抗菌藥物指導(dǎo)原則圍手術(shù)期預(yù)防用藥解讀

1、新版新版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 圍手術(shù)期預(yù)防用藥解讀圍手術(shù)期預(yù)防用藥解讀 圍 手 術(shù) 期 預(yù) 防 用 藥 一預(yù)防用藥目的 二預(yù)防用藥原則 三抗菌藥物品種選擇 四給藥方案 預(yù)防用藥目的預(yù)防用藥目的- 預(yù)防手術(shù)部位感染（預(yù)防手術(shù)部位感染（SSISSI） 包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及 的器官的器官/ /腔隙感染腔隙感染 不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其 他部位感染他部位感染 一、圍手術(shù)期預(yù)防用藥目的 二、圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則：二、圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則：用？不用？用？不

2、用？ 手術(shù)切口類別手術(shù)切口類別 手術(shù)創(chuàng)傷程度手術(shù)創(chuàng)傷程度 手術(shù)持續(xù)時間手術(shù)持續(xù)時間 可能的污染細菌種類可能的污染細菌種類 感染發(fā)生機會、后果嚴重程度感染發(fā)生機會、后果嚴重程度 預(yù)防效果循證醫(yī)學(xué)證據(jù)預(yù)防效果循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 對細菌耐藥性的影響對細菌耐藥性的影響 經(jīng)濟學(xué)評估經(jīng)濟學(xué)評估 抗菌藥物預(yù)防不能代替嚴格的消毒、滅菌技術(shù)和精細的無菌操作！抗菌藥物預(yù)防不能代替嚴格的消毒、滅菌技術(shù)和精細的無菌操作！ 抗菌藥物預(yù)防不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施！抗菌藥物預(yù)防不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施！ u清潔手術(shù)：清潔手術(shù)：通常不需要預(yù)防用藥通常不需要預(yù)防用藥。 手術(shù)范圍大，手術(shù)時間長；手術(shù)范圍

3、大，手術(shù)時間長； 涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，透露手術(shù)、心臟涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，透露手術(shù)、心臟 手術(shù)等；手術(shù)等； 異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入，永久性心臟起搏器放置、人工異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入，永久性心臟起搏器放置、人工 關(guān)節(jié)置換等；關(guān)節(jié)置換等； 有高危感染因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官有高危感染因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官 移植者）、營養(yǎng)不良等患者；移植者）、營養(yǎng)不良等患者； u清潔清潔- -污染手術(shù)：污染手術(shù)：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手

4、術(shù)部位引致感染，術(shù)部位引致感染，需預(yù)防用抗菌藥物需預(yù)防用抗菌藥物。 u污染手術(shù)：污染手術(shù)：已造成手術(shù)部位嚴重污染，已造成手術(shù)部位嚴重污染，需預(yù)防用抗菌藥物需預(yù)防用抗菌藥物。 u污穢污穢- -感染手術(shù)：感染手術(shù)：在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后 繼續(xù)，繼續(xù)，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇不屬預(yù)防應(yīng)用范疇 。 手術(shù)切口類別手術(shù)切口類別 原則上不需預(yù)防用藥的手術(shù)原則上不需預(yù)防用藥的手術(shù) 甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、腹股溝疝修補術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)、頸動脈內(nèi)甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、腹股溝疝修補術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)、頸動脈內(nèi) 膜剝脫術(shù)、顱骨腫物切除術(shù)、經(jīng)血管途徑的介入診斷手

5、術(shù)膜剝脫術(shù)、顱骨腫物切除術(shù)、經(jīng)血管途徑的介入診斷手術(shù)； 體表腫物切除術(shù)、鞘膜積液切除術(shù)、睪丸固定術(shù)、贅生指切除術(shù)、肌體表腫物切除術(shù)、鞘膜積液切除術(shù)、睪丸固定術(shù)、贅生指切除術(shù)、肌 性斜頸治療術(shù)、淋巴管瘤切除術(shù)；性斜頸治療術(shù)、淋巴管瘤切除術(shù)； 子宮及附件良性腫物切除術(shù)、輸卵管切除術(shù)、輸卵管妊娠切開取胚術(shù)、子宮及附件良性腫物切除術(shù)、輸卵管切除術(shù)、輸卵管妊娠切開取胚術(shù)、 附件切除術(shù)、卵巢畸胎瘤剝除術(shù)、卵巢囊腫剝除術(shù)、子宮肌瘤剝除術(shù)附件切除術(shù)、卵巢畸胎瘤剝除術(shù)、卵巢囊腫剝除術(shù)、子宮肌瘤剝除術(shù) （除外截石位手術(shù)和經(jīng)陰道手術(shù)）（除外截石位手術(shù)和經(jīng)陰道手術(shù)） 腮腺良性腫物切除術(shù)、腮裂囊腫摘除術(shù)、頸部神經(jīng)鞘瘤摘

