慢性腎功能衰竭的診斷與治療

1、2021-7-171 慢性腎功能衰竭的診斷與治療慢性腎功能衰竭的診斷與治療 2021-7-172 慢性腎功能衰竭的診斷與治療慢性腎功能衰竭的診斷與治療 概念： 慢性腎功能衰竭（Chronic renal failure） 是指各種慢性腎臟病晚期，腎實質(zhì)已嚴(yán)重 毀損，致使氮質(zhì)代謝產(chǎn)物潴留，水、電解 質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，內(nèi)分泌紊亂等所表現(xiàn) 的一種臨床癥候群，發(fā)病率約占人群萬分 之0.5左右。 2021-7-173 病因病因 主要病因有：各型原發(fā)性腎小球腎炎， （膜增殖性腎炎、急進(jìn)性腎炎、膜性腎炎、局灶 性腎小球硬化癥等）。繼發(fā)于全身性疾?。ㄈ?高血壓及動脈硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫 癜腎炎、糖尿

2、病、痛風(fēng)等）。慢性腎臟感染性 疾患，如慢性腎盂腎炎。慢性尿路梗阻，如腎 結(jié)石、雙側(cè)輸尿管結(jié)石，尿路狹窄，前列腺肥大、 腫瘤等。先天性腎臟疾患，如多囊腎，遺傳性 腎炎及各種先天性腎小管功能障礙等藥物、毒 物性腎損害。 2021-7-174 發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理 目前以“健存”腎單位、矯枉失衡和腎小球過度濾過學(xué)說 來解釋： 當(dāng)腎臟病變嚴(yán)重時，大部分腎單位毀損，殘存的腎單位則 需加倍工作，以補(bǔ)償被毀壞了的腎單位功能，隨著病變的 進(jìn)展，“健存”的腎單位越來越少，即使加倍工作亦無法 代償時，就出現(xiàn)腎功能衰竭的癥狀。 當(dāng)腎功能衰竭時，機(jī)體會出現(xiàn)某些代謝異常（不平衡）， 為了矯正這種異常，卻又引起機(jī)體新的失衡現(xiàn)

3、象，如腎小 球濾過率下降，尿磷排出減少，血磷升高，隨之鈣降低， 導(dǎo)致甲狀旁腺素分泌增多，這種情況持續(xù)下去，就會引起 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，隨之而來，可產(chǎn)生腎性骨病、 周圍神經(jīng)病變、皮膚搔癢及轉(zhuǎn)移性鈣化等一系列失衡癥狀。 2021-7-175 發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理 當(dāng)健存腎單位為了代償被毀壞了腎單位功能時，不得不增 高腎小球血液灌注及濾過率，如長期過度負(fù)荷，便可導(dǎo)致 腎小球硬化。至于尿毒癥的毒素，傳統(tǒng)上公認(rèn)的有尿素、 胍類、酚類、吲哚類、芳香酸、肌酐、尿酸、脂肪酸、中 分子物質(zhì)等，近年來提到的尚有細(xì)胞代謝產(chǎn)物，從腸道吸 收的聚胺類、腐肉素、血漿中高甲狀旁腺素及尿毒癥時體 內(nèi)微量元素的變化（如鋁蓄積

4、可產(chǎn)生尿毒性腦病及腎性骨 病等）等,總之，尿毒病的毒素種類繁多，并與尿毒癥癥 狀的關(guān)系及產(chǎn)生機(jī)理十分復(fù)雜，隨著科技的進(jìn)步，必將揭 開其全貌，為防治對策提供依據(jù)。 2021-7-176 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 在腎功能不全早期，僅有原發(fā)病的癥狀，只在 檢查中可發(fā)現(xiàn)內(nèi)生肌酐清除率下降，尿濃縮功能 及酚紅排泄率減退。這些腎功能代償期的患者常 在應(yīng)激情況下，腎功能急劇惡化，并可出現(xiàn)尿毒 癥癥狀，臨床上稱為可逆性尿毒癥，一俟應(yīng)激因 素去除，腎功能可恢復(fù)至原來水平。若病情發(fā)展 至“健存”腎單位不能適應(yīng)機(jī)體最低要求時，即 使沒有應(yīng)激因素，尿毒癥癥狀會逐漸表現(xiàn)出來。 2021-7-177 尿毒癥的癥狀相當(dāng)復(fù)雜，累及

