兒科學(xué)-原發(fā)性肺結(jié)核

1、醫(yī)學(xué)課件園 原發(fā)性肺結(jié)核（Primary pulmonary tubuculosis) 醫(yī)學(xué)課件園 原發(fā)綜合征：肺原發(fā)病灶局部淋巴結(jié) 淋巴管 支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：以胸腔內(nèi)腫大淋巴結(jié)為主 醫(yī)學(xué)課件園 病理 h原發(fā)灶部位：右側(cè)多見 h基本病變：滲出、增殖、壞死 h典型原發(fā)綜合征：“雙極病變” 醫(yī)學(xué)課件園 TB菌肺（原發(fā)感染）原發(fā)綜合征 支氣管淋巴結(jié)結(jié)核 病理 消化道（腸）原發(fā)病灶（滲出為主） TB菌 TB菌呼吸道（肺） （90%） L管 （TB性淋巴管炎） 肺門縱隔 LN （支氣管淋巴結(jié) 病灶） 基本病變?yōu)闈B出、增殖、壞死 醫(yī)學(xué)課件園 吸收好轉(zhuǎn) 病變完全吸收或鈣化硬結(jié) 進(jìn) 原 發(fā) 性 肺 結(jié) 原發(fā)病

2、灶擴(kuò)大 原發(fā)空洞 支氣管LN周圍炎 淋巴支氣管瘺 支氣管內(nèi)膜TB 干酪性肺炎 展 支氣管淋巴結(jié)腫大 核 轉(zhuǎn) 歸 肺氣腫 肺不張 TB性胸膜炎 惡化 血行播散 急性粟粒性肺TB、TBM或全 身性粟粒TB 醫(yī)學(xué)課件園 【臨床表現(xiàn)】起病緩慢 癥狀多輕：低熱、輕咳、納呆（誤診：上 炎、支炎） 稍重：TB中毒癥狀明顯（多見于大齡兒） 急起高熱者，可誤診為傷寒、肺炎 肺部體征：不明顯，周圍淋巴結(jié)腫大 支氣管淋巴結(jié)腫大的壓迫癥狀 醫(yī)學(xué)課件園 【診斷】 早期診斷是決定預(yù)后的關(guān)鍵 一、病史 二、體格檢查：肺部體征不明顯 三、結(jié)素試驗(yàn)：簡單、 有用 四、X線檢查：胸正、側(cè)、斜位片 （一）原發(fā)綜合征：啞鈴狀雙極影

3、（二）支氣管淋巴結(jié)結(jié)核 炎癥型 結(jié)節(jié)型 微小型 胸部CT 五、支氣管鏡檢查 醫(yī)學(xué)課件園 醫(yī)學(xué)課件園 醫(yī)學(xué)課件園 醫(yī)學(xué)課件園 醫(yī)學(xué)課件園 女，2歲。胸正位片：右上肺楔形影與腫大之右肺門相連構(gòu)成雙極狀改變 原發(fā)綜合征浸潤期 醫(yī)學(xué)課件園 醫(yī)學(xué)課件園 醫(yī)學(xué)課件園 【治療】 一、無明顯癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核 每日服INH、RFP和（或）EMB 療程912 月 二、活動性原發(fā)型肺結(jié)核：方案 2HRZ/4HR 強(qiáng)化治療階段：INH、RFP、PZA或SM 23 個月 鞏固維持階段：INH、RFP或EMB4個月 醫(yī)學(xué)課件園 【活動性肺結(jié)核指征】 1、結(jié)素試驗(yàn)20mm； 2、3歲，未種BCG，結(jié)素陽性； 3、發(fā)熱 +

4、 TB中毒癥狀； 4、痰、胃液、胸腔液等找到TB菌； 5、胸片：有活動性病灶； 6、SR而無其它原因； 7、支氣管鏡檢查有明顯支氣管TB病變 醫(yī)學(xué)課件園 結(jié)核性腦膜炎 （tubuculous menigitis) 【發(fā)病機(jī)制】 主要由血行播散全身性粟粒TB的一部份 原發(fā)TB時，TB菌血流腦實(shí)質(zhì)/腦膜 干 酪灶破潰TBM 醫(yī)學(xué)課件園 【病理】 腦膜：彌漫充血、水腫、形成結(jié)核 結(jié)節(jié) 腦底、延髓、橋腦、大腦腳、視交 擠壓顱叉 N 大量濃稠膠樣滲出物 、對顱N損傷。 醫(yī)學(xué)課件園 腦血管早期：急性A炎、晚期：腦血管閉 塞腦組織缺血軟化偏癱 腦實(shí)質(zhì)TB性腦膜腦炎 室管膜炎或脈絡(luò)膜充血室間孔狹窄、粘 連腦室