6、除術(shù)、面頸腮腺良性腫物切除術(shù)、腮裂囊腫摘除術(shù)、頸部神經(jīng)鞘瘤摘除術(shù)、面頸 部脂肪瘤切除術(shù)（未涉及口、鼻腔及唾液腺）、頸動脈體瘤摘除術(shù)、部脂肪瘤切除術(shù)（未涉及口、鼻腔及唾液腺）、頸動脈體瘤摘除術(shù)、 下頜下腺良性腫物切除術(shù)等。下頜下腺良性腫物切除術(shù)等。 2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動督導(dǎo)檢查手冊 扁桃體切除術(shù)扁桃體切除術(shù) Antibiotics to reduce post-tonsillectomy morbidity 10個隨機對照研究，個隨機對照研究，1035名患者名患者 抗菌藥物預(yù)防并沒有降低術(shù)后疼痛、鎮(zhèn)痛需求以及二次出血的發(fā)生抗菌藥物預(yù)防并沒有降低術(shù)后疼痛、鎮(zhèn)痛需求以及二次出血

7、的發(fā)生 率率 “沒有證據(jù)支持抗菌藥物在降低扁桃體術(shù)后主要并發(fā)癥方面有一致沒有證據(jù)支持抗菌藥物在降低扁桃體術(shù)后主要并發(fā)癥方面有一致 的、重要的臨床影響。的、重要的臨床影響。” 結(jié)論：不提倡常規(guī)處方抗菌藥物預(yù)防用藥結(jié)論：不提倡常規(guī)處方抗菌藥物預(yù)防用藥 Cochrane Dtabase Syst Rev. 2012 Dec12 Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children. 強烈不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物強烈不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物 避免預(yù)防用藥的風(fēng)險，如過敏、胃腸道紊亂（難辨梭菌性腸炎）。避免預(yù)防用藥的風(fēng)險，如過敏、胃腸道紊亂（

8、難辨梭菌性腸炎）。 成人成人 兒童兒童 除外：心臟病需要預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎及植入物感染者，扁桃體手除外：心臟病需要預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎及植入物感染者，扁桃體手 術(shù)合并扁桃體膿腫者。術(shù)合并扁桃體膿腫者。 泌尿外科手術(shù)泌尿外科手術(shù) 預(yù)防用藥的目的：預(yù)防用藥的目的： 預(yù)防菌血癥，預(yù)防菌血癥，SSISSI以及術(shù)后菌尿以及術(shù)后菌尿 泌尿外科特有的風(fēng)險因素泌尿外科特有的風(fēng)險因素 尿路解剖異常尿路解剖異常 尿路梗阻尿路梗阻 尿路結(jié)石尿路結(jié)石 留置導(dǎo)管留置導(dǎo)管 術(shù)前尿路感染，特別是反復(fù)感染術(shù)前尿路感染，特別是反復(fù)感染 泌尿外科手術(shù)泌尿外科手術(shù) 如果尿液無菌，在進行膀胱鏡檢查時，無需給予抗生素預(yù)防（但美國如果尿液

