從急性腰扭傷講起——腹肌損傷與腰肌損傷異同及診療思路

1、急性腰扭傷”是骨傷科、推拿科醫(yī)生臨床工作中經(jīng)常遇到的一種病癥。它主要是指腰部肌肉、筋 膜、韌帶等軟組織因外力作用突然受到過度牽拉而引起的急性撕裂傷，常發(fā)生于搬抬重物、腰部 肌肉強力收縮時。急性腰扭傷可使腰骶部肌肉的附著點、骨膜、筋膜和韌帶等組織撕裂。但是，當(dāng)我們對功能解剖學(xué)及肌動學(xué)有所了解之后，我們很容易地發(fā)現(xiàn)：“急性腰扭傷”的發(fā)生 概率其實并不高。而實際上，有這么一類“急性腰扭傷”的患者，他們主訴：腰部活動受限，不能挺直，俯、仰、 扭轉(zhuǎn)感困難；咳嗽、噴嚏、大小便時可使疼痛加??；就診站立時往往用手扶住腰部，坐位時用雙 手撐于椅子，以減輕疼痛當(dāng)我們對這一類患者緊張的腰肌進(jìn)行針灸、推拿、理療等松解

2、治療后，常有患者出現(xiàn)有腰部不能 發(fā)力、“站不起來”或“下不了床”的癥狀加重現(xiàn)象。在過往，我們常常把這種現(xiàn)象歸咎為“肌肉損傷沒這么快痊愈”或者“治療后的正常肌肉反應(yīng)”。 但事實并非這樣，下面我將逐一為大家講解。Part肌肉的收縮功能分類肌肉收縮的分類我們應(yīng)當(dāng)知道，“收縮”是肌肉的基本功能。（肌肉沒有主動“伸長”的功能，所有肌肉的“伸 長”都是被動地被拮抗肌“拉長”的；如果不能理解，請伸出您的胳膊，觀察自己肘關(guān)節(jié)的“伸 直”和“屈曲”動作，您會發(fā)現(xiàn)這主要是肱二頭肌和肱三頭肌這兩塊長在肱骨一前一后的“拮抗 肌”相互作用，交替收縮產(chǎn)生的運動動作。）而根據(jù)根據(jù)肌肉收縮時肌長度和肌張力的變化，可將肌肉收縮

3、分為三種形式。即：向心收縮、等長收縮和離心收縮。1、向心收縮特點：主動肌內(nèi)在動力距大于外加阻力距，肌長度縮短； 作用：是肌肉運動的主要形式，是實現(xiàn)動力性運動的基礎(chǔ)； 也就是我們一般理解的收縮動作，如上文提及到的屈伸肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等。2、等長收縮特點：主動肌內(nèi)在動力距等于外加阻力距，肌長度不變； 作用：支持、固定、維持某種身體姿勢；其固定功能還可為其他關(guān)節(jié)的運動創(chuàng)造適宜條件，如：站立、懸垂、支撐，以及保持90。屈肘提拉重物的動作等。3、離心收縮特點：主動肌內(nèi)在動力距小于外加阻力距，肌長度拉長。作用：緩沖、制動、減速、克服重力；相關(guān)肌群做離心收縮可避免運動損傷，如：蹲起運動、行走，以及屈肘提拉重物

4、后緩慢伸直手臂 放下的動作等。三種收縮形式的功能比較：1、輸出功率：肌肉處于離心收縮的狀態(tài)時，輸出功率最大；等長收縮次之；向心收縮時功率最小。2、肌肉內(nèi)在穩(wěn)定性：離心收縮時穩(wěn)定性最弱；等長收縮次之；向心收縮時相對穩(wěn)定。3、代謝、能量消耗：對于同一塊肌肉，由于三種收縮狀態(tài)下的輸出功率改變，代謝、能量消耗也隨之變化；離心收縮 . 時耗能最大；等長收縮次之；向心收縮則消耗較小。4、肌肉酸痛:肌肉酸痛是由肌肉在運動過程中耗氧耗能而產(chǎn)生的酸性代謝產(chǎn)物積累引起的；故在等功輸出時，離心收縮產(chǎn)生的酸痛最顯著，等長收縮次之，向心收縮最輕；5、肌肉損傷:基于上述特點，肌肉在離心收縮時最容易受到損傷，等長收縮次之，