5、全身各個臟器尿毒癥的癥狀相當(dāng)復(fù)雜，累及全身各個臟器 和組織，主要有和組織，主要有： 一、胃腸道表現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、舌炎、口有尿臭 味、口腔糜爛、消化道出血等。 二、精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)精神萎糜不振、疲乏、頭暈、頭痛、 記憶力減退、失眠、四肢麻木、手足灼痛，有時出現(xiàn)下肢癢 痛或“不安腿”綜合征（下肢有蟻爬、發(fā)癢感，需移動雙腿 或行走后才舒適），可有嗅覺異常，神經(jīng)性耳聾，咽部及舌 部肌肉無力、排尿困難，尿潴溜等。晚期出現(xiàn)嗜睡、煩燥、 譫語、肌肉顫動甚至抽搐、昏迷。致精神神經(jīng)癥狀的原因可 能是代謝產(chǎn)物潴留，電解質(zhì)平衡失調(diào)，代謝性酸中毒，“中 分子物質(zhì)”潴留等對神經(jīng)系統(tǒng)作用的結(jié)果。 2021-7-

6、178 三、心血管系統(tǒng)表現(xiàn)常有高血壓、心肌損害、心 力衰竭、心律紊亂，并可有小動脈、視網(wǎng)膜小動 脈硬化可影響視力及視網(wǎng)膜出血。嚴(yán)重者可出現(xiàn) 心包摩擦音（纖維素性心包炎），少數(shù)可有心包 積液，甚至發(fā)生心包填塞。 四、造血系統(tǒng)表現(xiàn)嚴(yán)重貧血為主要癥狀，晚期患 者多有出血傾向，常伴有皮下瘀斑，鼻衄、牙齦 出血、甚或發(fā)生嘔血、便血、血尿、顱內(nèi)出血、 月經(jīng)過多癥，少數(shù)可有心包出血。 2021-7-179 2021-7-1710 五、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)呼出的氣體有尿味、易患支氣 管炎、肺炎、胸膜炎。嚴(yán)重代謝性酸中毒時，可 出現(xiàn)庫司瑪大呼吸。 六、皮膚表現(xiàn)干燥、脫屑、無光澤。部分患者皮 膚較黑，系彌慢性黑色素沉著所

7、致。尿毒從汗腺 排出后，會凝成白色結(jié)晶稱為“尿素霜”，刺激 皮膚而引起尿毒癥性皮炎和皮膚搔癢（皮膚癢感 與繼發(fā)性甲狀旁腺素增多也有關(guān)）。 2021-7-1711 七、電解質(zhì)平衡紊亂七、電解質(zhì)平衡紊亂 （一）低鈉血癥和鈉潴留尿毒癥病人對鈉的調(diào)節(jié)功能差，容易產(chǎn)生低鈉 血癥，其原因有：過份限制食鹽的攝入；腎小管回收鈉的功能減退； 容易腹瀉而丟失含鈉堿性腸液；應(yīng)用利尿劑而致鈉丟失，低鈉血癥 血鈉在130mmol/L(130mEq/L)以下時，病人疲乏無力，表情淡漠， 厭食、嚴(yán)重時惡心、嘔吐、血壓下降，使尿毒癥加重，反之，鈉的攝入 過多，則會潴溜體內(nèi)，引起水腫、高血壓、嚴(yán)重時易發(fā)生心力衰竭。 （二）低鈣

8、血癥和高磷血癥腎功能障礙時，尿磷排出減少，導(dǎo)致血磷升 高。磷從腸道代償排出而與鈣結(jié)合，限制了鈣的吸收，加上厭食和腎病 時的低蛋白血癥，以及腎臟患病后1.25(OH)2D3生成障礙等，都會使血 鈣減少。高血磷和低血鈣刺激甲狀旁腺，引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)， 導(dǎo)致骨質(zhì)鈣化障礙，這在幼年病人會產(chǎn)生佝僂病，成年病人則出現(xiàn)尿毒 癥性骨病，如纖維性骨炎、骨軟化癥、骨質(zhì)疏松、骨硬化癥等。尿毒癥 時血鈣雖然降低，常在2.0mmol/L(8mg/dl）左右，但在酸中毒情況下， 血漿中鈣的離子化比例較高，游離鈣的濃度還可以接近正常水平，故一 般不會出現(xiàn)低鈣性抽搐。但在糾正酸中毒的補(bǔ)堿過程中，由于游離鈣的 減少，