9、無菌，在進行膀胱鏡檢查時，無需給予抗生素預(yù)防（但美國 泌尿外科協(xié)會推薦對具有高齡、免疫缺陷狀態(tài)、解剖異常等高危因素泌尿外科協(xié)會推薦對具有高齡、免疫缺陷狀態(tài)、解剖異常等高危因素 的患者給予氟喹諾酮類或的患者給予氟喹諾酮類或TMP-SMXTMP-SMX預(yù)防感染）。預(yù)防感染）。 其他經(jīng)尿道、引導(dǎo)或涉及腸道的泌尿外科手術(shù)，有預(yù)防用藥的指征其他經(jīng)尿道、引導(dǎo)或涉及腸道的泌尿外科手術(shù)，有預(yù)防用藥的指征 術(shù)前存在無癥狀菌尿，在進行尿道侵入性操作前后，應(yīng)于送尿培養(yǎng)后，術(shù)前存在無癥狀菌尿，在進行尿道侵入性操作前后，應(yīng)于送尿培養(yǎng)后， TMP-SMX 2TMP-SMX 2片片 bidbid3d3d，考慮，考慮7272

10、小時后拔除尿管。小時后拔除尿管。 術(shù)前存在泌尿道感染，應(yīng)在術(shù)前治療，盡可能減少術(shù)后感染的風(fēng)險，術(shù)前存在泌尿道感染，應(yīng)在術(shù)前治療，盡可能減少術(shù)后感染的風(fēng)險， 屬于治療性應(yīng)用，不在圍手術(shù)期預(yù)防用藥點評范疇。屬于治療性應(yīng)用，不在圍手術(shù)期預(yù)防用藥點評范疇。 Am J Health Syst Pharm 70 : 195, 2013 三、圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物品種選擇三、圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物品種選擇 原則 可能污染菌種類 （如結(jié)直腸手術(shù)，應(yīng)選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌 藥物） 細菌對抗菌藥物的敏感性 手術(shù)部位有效濃度 患者情況（年齡、免疫功能） 安全、有效、經(jīng)濟 循證證據(jù) （盡量單一用藥，避

11、免不必要的聯(lián)合） （不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物） 首選：一二代頭孢首選：一二代頭孢 有循證證據(jù)的：有循證證據(jù)的：頭孢唑林、頭孢呋辛頭孢唑林、頭孢呋辛 頭孢菌素過敏：頭孢菌素過敏： 預(yù)防革蘭陽性菌：預(yù)防革蘭陽性菌：克林霉素、萬古霉素、去甲萬古霉素克林霉素、萬古霉素、去甲萬古霉素 預(yù)防革蘭陰性桿菌：預(yù)防革蘭陰性桿菌：氨曲南、磷霉素、氨基糖苷類氨曲南、磷霉素、氨基糖苷類 我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用需嚴加限制。我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用需嚴加限制。 對于第一、二代頭孢菌素甲硝唑，可選擇頭霉素代替，其中有循證對于第一、二代頭孢菌素甲硝唑，可選擇頭霉素代替，其中有循證 醫(yī)

12、學(xué)證據(jù)的頭霉素為：頭孢西丁、頭孢替坦醫(yī)學(xué)證據(jù)的頭霉素為：頭孢西丁、頭孢替坦 三、圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物品種選擇三、圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物品種選擇 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號 神經(jīng)外科手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù) 研究表明清潔的的外科手術(shù)抗研究表明清潔的的外科手術(shù)抗 菌方案包括克林霉素、萬古霉素、菌方案包括克林霉素、萬古霉素、 頭孢替安、哌拉西林、氯唑西林、頭孢替安、哌拉西林、氯唑西林、 苯唑西林、頭孢呋辛、頭孢噻肟、苯唑西林、頭孢呋辛、頭孢噻肟、 復(fù)方磺胺甲噁唑、頭孢唑林、青霉復(fù)方磺胺甲噁唑、頭孢唑林、青霉 素素G G、阿莫西林克拉維酸。一項薈、阿莫西林克

13、拉維酸。一項薈 萃分析發(fā)現(xiàn)，在不同的抗菌藥物方萃分析發(fā)現(xiàn)，在不同的抗菌藥物方 案中（單劑量方案的克林霉素、萬案中（單劑量方案的克林霉素、萬 古霉素或頭孢替安；三個劑量哌拉古霉素或頭孢替安；三個劑量哌拉 西林西林; ;四個劑量的氯唑西林，六個四個劑量的氯唑西林，六個 劑量的苯唑西林），顱骨切開術(shù)后劑量的苯唑西林），顱骨切開術(shù)后 腦膜炎的發(fā)生率沒有顯著差異。腦膜炎的發(fā)生率沒有顯著差異。 Am J Health Syst Pharm 70 : 195, 2013 神經(jīng)外科手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù) 建議：清潔的神經(jīng)外科手術(shù)、建議：清潔的神經(jīng)外科手術(shù)、 腦脊液分流術(shù)或鞘內(nèi)泵植入術(shù)腦脊液分流術(shù)或鞘內(nèi)泵植入術(shù) 使用