5、擴(kuò)張、阻塞性腦積水腦萎縮 截癱、二便失禁、脊髓膜、脊髓、N根炎 尿潴留 醫(yī)學(xué)課件園 【臨床表現(xiàn)】起病多緩慢 1、早期（1-2W）精神性格改變：活潑 懶動、淡漠、易怒、易倦 無緣故反復(fù)嘔吐或便秘 無緣故頭痛：3歲，表情痛苦、年長兒訴 持續(xù)頭痛、間歇 結(jié)核中毒癥狀 醫(yī)學(xué)課件園 2、中期（腦膜刺激期）（1-2W） 劇烈頭痛、噴射性嘔吐、顱內(nèi)壓 前囟飽滿、膨隆 神志模糊，尚能叫醒或煩躁昏睡、陣 發(fā)性驚厥 腦膜刺激征明顯：頸硬、Kernig征、 Brudzinski征（+） 顱N受累面N、動眼N、外展N癱 腦炎體征：定向、運(yùn)動、語言障礙 醫(yī)學(xué)課件園 3、晚期（昏迷期）（1-3W） 意識朦朧、半昏迷 全昏

6、迷 四頻繁驚厥 角弓反張、去大腦強(qiáng)直 肢癱瘓 極度消瘦、舟狀腹 水、鹽代謝紊亂 臨危：T潮式呼吸、P快而弱、BP 顱內(nèi)壓 死亡 醫(yī)學(xué)課件園 不典型結(jié)腦表現(xiàn) 嬰幼兒起病急、高熱、驚厥、前囟飽脹 小兒結(jié)腦分型 1、漿液型 2、腦底腦膜炎型 3、腦膜腦炎型 4、脊髓型 醫(yī)學(xué)課件園 【診斷】 早期重要！ 一、病史 1、結(jié)核接觸史 2、卡介苗接種史 3、既往結(jié)核病史 4、近期急性傳染病史 二、臨床表現(xiàn)：性格改變、頭痛、嘔吐、煩躁 醫(yī)學(xué)課件園 三、CSF壓力，毛玻璃狀，C：50 500106/L 淋巴7080% ，早期可中性50%， 蛋白定量（1.03.0g/L) 糖：早期正常逐漸減少 氯化物達(dá)85102

7、mmol/L 糖和氯化物同時為TBM典型改變 醫(yī)學(xué)課件園 CSF纖維膜涂片找TB菌（可確診） CSF不典型者應(yīng)重復(fù)檢查，動態(tài)觀察 四、胸片85%有結(jié)核改變 五、腦CT或MRI掃描腦室擴(kuò)大、腦實(shí)質(zhì)改變 六、結(jié)素試驗(yàn)陽性（晚期陰性） 七、其他檢查： CSF抗PPD-IgG(+) CSF TB-DNA-PCR(+) 醫(yī)學(xué)課件園 醫(yī)學(xué)課件園 醫(yī)學(xué)課件園 鑒別診斷 TBM 起病 慢 病 粟粒TB 史 史 化膿腦 急 化膿病 灶史 病毒腦 新隱腦 較急（3W） 更慢 病毒上 免疫抑制 感史 劑用藥史 腦 脊 液 清0200 106/L （L） 病毒分離 （+） 不 毛玻璃樣 C.50500 106/L （

8、L為主） 查TB菌 （+） 糖、CL同 時顯著 米湯樣 1000 106/L （N） 化膿菌 （+） 不如 TB顯著 清50500 106/L （L） 新型隱 球菌（+） 糖、CL 亦 醫(yī)學(xué)課件園 【治療】 重點(diǎn)環(huán)節(jié) 抗結(jié)核治療 降低顱內(nèi)高壓 一、一般療法 二、抗結(jié)核藥物 （一）強(qiáng)化治療階段（3-4個月） 四聯(lián)療法：INH、RFP、PZA、SM，其中INH每日 1525mg/kg，取半量加入10%GS靜滴，余量 口服，共12周，好轉(zhuǎn)改全日量口服 醫(yī)學(xué)課件園 （二）鞏固治療階段 INH + RFP（或EMB） （912個月） 總療程：不少于12個月 三、降低顱內(nèi)高壓 （一）皮質(zhì)激素DXM 0.20.4mg/kg/次 ivdrip Q6h （二）脫水劑 20% Mannitol 0.51g/kg/ 次（腦疝時2g/kg/次）ivdrip(1530內(nèi)） Q46h 醫(yī)學(xué)課件園 (三)利尿劑 速尿 2g/kg.d + NS/或50%GS iv 乙酰唑胺（diamox)2040mg/kg.日，分三 次服 (四)側(cè)腦室穿刺引流 (五)腰穿減壓和鞘內(nèi)注藥 (六)分流手術(shù) 醫(yī)學(xué)課件園 四、糖皮質(zhì)激素 Prednison 12mg/kg/日