醫(yī)院獲得性肺炎診治指南

1、 肺炎肺炎(pneumonia)是指是指肺實質(zhì)肺實質(zhì)（終末氣道、肺泡腔）和（終末氣道、肺泡腔）和 肺間質(zhì)肺間質(zhì)（肺泡壁、血管、支氣管、淋巴管、小葉間隔等）（肺泡壁、血管、支氣管、淋巴管、小葉間隔等） 的炎癥。的炎癥。 通常是指肺實質(zhì)的炎癥。通常是指肺實質(zhì)的炎癥。 病因分類病因分類 解剖分類解剖分類 按患者按患者獲得肺炎的場所獲得肺炎的場所分類分類 社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎(CAP)(CAP) 醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)(HAP) l醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)亦稱亦稱 醫(yī)院內(nèi)肺炎醫(yī)院內(nèi)肺炎(nosocomial

2、 pneumonia, NP)，是指患者入院，是指患者入院 時不存在、也不處感染潛伏期，而于時不存在、也不處感染潛伏期，而于入院入院48 h后后在醫(yī)院在醫(yī)院(包括包括 老年護(hù)理院、康復(fù)院老年護(hù)理院、康復(fù)院)內(nèi)發(fā)生的內(nèi)發(fā)生的由細(xì)菌、真菌、支原體、病毒由細(xì)菌、真菌、支原體、病毒 或原蟲等病原體引起的各種類型的肺部炎癥或原蟲等病原體引起的各種類型的肺部炎癥。 HAP的臨床診斷是困難的，還沒有金標(biāo)準(zhǔn)。的臨床診斷是困難的，還沒有金標(biāo)準(zhǔn)。 HAP的診斷包括兩層含義：的診斷包括兩層含義： （1）確定是非患有肺炎。）確定是非患有肺炎。 （2）確定肺炎的病原學(xué)。）確定肺炎的病原學(xué)。 臨床表現(xiàn)和影像學(xué)所見是診斷臨

3、床表現(xiàn)和影像學(xué)所見是診斷HAP 的要點：的要點： （1）患者有發(fā)熱、白細(xì)胞增高、膿性痰以及痰或支氣管分泌物培養(yǎng)陽性，）患者有發(fā)熱、白細(xì)胞增高、膿性痰以及痰或支氣管分泌物培養(yǎng)陽性， 影像學(xué)沒有新出現(xiàn)的浸潤影，只能診斷為醫(yī)院內(nèi)獲得性氣管支氣管炎，影像學(xué)沒有新出現(xiàn)的浸潤影，只能診斷為醫(yī)院內(nèi)獲得性氣管支氣管炎， 但特殊情況除外。但特殊情況除外。 （2）影像學(xué)見肺部浸潤影加）影像學(xué)見肺部浸潤影加1項臨床表現(xiàn)項臨床表現(xiàn)(發(fā)熱發(fā)熱 38.3 、白細(xì)胞增高、白細(xì)胞增高 12 109/ ml 、膿性痰、膿性痰)的敏感性高，但特異性低。的敏感性高，但特異性低。 （3）但如果所有臨床表現(xiàn)均滿足，則敏感性降為）但如果

4、所有臨床表現(xiàn)均滿足，則敏感性降為23 % ,特異性為特異性為97 %， 可能會漏診很多可能會漏診很多HAP。 （4）結(jié)合病理學(xué)和病原學(xué)的尸解研究表明，肺部浸潤影加）結(jié)合病理學(xué)和病原學(xué)的尸解研究表明，肺部浸潤影加3項中的項中的2項臨項臨 床表現(xiàn)，診斷床表現(xiàn)，診斷HAP的敏感性達(dá)的敏感性達(dá)69% ，特異性達(dá)，特異性達(dá)75%。 因此，因此，影像學(xué)加兩項臨床表現(xiàn)是目前最準(zhǔn)確的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。影像學(xué)加兩項臨床表現(xiàn)是目前最準(zhǔn)確的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。 當(dāng)上述臨床表現(xiàn)一項都不存在時，發(fā)生當(dāng)上述臨床表現(xiàn)一項都不存在時，發(fā)生HAP的可能性很小。的可能性很小。 但如果并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征但如果并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(AR

5、DS) 、出現(xiàn)了難以解釋、出現(xiàn)了難以解釋 的血流動力學(xué)不穩(wěn)定、在機械通氣過程中動脈血氧分壓的下的血流動力學(xué)不穩(wěn)定、在機械通氣過程中動脈血氧分壓的下 降，要警惕發(fā)生降，要警惕發(fā)生HAP的可能。的可能。 應(yīng)注意排除肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、應(yīng)注意排除肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、 藥物性肺損傷、肺栓塞和藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS 等。等。 粒細(xì)胞缺乏、嚴(yán)重脫水患者并發(fā)粒細(xì)胞缺乏、嚴(yán)重脫水患者并發(fā)HAP 時時X 線檢查可以陰性。線檢查可以陰性。 卡氏肺孢子蟲肺炎有卡氏肺孢子蟲肺炎有10 %20 %患者患者X 線檢查完全正常。線檢查完全正常。 明確病原體依賴細(xì)菌學(xué)資料，