14、使用單劑量的頭孢唑林單劑量的頭孢唑林做預(yù)防做預(yù)防 用藥即可；當(dāng)患者對用藥即可；當(dāng)患者對-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺 類過敏時，可選用克林霉素或類過敏時，可選用克林霉素或 萬古霉素代替（如果是萬古霉素代替（如果是MRSA 定植的患者應(yīng)選用萬古霉素）。定植的患者應(yīng)選用萬古霉素）。 （證據(jù)等級（證據(jù)等級=A） 療效相似、安全、經(jīng)濟療效相似、安全、經(jīng)濟 Am J Health Syst Pharm 70 : 195, 2013 神經(jīng)外科手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù) 胸外科胸外科 普外科普外科 結(jié)直腸手術(shù)結(jié)直腸手術(shù) Journal of the American College of Surgeon2015.220(5): 91

15、2-920 結(jié)直腸手術(shù)結(jié)直腸手術(shù) Journal of the American College of Surgeon2015.220(5): 912-920 關(guān)于結(jié)直腸手術(shù)術(shù)前口服抗菌藥物腸道準(zhǔn)備（OBP）和機械腸道準(zhǔn) 備（MBP）的效果的數(shù)據(jù)有限，我們試圖確定術(shù)前腸道準(zhǔn)備（BP）與結(jié) 直腸癌術(shù)后并發(fā)癥之間的關(guān)系。 共選擇了5021名擇期行結(jié)直腸手術(shù)的病人，其中，44.8%的患者進 行了機械腸道準(zhǔn)備，27.6%的患者進行了機械和口服抗菌藥物腸道準(zhǔn)備， 25.3%的患者沒有進行任何腸道準(zhǔn)備。根據(jù)多變量分析的數(shù)據(jù)，機械腸道 準(zhǔn)備和口服抗菌藥物腸道準(zhǔn)備在降低結(jié)腸術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險上并不相關(guān)。 然而，

16、左側(cè)結(jié)腸術(shù)前MBP和OBP都進行的患者，會大大降低總并發(fā)癥(優(yōu) 勢比0.63,p 0.01)、淺表手術(shù)部位感染(優(yōu)勢比0.31,p 0.01)、吻合口瘺 (優(yōu)勢比0.44,p 0.01)、腹腔感染的風(fēng)險(優(yōu)勢比0.44,p 85 years, and immunodeficiency. Procedure- related risk factors include clear corneal incisions (as opposed to scleral tunnel incisions), any surgical complication, vitreous loss, posterio

17、r capsule tear, silicone intraocular lens implantation, and the nonuse of facemasks in the operating theater. 術(shù)后眼部感染的潛在術(shù)后眼部感染的潛在風(fēng)險風(fēng)險包括包括: 術(shù)前因素如糖尿病、眼部細菌感染或定植術(shù)前因素如糖尿病、眼部細菌感染或定植,淚道的感染或梗阻淚道的感染或梗阻,年齡年齡85歲和免疫缺陷。歲和免疫缺陷。 手術(shù)風(fēng)險因素包括透明角膜切口手術(shù)風(fēng)險因素包括透明角膜切口(相對于鞏膜隧道切口相對于鞏膜隧道切口),任何的手術(shù)并發(fā)癥任何的手術(shù)并發(fā)癥,玻璃脫出玻璃脫出,晶晶 狀體囊后部撕裂狀體

18、囊后部撕裂,硅膠人工晶狀體植入術(shù)硅膠人工晶狀體植入術(shù),在手術(shù)室不使用口罩。在手術(shù)室不使用口罩。 眼科圍手術(shù)期預(yù)防用藥眼科圍手術(shù)期預(yù)防用藥 Am J Health Syst Pharm 70 : 195, 2013 The goal of prophylaxis is primarily to reduce acute postoperative endophthalmitis, defined as severe intraocular inflammation due to infection, which can lead to loss of vision if untreated. 預(yù)