5、向心收縮時則較不容易受傷。Part.ll“急性腰扭傷”的產(chǎn)生條件以上原理可以說明“急性腰扭傷”為何不容易發(fā)生。腰部肌群長在脊柱后方，分布和形態(tài)決定了大部分腰肌的收縮，其主要作用是使軀干后伸（雙側(cè)腰肌同時收縮）；其次，是軀干的側(cè)屈（單側(cè)腰肌收縮）；所以，腰肌的收縮則會有以下幾種情況：1、軀干后伸動作：腰部肌群處于向心收縮狀態(tài)；此時，腰肌是比較穩(wěn)定而不容易受傷的。（此時若腰肌收縮力量過大，或腰椎間盤及深層的椎間軟組織的形態(tài)功能異常，則可能因椎間孔過度縮窄而 壓迫脊神經(jīng)根引起腰部疼痛癥狀；但此內(nèi)容已經(jīng)不在本文討論的范圍內(nèi)，而是屬于椎 間盤疾病范疇了。）（圖1網(wǎng)球扣殺球時，腰肌向心收縮、腹肌離心收縮）

6、2、軀干垂直固定：腰部肌群處于等長收縮狀態(tài)；此時，軀干本身比較穩(wěn)定， 腰肌也不容易受傷；但長時間的負(fù)重（等長收縮）也有可能引起肌肉的酸痛不適。3、軀干前屈（彎腰）：腰部肌群處于離心收縮狀態(tài)；此時，若無明顯負(fù)重或動作不急促，腰肌負(fù)荷不大，腰肌亦不容易 受傷；正常人只有在長時間相當(dāng)負(fù)重或軀干急促前屈時，腰肌在離心收縮中超出負(fù)荷，才會產(chǎn)生 真正的“腰肌拉傷”。然而，這類動作在日常生活中并不常見。長時間背著重物、突然彎腰撿東西，或者背著重物彎腰 撿東西和某些特殊動作可能復(fù)合這個要求，但其余并不多見。（圖2長時間負(fù)重，腰肌收縮疲勞）（圖3快速彎腰撿東西，腰肌可能損傷；但若是彎腰后快速起身，情況又有不同，

7、后面我們會提及到）相對地，我們?nèi)粘＝釉\的所謂“急性腰扭傷”的起因動作有哪些？中健骨科運動醫(yī)學(xué)門診部在 2014年16月共接診19位自稱“急性腰扭傷”（陳舊性損傷不納入 統(tǒng)計，只計算首次發(fā)病的患者）的患者；其一般資料、發(fā)病原因及自述癥狀已整理見表1：女彎腰搬書起身腰部不適女不明原因腰痛彎腰受限25度女不明原因腰部疼痛女向前撲倒久坐腰腿酸痛活動緩解男從坐位起身，遞手提電腦給同事腰痛，久坐翻身彎腰加重女打羽毛球腰部不能伸直，無法發(fā)力女不明原因腰痛，腰腹肌壓痛女向前抖被子前屈30度，強迫體位，腰痛男搬牛奶箱起身腹部疼痛伴腰活動受限女收拾床單起身腰痛，久坐翻身加重女從床上拿衣服往墻上掛腰痛女不明原因腰痛

8、加重女右手推開窗腰痛活動受限女蹲著穿鞋子，起身向后轉(zhuǎn)腰痛，反射痛女打羽毛球腰骶疼痛女打羽毛球右腰痛，活動受限女蹲坐起身腰骶痛，彎腰受限男擔(dān)重物腰痛表1 19例主訴“急性腰扭傷”患者的發(fā)病原因及自述癥狀這些動作大部分都不符合“腰肌拉傷”的易損條件?？梢钥吹?，在能明確描述發(fā)病過程的患者中,大部分患者都有“持重，從蹲、坐位動作突然起身”、“上肢快速用力向上、前運動”或“突然快速轉(zhuǎn)體”的類似描述。（“打羽毛球”的損傷類型比較多樣和復(fù)雜，以后再單獨闡述，敬請關(guān)注。）從蹲、坐動作向起立動作的轉(zhuǎn)換過程、上肢上舉動作過程等動作中，腰部肌肉是處于等長收縮或向心收縮的狀態(tài)下的； 前面大家已經(jīng)知道了， 處于向心收縮

