脊椎四肢神經(jīng)系統(tǒng)反射檢查（ X頁）

1、 1、熟悉脊柱、四肢的檢查方法及病理改變的 臨床意義 2、掌握神經(jīng)反射的檢查方法及臨床意義 脊柱是支持體重，保持正常的立位及坐位姿勢的重 要支柱。脊柱的椎管可容納并保護(hù)脊髓。脊柱的病變 主要表現(xiàn)為疼痛、姿勢或形態(tài)異常以及活動度受限等， 檢查時應(yīng)注意其彎曲度、有無畸形、活動度是否受限、 有無壓痛及叩擊痛。 (一) 生理彎曲度 立位：側(cè)面觀察四個彎曲，似“S” 生理彎曲。 背后觀察：無側(cè)彎。 方法：患者立位或坐位，檢查者用手指沿脊椎的棘突尖 以適當(dāng)?shù)膲毫纳贤聞潐?，劃壓后皮膚出現(xiàn)一條紅 色充血線，以此線為標(biāo)準(zhǔn)，觀察脊柱有無側(cè)彎。正常 人無側(cè)彎 (二) 病理性變形： 1. 脊柱后凸：脊柱過度后彎稱

2、為脊柱后凸(kyphosis)， 也稱為駝背(gibbus ) 脊柱后凸多發(fā)生于胸段脊柱。脊柱后凸時前胸凹陷， 頭頸部前傾。 脊柱后凸常見原因 佝僂?。憾嘣谛夯騼和诎l(fā)病，坐位時胸段 呈明顯均勻性向后彎曲，仰臥位時彎曲可消失。 結(jié)核?。呵嗌倌臧l(fā)病多，常見部位為胸椎下段, 由于椎體被破壞、壓縮，棘突明顯向后突出， 形成特征性的成角畸形。常伴有全身其它臟器 的結(jié)核病變?nèi)绶谓Y(jié)核、腸結(jié)核、淋巴結(jié)核。 脊柱后凸常見原因 強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)： 多見于青壯年男性，常發(fā)生在胸段上半部，脊 柱胸段成弧形(或弓形)后凸，常有脊柱強(qiáng)直性 固定，仰臥位時亦不能伸直。1

3、00%伴有骶髂關(guān) 節(jié)炎。 脊柱后凸常見原因: 脊柱退行性變或骨質(zhì)疏松:多見于老年人, 累及 頸椎、胸椎及腰椎。 頸椎：X線有骨剌形成，可有頸椎病的表現(xiàn); 胸椎椎體被壓縮造成胸椎明顯后凸; 腰椎：椎間盤性，以至髓性、椎體性疼痛或神 經(jīng)根壓迫癥狀。 脊柱后凸原因 其他：如外傷致脊椎骨折后造成脊柱后凸， 可發(fā)生于任何年齡組，青少年胸段下部 及腰椎呈均勻性后凸，見于發(fā)育期姿勢 不良或脊椎骨軟骨炎。 2. 脊柱前凸：脊柱過度向前凸出性彎曲，稱為脊柱前凸 (Lordosis)。多發(fā)生在腰椎部位，病人腹部明顯向前 突出，臂部明顯向后突出，多由于晚期妊娠，大量腹 水，腹腔巨大腫瘤，髖關(guān)節(jié)結(jié)核及先天性髖關(guān)節(jié)后脫

4、 位 3. 脊柱側(cè)凸：(Scoliosis )脊柱離開后正中線向左或右 偏曲稱為脊柱側(cè)凸。 按部位分：胸段側(cè)凸 腰段側(cè)凸 胸、腰段聯(lián)合側(cè)凸 按性質(zhì)分：姿勢性側(cè)凸：Posture scoliosis 器質(zhì)性側(cè)凸：organic scdiosis 1.姿勢性側(cè)凸：姿勢性側(cè)凸(Posture scoliosis)時脊柱的 彎曲度多不固定 ，改變體位可使側(cè)凸得以糾正。平臥向 前彎腰時脊柱側(cè)凸可消失。 姿勢性側(cè)凸的原因：A. 兒童發(fā)育期坐立姿勢不端正。 B. 側(cè)下肢短于另一側(cè)。 C. 椎間盤突出癥。 D. 脊髓灰質(zhì)炎后遺癥。 2. 器質(zhì)性側(cè)凸：脊柱器質(zhì)性側(cè)凸(organic scoliosis)。 特點