19、防的主要預(yù)防的主要目的是減少術(shù)后急性眼內(nèi)炎的發(fā)生目的是減少術(shù)后急性眼內(nèi)炎的發(fā)生（眼內(nèi)炎被定義為感染引起的嚴重（眼內(nèi)炎被定義為感染引起的嚴重 眼內(nèi)炎癥，如果不治療可導(dǎo)致失明）眼內(nèi)炎癥，如果不治療可導(dǎo)致失明） Due to the lack of robust data from trials, specific recommendations cannot be made regarding choice, route, or duration of prophylaxis. As a general principle, the antimicrobial prophylaxis regime

20、ns used in ophthalmic procedures should provide coverage against common ocular pathogens including Staphylococcus species and gram-negative organisms, particularly Pseudomonas species. 由于缺乏可靠的實驗數(shù)據(jù)，關(guān)于眼科手術(shù)預(yù)防用藥的選擇、路徑和療程還沒有具由于缺乏可靠的實驗數(shù)據(jù)，關(guān)于眼科手術(shù)預(yù)防用藥的選擇、路徑和療程還沒有具 體的推薦。但一般原則是，眼科手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)覆蓋眼部常見的病原菌，體的推薦。但一般原

21、則是，眼科手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)覆蓋眼部常見的病原菌， 包括葡萄球菌屬和革蘭陰性菌，尤其是假單胞菌屬。包括葡萄球菌屬和革蘭陰性菌，尤其是假單胞菌屬。 眼科圍手術(shù)期預(yù)防用藥眼科圍手術(shù)期預(yù)防用藥 Am J Health Syst Pharm 70 : 195, 2013 Preoperative antisepsis with povidoneiodine is recommended, based on available evidence. Appropriate topical antimicrobials include commercially available neomycin pol

22、ymyxin Bgramicidin solution or fluoroquinolones (particularly fourth- generation agents) given as one drop every 515 minutes for five doses within the hour before the start of the procedure . The addition of subconjunctival cefazolin 100 mg or intracameral cefazolin 12.5 mg or cefuroxime 1 mg at the

23、 end of the procedure is optional. While some data have shown that intracameral antimicrobials may be more effective than subconjunctival antimicrobials, there are no commercially available antimicrobials approved for these routes of administration. (Strength of evidence for prophylaxis = B.) 根據(jù)現(xiàn)有的證

24、據(jù)，術(shù)前使用根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)，術(shù)前使用聚維酮碘消毒聚維酮碘消毒是推薦的。是推薦的。 適當(dāng)?shù)木植渴褂靡恍┛咕幬铮ㄐ旅顾剡m當(dāng)?shù)木植渴褂靡恍┛咕幬?，包括新霉?多粘菌素多粘菌素B-短桿菌肽溶液，或短桿菌肽溶液，或氟喹諾酮氟喹諾酮 類藥物類藥物（尤其是第四代如莫西沙星、吉米沙星、加替沙星），在手術(shù)開始前的那個（尤其是第四代如莫西沙星、吉米沙星、加替沙星），在手術(shù)開始前的那個 小時，每小時，每5-15min滴一滴，共五次。滴一滴，共五次。 手術(shù)結(jié)束時結(jié)膜下注射頭孢唑林手術(shù)結(jié)束時結(jié)膜下注射頭孢唑林100mg；或前房注射頭孢唑林；或前房注射頭孢唑林1-2.5mg或頭孢呋辛或頭孢呋辛 1mg是可選的，雖然一些數(shù)據(jù)表明前房注射抗菌藥物或者比結(jié)膜下注射抗菌藥物更是可選的，雖然一些數(shù)據(jù)表明前房注射抗菌藥物或者比結(jié)膜下注射抗菌藥物更 有效，但是目前市場上并沒有這種用藥途徑的抗菌藥物。（證據(jù)等級有效，但是目前市場上并沒有這種用藥途徑的抗菌藥物。（證據(jù)等級=B） 眼科圍手術(shù)期預(yù)防用藥眼科圍手術(shù)期預(yù)防用藥 Am J Health Syst Pharm 70 : 195, 2013 婦科、產(chǎn)科婦科、產(chǎn)科 給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服或局給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服或局 部用藥。部用藥。 靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開