9、則低鈣搐搦就可發(fā)生，應(yīng)加以注意。 2021-7-1712 八、代謝性酸中毒尿毒癥病人都有輕重不等的代謝性酸中毒， 輕者二氧化碳結(jié)合力在2216mmol/L(50-35vol/dl)之間，嚴(yán) 重者可降至4.5mmol/L(10vol/dl)以下。引起代謝性酸中毒的原 因：酸性代謝產(chǎn)物的潴留；腎小管生成氨、排泌氫離子 功能減退；腎小管回收重碳酸鹽的能力降低；常有腹瀉 致堿性腸液丟失。重癥酸中毒時病人疲乏軟弱，感覺遲頓， 呼吸深而長，甚至進(jìn)入昏迷狀態(tài)。 九、骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)可出現(xiàn)腎性骨病，包括腎性骨軟化癥、纖 維性骨炎、骨硬化癥及轉(zhuǎn)移性鈣化等，多見于病程較長或長 期透析者，這與繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，活

10、性維生素D合成 障礙，慢性酸中毒有關(guān)。 十、免疫系統(tǒng)機(jī)能低下，易繼發(fā)感染。 2021-7-1713 實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查 一、血液檢查尿素氮、肌酐增高。血紅蛋白一 般在80g/L以下，終末期可降至2030g/L，可伴 有血小板降低或白細(xì)胞偏高。動脈血液氣體， 酸堿測定；晚期常有PH值下降、AB、SB及BE均 降低， PaCO2呈代償性降低。血漿蛋白可正 常或降低。電解質(zhì)測定可出現(xiàn)異常。 二、尿液檢查尿常規(guī)改變可因基礎(chǔ)病因不同而有 所差異，可有蛋白尿、紅、白細(xì)胞或管型，也可 以改變不明顯。尿比重多在1.018以下，尿毒癥 時固定在1.0101.012之間，夜間尿量多于日間 尿量。 2

11、021-7-1714 三、腎功能測定腎小球濾過率、內(nèi)生肌酐 清除率降低。酚紅排泄試驗及尿濃縮稀 釋試驗均減退。純水清除率測定異常。 核素腎圖，腎掃描及閃爍照相亦有助于 了解腎功能。 四、其它檢查泌尿系X線平片或造影，腎穿 刺活檢，有助于病因診斷。 2021-7-1715 診斷診斷 根據(jù)慢性腎臟病史，有關(guān)臨床表現(xiàn)及尿、血生化檢查，可 確診。腎功能異常程度可根據(jù)腎小球濾過率（GFR）、血 尿素氮（BUN）及血肌酐（cr）水平分為三期： 一、腎功能不全代償期腎功能不全代償期GFR介于5070ml/min之間，血 BuN7.148.93mmol/L，血Cr132177umol/L，臨 床上除有原發(fā)疾病

12、表現(xiàn)外，尚無其它癥狀。 二、腎功能失代償期或氮質(zhì)血癥期腎功能失代償期或氮質(zhì)血癥期GFR50ml/min，血 BuN8.93mmol/L，血Cr177umol/L，有輕度乏力，食 欲減退和不同程度貧血等癥狀。 三、尿毒癥期有尿毒癥期有GFR25ml/min，血BuN21.42mmol/L， 血Cr442umol/L，已有明顯尿毒癥臨床癥狀。如GFR 10ml/min，為尿毒癥晚期；GFR5ml/min，則為尿毒癥 終末期。慢性腎功能衰竭一旦確診，應(yīng)明確原發(fā)病因及惡 化的誘因，以便采取有效的治療措施。 2021-7-1716 治療治療 一、積極治療原發(fā)病不使用損害腎臟藥物，及時去除誘發(fā) 因素（如感

13、染、發(fā)熱、出血、高血壓等），常可使病情恢 復(fù)到原有水平。 二、延緩慢性腎衰的療法 （一）延緩慢性腎衰的療法 （一）飲食療法蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)根據(jù)患者的腎功能加 以調(diào)整，一般采用低蛋白飲食，但以不產(chǎn)生負(fù)氮平衡為原 則。應(yīng)給優(yōu)質(zhì)蛋白，如蛋類、乳類、魚、瘦肉等。限制植 物性蛋白質(zhì)的攝取。高熱量，每日不少于125.5kJ/kg體 重。補(bǔ)充維生素。飲水量應(yīng)視具體情況而定，尿量在 每日1000ml以上。又無水腫者不應(yīng)限水。鈉鹽不必過 分限制，因儲鈉功能減退，尿中有鈉鹽丟失。少尿者應(yīng) 嚴(yán)格限制含磷含鉀的食物。 2021-7-1717 （二）必需氨基酸療法口服或靜脈點滴必需氨基 酸液，成人每日923g。凡用該法應(yīng)