5、：改變體位不能使側(cè)彎得到糾正。 病因：佝僂病、慢性胸膜增厚，胸膜粘連， 肩部或胸廓的畸形。 (一) 正常活動度：正常人脊柱有一定活動度，但各部位的 活動范圍明顯不同，頸、腰椎活動范圍最大，胸椎段活 動范圍較小。 前屈 后伸 左右側(cè)彎 旋轉(zhuǎn) 頸 45 45 各45 60 腰椎 45 35 各30 45 檢查方法: 檢查脊柱的活動度時應(yīng)讓病人做前屈、后伸、 側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等動作,觀察脊柱的活動情況及有無變形。 如有外傷骨折或關(guān)節(jié)脫位時應(yīng)避免脊柱活動，以免損 傷脊髓。 （二）活動受限 脊柱頸椎、腰椎段活動受限常見于： 1 頸部、腰部肌肉肌纖維炎及頸肌韌帶勞損。 2 頸椎、腰椎骨質(zhì)增生。 3 頸椎、腰椎骨

6、質(zhì)破壞（結(jié)核或腫瘤浸潤）。 4 頸椎、腰椎外傷，骨折、或關(guān)節(jié)脫位。 5 腰椎間盤突出。 （一）壓痛（tenderness） 方法：患者端坐位，身體稍向前傾，檢查者以右手拇指 從上而下逐個按壓脊椎棘突及椎旁肌肉，正常每個棘 突及椎旁肌肉均無壓痛。 骨性標(biāo)志：第七頸椎棘突為骨性標(biāo)志。 脊柱壓痛(+): 提示脊椎結(jié)核、椎間盤、脊椎外傷或骨折。 椎旁肌肉壓痛(+): 腰肌纖維炎、腰肌勞損。 (二) 叩擊痛： 方法：1). 直接叩擊法：用手指或叩診錘直接叩擊各椎 體的棘突(多用于胸、腰椎)； 2). 間接叩擊法：患者坐位，醫(yī)師將左手掌面置 于病人頭頂部，右手半握拳以小魚際肌部位叩擊左手 背，觀察病人有無

7、疼痛。 叩擊痛(+):見于脊椎結(jié)核、脊椎骨折及椎間盤突出。叩 擊痛的部位多示病變所在。 四肢(four Limbs )及關(guān)節(jié)(articulus)的檢查 常運(yùn)用視診與觸診，兩者相互配合，觀察四肢及 其關(guān)節(jié)的形態(tài)，肢體位置、活動度或運(yùn)動情況等。 (一) 形態(tài)異常 1. 匙狀甲 (koilongchia) 又稱反甲，特點為指 甲中央凹陷，邊緣翹起，指甲變薄、表面粗糙、 干脆有條紋。常為組織缺鐵或某些氨基酸紊亂所 致的營養(yǎng)障礙。多見于缺鐵性貧血、高原疾病， 偶見于甲癬及風(fēng)濕熱。 2. 杵狀指(趾):手指或足趾末端增生、肥厚、呈 杵狀膨大稱為杵狀指。其特點為末端指(趾)節(jié) 明顯增寬增厚，指(趾)甲從根

8、部到末端呈拱形 隆起，使指(趾)端背面的皮膚與指(趾)甲所構(gòu) 成的基底角等于或大于180 機(jī)理：肢體末端慢性缺氯，代謝障礙，中毒性 損傷。 與杵狀指相關(guān)的疾病 1、 呼吸系統(tǒng) : 支氣管肺癌、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、 膿胸。 2、 心血管系統(tǒng): 發(fā)紺性先天性心臟病、感染性心肌炎、 亞急性感染性心內(nèi)膜炎。 3、 消化系統(tǒng): 吸收不良綜合癥，Crohn病，潰瘍性結(jié) 腸炎、肝硬化。 4、 鎖骨下動脈瘤可引起同側(cè)的單側(cè)杵狀指。 3. 肢端肥大癥： 青春發(fā)育成熟之后(骨髓端已愈合)發(fā)生垂體前葉功 能亢進(jìn)，如垂體前葉嗜酸細(xì)胞瘤或垂體前葉嗜酸細(xì)胞 增生等使生長激素分泌增多，因骨骺已愈合、軀體不 能變得異常高大，

9、而造成骨末端及其韌帶等軟組織增 生，肥大，使肢體末端異常粗大，稱為肢端肥大癥。 4. 足內(nèi)、外翻：正常人當(dāng)膝關(guān)節(jié)固定時，足掌可內(nèi)外翻 達(dá)35。 若足掌部活動受限呈固定性內(nèi)翻、內(nèi)收畸形，稱為足 內(nèi)翻。足掌部呈固定性外翻、外展，稱為足外翻。足 外翻或內(nèi)翻畸形多見于先天性畸形及脊髓灰質(zhì)炎后遺 癥。 5. 骨折與關(guān)節(jié)脫位：骨折可使肢體縮短或變形，局部可 有紅腫、壓痛。有時可觸到骨擦感或聽到骨擦音。關(guān) 節(jié)脫位后可有肢體位置改變、關(guān)節(jié)活動受限，如伸屈、 內(nèi)翻、外展或旋轉(zhuǎn)功能發(fā)生障礙。 6. 肌肉萎縮：某一肢體的部分或全部肌肉的體積縮小， 松馳無力，為肌肉萎縮(muscle atrophy)現(xiàn)象。常見 于脊