9、或等長收縮中的肌肉不容易受到損傷。 那么，如果不是“腰肌損傷”的話，又是什么原因使得患者出現(xiàn)腰部疼痛和活動受限的癥狀呢？ 在這些受傷動作中，“離心收縮”的肌群其實是腹肌肌群。正是腹肌肌群在離心收縮過程中的拉、 扭傷，直接或間接地引發(fā)了上述的種種癥狀。有關(guān)腹肌損傷的內(nèi)容，我們將在下篇中繼續(xù)與大家 分享。（圖4腰肌損傷VS腹肌損傷）Part.III急性腹肌拉、扭傷在從蹲、坐動作向起立動作的轉(zhuǎn)換過程、上肢上舉動作過程等動作中，腰部肌肉是處于等長收縮 或向心收縮的狀態(tài)下的；處于向心收縮或等長收縮中的肌肉不容易受到損傷。在這些受傷動作中， 處于“離心收縮”的肌肉就是與腰肌相對的，長在軀干前、側(cè)方的腹肌肌

10、群;包括了腹直肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌。引起患者出現(xiàn)腰部疼痛和活動受限癥狀的“元兇”， 正是急性腹肌拉、扭傷。（圖5腹直肌、腹外斜肌和腹內(nèi)斜肌）正是單一或復(fù)合的腹肌損傷，導(dǎo)致了患者的疼痛、活動受限等癥狀。那么，為什么大部分患者都自覺有腰部疼痛的感覺、在查體時可以觸及緊張的腰肌，并且沒有感 覺到腹部的疼痛呢？這是其中有幾方面原因：1、腰肌群和腹肌群是相互拮抗、又互相協(xié)作的兩組肌群。腰肌群和腹肌群互相拮抗防止軀干過伸過屈，又互相協(xié)作以保持軀干中立位當(dāng)某腹肌損傷后，為 保護受傷的腹肌不受進(jìn)一步刺激，腰大?。▽儆谲|干屈?。┚蜁幱诒Ｗo性肌緊張狀態(tài)。此時，在軀干前方牽引脊柱前屈的力量就會變得很大；

11、為使軀體保持中立狀態(tài)，在軀干后方的腰 肌群也相應(yīng)地加強了收縮來對抗這一強大的力量（“保護性緊張”）；而長時間的收縮會使腰肌 群產(chǎn)生疲勞，引起酸痛的癥狀。這是大部分患者感到腰部疼痛和觸診時腰肌緊張的原因之一。2、腹肌群和腰肌群相互協(xié)調(diào)，完成軀干各向轉(zhuǎn)體、屈伸動作。當(dāng)腹肌損傷后，大部分產(chǎn)生軀干各向轉(zhuǎn)體動作的功能喪失；失去協(xié)作肌群的腰肌處于“保護性緊 張”中已經(jīng)“筋疲力盡”了，更別提獨立完成這些動作了（大部分腰肌本身并不具有主動完成這 些動作的功能）。腹肌尤其是腹橫肌不能有效收縮，患者就會感到明顯的腰部“像斷開一樣”、“無力感”，無法發(fā)力完成體位改變的動作、在起身、轉(zhuǎn)體等動作時疼痛加重的原因。3、腹

12、肌筋膜和腰肌筋膜相連。從腹腔的斷層解剖上我們可以看到，腹肌筋膜是與腰肌筋膜相連的。當(dāng)腹肌損傷后，疼痛刺激或 炎癥因子滲出使腹肌筋膜緊張，腰肌筋膜也隨之變得緊張；繼發(fā)性地引起腰部肌群的壓力增大， 產(chǎn)生疼痛。這種疼痛在原本就有腰椎間盤突出的患者身上反應(yīng)更加明顯：因為腹腔壓力的增大和腰肌的繼發(fā) 緊張會加劇椎間盤的壓縮變形，刺激脊神經(jīng)根產(chǎn)生疼痛。（圖6腹腔橫截面示意圖）4、疼痛經(jīng)由脊神經(jīng)前支發(fā)出的返神經(jīng)、交通支傳導(dǎo)。離開脊神經(jīng)干后，脊神經(jīng)分為前支、后支及交感神經(jīng)支。而支配軀干前面腹肌肌群的混合性粗大 前支，又會發(fā)出返神經(jīng)支返回到后支支配的軀干后面。疼痛刺激常常沿此通道傳遞；故在本體感 覺不太敏感的人群