14、忌食含非必 需氨基酸豐富的食物，并進(jìn)食低量優(yōu)質(zhì)蛋白（每 日0.3g/kg體重），以促進(jìn)機(jī)體利用尿素合成非必 需氨基酸，繼而與必需氨基酸合成人體蛋白質(zhì)， 從而達(dá)到降低血尿素氮的目的。 （三）鈉擴(kuò)容后利尿療法即先服碳酸氫鈉3g/d， （如患者已有水鈉潴溜者，不必先服碳酸氫鈉）， 然后給予速尿，開始用量為100mg/d，靜注，使 每日尿量達(dá)2000ml左右，否則，速尿量每日加倍， 直至達(dá)到上述尿量為止，但每日速尿總劑量不宜 超過1000mg，如速尿每次超過200mg，應(yīng)加入葡 萄糖液內(nèi)靜滴。 2021-7-1718 （四）血管活性藥物的應(yīng)用多巴胺20mg，酚妥拉 明10mg加于5葡萄糖液250ml中

15、靜滴，滴速1ml/ 分，每日1次，共7次?？筛纳颇I血流，尿量增加， 促進(jìn)尿素氮排出。 （五）口服氧化淀粉2040g/d，可使腸道中尿素與 氧化淀粉相結(jié)合而排出體外，12周后，血尿素 氮可下降30左右，因其有頭暈、惡心、腹瀉等 副作用，目前多用DASC（白蛋白涂飾氧化淀粉 制劑），該制劑副反應(yīng)輕微。 （六）中藥大黃10g，牡蠣30g，蒲公英20g，水 煎至300ml，高位保留灌腸每日12次，患者腹 瀉每日控制在34次為宜，促進(jìn)糞氮排出增加。 2021-7-1719 三、糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)三、糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào) （一）脫水和低鈉血癥，尿毒癥病人容易發(fā)生脫水和低鈉血 癥，特別是長期食欲不振，

16、嘔吐和腹瀉者，更是如此，一 旦發(fā)生，應(yīng)及時補(bǔ)充。但要注意對水、鈉耐受的特點，補(bǔ) 充不應(yīng)過量，以免引起高鈉血癥和水中毒。 （二）低鉀血癥和高鉀血癥尿毒癥病人的血鉀一般處在正 常的低值，但使用利尿劑后，則極易發(fā)生低鉀血癥。這時 應(yīng)口服氯化鉀或枸櫞酸鉀補(bǔ)充，只有在緊急情況下，才需 要靜脈滴注補(bǔ)鉀，無尿或使用保鉀利尿劑后，則可引起高 鉀血癥，其緊急處理方法，見急性腎功能衰竭。 （三）低鈣血癥和高磷血癥口服葡萄糖酸鈣或乳酸鈣可以 使低血鈣改善。當(dāng)發(fā)生低鈣搐搦時，應(yīng)靜脈注射10葡萄 糖酸鈣或5氯化鈣1020ml，加以糾正?？诜?氫氧 化鋁凝膠1530ml，每日34次，可抑制磷從腸道吸收 使血磷降低。維生素D（特別是活性高的1.25（OH） 2D3）可幫助提高血鈣水平和改善腎性骨營養(yǎng)不良癥。 2021-7-1720 四四、對癥處理有高血壓者，應(yīng)限制鈉鹽攝入，并適當(dāng)給予 降壓藥物，控制高血壓。伴有嚴(yán)重貧血者應(yīng)補(bǔ)充鐵劑，并 輸少量鮮血，以靜注或皮下注射促紅細(xì)胞生成素為最佳， 一般使用50u/kg，68周后，當(dāng)紅細(xì)胞壓積上升30 40vol后，改為維持量（25u/kg），在應(yīng)用過程中，可 因紅細(xì)胞增加，而使血液粘稠度增加，血管阻力增加,使 血壓升高，宜注