10、髓灰質(zhì)炎后遺癥，偏癱，周圍神經(jīng)損傷.雙下肢部 分或全部肌肉萎縮多為多發(fā)生神經(jīng)炎、多肌炎、橫貫 性脊髓炎、外傷性截癱、進(jìn)行性肌萎縮。 7. 下肢靜脈曲張：多見于小腿，主要是下肢的淺靜脈(大、小隱靜 脈)血液回流受阻。 特點：靜脈如蚯蚓狀怒張、彎曲、久立者更明顯。嚴(yán)重者有小腿 腫脹感，局部皮膚暗紫、色素沉著，甚者潰瘍經(jīng)久不愈。 常見：從事站立性工作或栓塞性靜脈炎。 8. 水腫：全身性水腫時雙側(cè)下肢水腫較上肢明顯，常為壓 陷性水腫。 雙下肢非壓陷水腫：甲低。 單側(cè)肢體水腫多由于靜脈回流受阻：血栓性靜脈炎 淋巴液回流受阻：絲蟲病(非凹陷性水腫)或者象皮腫 關(guān)節(jié)(articulation)是骨骼的間接連

11、接。 關(guān)節(jié)的組成 關(guān)節(jié)面 關(guān)節(jié)軟骨 關(guān)節(jié)囊 關(guān)節(jié)腔少量滑液，利于兩骨骼 間的活動及各種不同范圍的運(yùn)動功能。 關(guān)節(jié)有病變時：關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，明顯 腫大變形、功能障礙，觸之有波動感，提示關(guān) 節(jié)腔積液。膝關(guān)節(jié)腔積液時浮髕試驗陽性。 腕關(guān)節(jié)形態(tài)異常 腱鞘滑膜炎：腕關(guān)節(jié)背面和掌面呈結(jié)節(jié)狀隆起、壓痛、 見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis ,RA）、 關(guān)節(jié)結(jié)核。 腱鞘囊腫：腕關(guān)節(jié)背面或橫側(cè)，為圓形無痛性隆起， 觸之堅韌，推之可沿肌腱的垂直方向稍微移動。 腕關(guān)節(jié)僵硬：見于RA。 2. 指關(guān)節(jié) 近端指間關(guān)節(jié)梭形腫脹：見于RA 爪形手：手指關(guān)節(jié)呈鳥爪樣變形，見于尺神經(jīng)損傷， 進(jìn)行性肌萎

12、縮。 遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)可捫及堅硬增生結(jié)節(jié)(heberden結(jié)節(jié)),見 于OA。 3. 膝關(guān)節(jié)：紅、腫、熱、痛、功能障礙、積液 征，見于RA 、OA、外傷和結(jié)核。 4. 拇趾、跖趾關(guān)節(jié)紅、腫、痛及痛風(fēng)石，見于 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（Gout），中年男性多見。 反射(reflex)是通過反射弧完成的，反射弧包括：感受 器、傳入神經(jīng)元，中樞、傳出神經(jīng)元和效應(yīng)器。反射 弧中任何一部分有病變，都可使反射活動受到影響(減 弱或消失)。 反射活動受高級中樞控制，當(dāng)錐體束以上有病變時，反 射活動失去抑制，因而出現(xiàn)反射亢進(jìn)。臨床上根據(jù)刺 激的部位,將反射分為淺反射和深反射。 1 角膜反射（corneal reflex）被檢

13、查者向內(nèi)上 方注視，醫(yī)師用細(xì)棉簽毛由角膜外緣輕觸病人 的角膜。正常時，被檢者眼瞼迅速閉合，稱為 直接角膜反射。 刺激一側(cè)角膜對側(cè)出現(xiàn)眼瞼閉合反應(yīng)間接 角膜反射。 反射?。喝嫔窠?jīng)眼支腦橋面神經(jīng)核眼輪 匝肌作出反應(yīng) 直接與間接角膜反射皆消失見于三叉神經(jīng)病變 (傳入障礙) 直接反射消失，間接反射存在，見于患側(cè)面神經(jīng) 癱瘓（傳出障礙） 角膜反射完全消失：見于深昏迷病人。 腹壁反射 方法：病人仰臥，兩下肢稍屈，腹壁放松，然 后用火柴桿或鈍頭竹簽按上、中、下三個部位 輕劃腹壁皮膚。 反應(yīng)：受刺激的部位可見腹壁肌收縮 上部腹壁反射消失病損定位于胸髓78節(jié) 中部腹壁反射消失病損定位于胸髓810節(jié) 下部腹壁反