13、中，常常無法清晰地感受到疼痛的確切位置，而只是感覺到“腰痛”“用不上 力”等不適。同時，由于脊神經(jīng)前支又發(fā)出交通支與交感神經(jīng)支相連，所以也有的腹肌拉傷患者會出現(xiàn)消化不 良、腹瀉、小便頻密等內(nèi)臟功能異常反應(yīng)。（圖7脊神經(jīng)分支示意圖）5、現(xiàn)代人腰肌負(fù)荷大，相對強健；腹肌普遍松弛，相對柔弱。由于長時間久坐、伏案工作、步態(tài)不正等因素，現(xiàn)代人的腹肌普遍較松弛、柔弱無力且難以控制（這也解釋了為何腹肌容易受到損傷）；與此同時，大腦對“廢用”肌肉的感受能力也隨之變差。所以，患者常常感受不到腹肌的疼痛，反而感覺到了腰肌的不適。（圖8 “久坐型人”腹肌廢用示意圖）（圖9“啤酒肚”腹肌無力示意圖）但若我們在腹部正面

14、和側(cè)面沿著腹直肌、腹外斜肌和腹內(nèi)斜肌的循行方向仔細(xì)觸診，則不難發(fā)現(xiàn) 明顯的痛點和、或條索狀的結(jié)節(jié)；并且這些痛點的壓痛性質(zhì)與腰部有明顯不同，疼痛程度也會相 對強烈得多。 表2整理上述19例患者的觸診結(jié)果：（事實上，即使是腹肌損傷患者，本身也可 能伴有其他脊柱、軟組織疾病，故一與對應(yīng)的治療處理并列出，以資參考）編號腹肌腰椎骨盆查體處理2298VV-臍周、右上腹部壓揉痛艾灸，功能訓(xùn)練2371（右）外、直V-右腹外直壓痛，L3/4、L4/5壓痛腰部處理2469V-腹直肌壓痛腹部壓揉、拉伸2563（右）內(nèi)、直-V右腹內(nèi)直壓痛，骨盆壓痛腹、腰部壓揉、拉伸2579（右）內(nèi)、直V-左腹直腫脹壓痛，L4/5、L

15、5/S1壓痛腹部壓揉、拉伸，訓(xùn)練2646直-腹直肌壓痛腹部壓揉，熱敷2711VVV腹肌壓痛，L3/4、L4/5、L5/S1壓痛腹部壓揉、拉伸，腰椎治療2722直V-雙側(cè)腹直肌壓痛，L34壓痛腹部壓揉、拉伸，腰椎治療2758直-雙側(cè)腹直肌壓痛腹直肌斜刺針（針頭），紅外線2776直-腹直肌壓痛，腫脹腹部壓揉，針刺2806內(nèi)-腹內(nèi)斜肌壓痛拉伸，浮針2282直V-腹直肌要聽，L451壓痛腹、腰部壓揉、拉伸2836VVV雙側(cè)腹直肌壓痛，L51壓痛腹部壓揉、斜針、拉伸，腰盆正骨2842V-V腰肌緊張，腹肌壓痛腹部壓揉、斜針、腰盆正骨2309-V-L4/5壓痛腰椎正骨2317-VVL4壓痛，左腰骶壓痛腰椎骨

16、盆正骨，拉伸，訓(xùn)練2392-V-腰肌壓痛，脊髓、神經(jīng)根刺激征腰椎正骨，拉伸，訓(xùn)練2797（左）直V-左側(cè)腰肌壓痛，左腹直肌壓痛腰椎正骨，針刺表2 19例患者觸結(jié)果及處理可以看出，上述病例中其實包括了腹肌拉扭傷、腰肌損傷和腰椎間盤突出癥急性發(fā)作的患者。我們只有通過系統(tǒng)科學(xué)的檢查收集完整的癥狀信息，在正確的診斷下，方可對癥，取得較滿意的 治療效果（圖10浮針療法治療腹外斜肌拉傷）Part.4小結(jié)所以，以后我們接診以“急性腰扭傷”為主訴的患者時，先不要急著處理。我們必須耐心地詢問 發(fā)病經(jīng)過，認(rèn)真分析其動作中可能損傷的靶點肌肉，再通過仔細(xì)的觸診檢查逐步求證，方能避免 誤診誤治，延誤患者病情。最后，重溫我們學(xué)到的知識；下面將“真急性腰拉、扭傷”和“急性腹肌拉、扭傷”的主要鑒 別要點歸納起來方便大家對比、理解和記憶：表3腰肌損傷及腹肌損傷鑒別要點腰肌損傷腹肌損傷特征癥狀根據(jù)受傷的部位不同，功能障礙可以不 同，只是在某個特定運