:00 小時小時 PolonskyKSetal,N Engl J Med1996. 胰島素的臨床應(yīng)用95 胰島素泵

47、的基本原理 n模擬胰島模擬胰島細胞生理功能，細胞生理功能，2424小時連續(xù)小時連續(xù) 動態(tài)補充胰島素，輸注方式分為基礎(chǔ)量動態(tài)補充胰島素，輸注方式分為基礎(chǔ)量 和餐前量。和餐前量。 n基礎(chǔ)量基礎(chǔ)量：持續(xù)微量輸注，模擬人體正常：持續(xù)微量輸注，模擬人體正常 的胰島素基礎(chǔ)分泌規(guī)律，主要用于控制的胰島素基礎(chǔ)分泌規(guī)律，主要用于控制 夜間、空腹及餐前血糖。夜間、空腹及餐前血糖。 n大劑量大劑量：主要用于控制餐后血糖，模擬：主要用于控制餐后血糖，模擬 人體用餐后胰島素的快速分泌。人體用餐后胰島素的快速分泌。 胰島素的臨床應(yīng)用96 治療的胰島素泵基本原理治療的胰島素泵基本原理 n基礎(chǔ)率基礎(chǔ)率：預(yù)設(shè)的持續(xù)輸注的短預(yù)設(shè)的持續(xù)輸注的短 效胰島素滿足代謝需要效胰島素滿足代謝需要 n大劑量大劑量：提供進食碳水化合物提供進食碳水化合物 所需的胰島素所需的胰島素 12 am12 am Meal Bolus 12 pm 6 5 4 3 2 1 運動時使用減運動時使用減 量的基礎(chǔ)率量的基礎(chǔ)率 增加基礎(chǔ)增加基礎(chǔ) 率，克服率，克服 黎明現(xiàn)象黎明現(xiàn)象 胰島素的臨床應(yīng)用97 CSIICSII可以使血糖控制水平更加平穩(wěn)可以使血糖控制水平更加平穩(wěn) 4008001200160020002400 TissueGlucose(mg/dl) 100 200 300 400 0 Day1:MDIDay2:MDI Day3:C