14、射消失病損定位于胸髓1112節(jié) 上、中、下腹壁反射消失見于昏迷或急腹癥、 肥胖、老年人，經(jīng)產(chǎn)婦。 一側(cè)腹壁反射消失 見于同側(cè)錐體束病損。 3. 提睪反射：用火柴桿或鈍頭竹簽由下向上輕劃股內(nèi)側(cè) 上方皮膚，可引起同側(cè)提睪肌收縮，睪丸上提。 雙側(cè)反射消失見于：腰髓1 節(jié)病損。 一側(cè)反射減弱或消失見于錐體束損害、老年人及局部 病變(腹股溝疝 、陰囊水腫、睪丸炎)。 刺激骨膜、肌腱引起的反應(yīng)，通過深部感覺 器完成，故稱深部反射。 1.肱二頭肌反射：醫(yī)師以左手托扶病人 屈曲的肘部，并將拇指置于肱二頭肌肌 腱上，然后以叩診錘叩擊拇指，正常反 應(yīng)為肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。反 射中樞在頸髓56節(jié)。 2. 肱

15、三頭肌反射 (triceps reflex) ：醫(yī) 師以左手托扶病人的肘部，囑病人肘部 屈曲，然后以叩診錘直接叩擊鷹嘴突上 方的肱三頭肌肌腱，反應(yīng)為三頭肌收縮， 前臂稍伸展。反射中樞在頸髓78節(jié)。 3.橈骨骨膜反射：醫(yī)生左手輕托腕部，并 使腕關(guān)節(jié)自然下垂，然后以叩診錘輕叩 橈骨莖實，正常反應(yīng)為前臂旋前，屈肘。 反射中樞在頸隨5節(jié)。 4. 膝反射：坐位檢查時，小腿完全松馳，自然 懸垂。臥位時醫(yī)師用左手在腘窩處托起兩下肢， 使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈、用右手持叩診錘叩擊髕骨 下方的股四頭肌腱。正常反應(yīng)為小腿伸展。反 射中樞在L2-4。 有些病人精神過于緊張、反射引不出，可囑 病人雙手扣起，用力拉緊再試即可引

16、出。 5. 跟腱反射：方法：仰臥、髖、膝關(guān)節(jié)屈曲、 下肢外旋外展位，醫(yī)生用左手托病人足掌，使 足呈過伸位，然后以叩診錘叩擊跟腱。反應(yīng)為 腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。 臨床意義：深反射的減弱或消失多為器質(zhì) 性病變，如末梢神經(jīng)炎，神經(jīng)根炎，脊 髓前角灰質(zhì)炎可使反射弧遭受損害。 椎體束病損時，失去了對腦干和脊髓的抑制功 能而釋放出的足和趾背伸的反射,1歲半的嬰 幼兒由于錐體束尚未發(fā)育完善，可以出現(xiàn)上述 反射現(xiàn)象。成人出現(xiàn)為病理反射。 .Babinski 征：病人仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)伸直， 醫(yī)生手持病人踝部，用鈍頭竹簽由后向前劃足 底外側(cè)，陽性反應(yīng)為拇趾緩緩背伸，其他四趾 呈扇形展開。見于錐體束損害。 .O

17、ppenheim征：拇指及示指沿病人脛骨前緣用 力由上向下滑壓，陽性同Babinski征。 .Gordon:拇指和其它四指分置腓腸肌部位， 以適度的力量捏，陽性同babinski征。 .Chaddock征：竹簽在外踝下方由后向前劃 至趾跖關(guān)節(jié)處為止，陽性同babinski征。 . Hoffmann 征：醫(yī)生左手持病人腕關(guān)節(jié)。右手中指及 示指夾持病人中指，稍向上提，使腕部處于輕度過伸 位，然后以拇指迅速彈刮患者中指指甲，由于中指深 屈肌受到牽引而引起其余四指的輕微掌屈反應(yīng)，稱為 陽性，為上肢錐體束征，多見于頸髓病變。 . 陣攣：陣攣是在深反射亢進(jìn)時，用一持續(xù)力 量使被檢查的肌肉處于緊張狀態(tài)，則該深反射 涉及的肌肉就會發(fā)生節(jié)律性收縮。 腦膜受刺激的表現(xiàn)，腦炎、腦膜出血、腦脊液壓力增 加時可出現(xiàn)的體征： 1頸項強(qiáng)直：病人仰臥，以手托扶病人枕部作被動屈 頸動作，以測試頸肌抵抗力。