6、主要依靠呼吸道標(biāo)本的采集技術(shù)，包括無明確病原體依賴細(xì)菌學(xué)資料，主要依靠呼吸道標(biāo)本的采集技術(shù)，包括無 創(chuàng)和有創(chuàng)兩類。創(chuàng)和有創(chuàng)兩類。 呼吸道標(biāo)本呼吸道標(biāo)本 （1）咳出的痰液）咳出的痰液 （2）氣管內(nèi)抽吸物）氣管內(nèi)抽吸物(ETA） （3） BAL （4）PSB 方法方法 （1）定量）定量 （2）半定量）半定量 無創(chuàng)性技術(shù)無創(chuàng)性技術(shù) （1）達(dá)標(biāo)的合格痰液）達(dá)標(biāo)的合格痰液 （2）氣管內(nèi)抽吸物）氣管內(nèi)抽吸物(ETA） （3）氣管內(nèi)抽吸物定量培養(yǎng)）氣管內(nèi)抽吸物定量培養(yǎng)(ETA-QC) （4）顯微鏡分析）顯微鏡分析 （5）抗體包裹細(xì)菌）抗體包裹細(xì)菌(ACB) （6）非支氣管鏡保護(hù)性樣本刷）非支氣管鏡保護(hù)性樣本

7、刷(NB-PSB) （7）非支氣管鏡支氣管肺泡灌洗）非支氣管鏡支氣管肺泡灌洗(NB-BAL) 有創(chuàng)性技術(shù)有創(chuàng)性技術(shù) （1）支氣管鏡保護(hù)性樣本刷）支氣管鏡保護(hù)性樣本刷(B-PSB ) （2）支氣管鏡支氣管肺泡灌洗）支氣管鏡支氣管肺泡灌洗(B-BAL) （3） BAL 液顯微鏡檢查液顯微鏡檢查 （4）細(xì)菌指數(shù)）細(xì)菌指數(shù)(BI) PSBPSB 支氣管鏡保護(hù)性樣本刷支氣管鏡保護(hù)性樣本刷( B-PSB ) ( B-PSB ) ：定量培養(yǎng)：定量培養(yǎng), ,以以10103 3 CFU/ CFU/ mlml 為診斷標(biāo)準(zhǔn)為診斷標(biāo)準(zhǔn), , 其敏感性為其敏感性為666619% 19% ，特異性為，特異性為909015

8、%15%。 支氣管鏡支氣管肺泡灌洗支氣管鏡支氣管肺泡灌洗( B-BAL ) ( B-BAL ) ：定量培養(yǎng)以：定量培養(yǎng)以10104 4 CFU/ ml CFU/ ml 為診斷標(biāo)準(zhǔn)為診斷標(biāo)準(zhǔn), ,與肺組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)比較與肺組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)比較, ,敏感性為敏感性為77 % ,77 % , 特異性為特異性為58 % 58 % 。 氣管內(nèi)抽吸物定量培養(yǎng)氣管內(nèi)抽吸物定量培養(yǎng)(ETA-QC) :(ETA-QC) :以以10105 5 CFU/ ml CFU/ ml為標(biāo)準(zhǔn)為標(biāo)準(zhǔn), , 一項研究示陰性預(yù)測值一項研究示陰性預(yù)測值95 % ,95 % ,陽性預(yù)測值陽性預(yù)測值50 % 50 % 。另一項研究。另一項研究 示

9、敏感性為示敏感性為93 % ,93 % ,特異性為特異性為41 %41 %。 呼吸道標(biāo)本半定量法得出的結(jié)果尚不作為診斷肺炎的可靠依呼吸道標(biāo)本半定量法得出的結(jié)果尚不作為診斷肺炎的可靠依 據(jù)。據(jù)。 咳出痰液的定量法數(shù)據(jù)還未見報道?？瘸鎏狄旱亩糠〝?shù)據(jù)還未見報道。 所以，咳出痰液的培養(yǎng)結(jié)果，不作為診斷肺炎的可靠依據(jù)。所以，咳出痰液的培養(yǎng)結(jié)果，不作為診斷肺炎的可靠依據(jù)。 符合以下結(jié)果的合格痰標(biāo)本，具有臨床意義：符合以下結(jié)果的合格痰標(biāo)本，具有臨床意義： （1）合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長）合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長(+ + +) 。 （2）合格痰標(biāo)本少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致）合格痰標(biāo)本少

10、量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺炎鏈球肺炎鏈球 菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)。 （3）入院）入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌 。 HAPHAP：無氣管插管患者在無氣管插管患者在入住醫(yī)院病房入住醫(yī)院病房4848h h后后發(fā)生的肺炎發(fā)生的肺炎 VAPVAP：氣管插管氣管插管48-7248-72h h后后發(fā)生的發(fā)生的肺炎肺炎。 HCAPHCAP（Health Care Associated PneumoniaHealth Care Associated Pneumonia）：）： 主要指下列主要指下列肺炎病人肺炎病人 最近最近9 90 0天在急性護(hù)理醫(yī)

11、院住天在急性護(hù)理醫(yī)院住過過2 2天天； 居住在護(hù)理之家或長期護(hù)理機構(gòu)居住在護(hù)理之家或長期護(hù)理機構(gòu)； 在醫(yī)院或門診部接受透析治療在醫(yī)院或門診部接受透析治療。 MDR MDR：多重耐藥性，是指對多重耐藥性，是指對3 3種或種或3 3種以上種以上不同種類的抗菌藥物不同種類的抗菌藥物耐藥的耐藥的細(xì)細(xì) 菌特性。菌特性。 遲發(fā)：遲發(fā)：入院入院5d5d后后發(fā)生發(fā)生 恰恰當(dāng)治療（當(dāng)治療（adequate therapyadequate therapy）：）： 包括包括以下個方面：以下個方面： 選擇選擇正確抗生素，即病原菌敏感的抗生素；正確抗生素，即病原菌敏感的抗生素； 使用使用最佳的抗生素劑量；最佳的抗生素劑

12、量； 給藥途徑（口服，靜脈輸注，霧化）正確給藥途徑（口服，靜脈輸注，霧化）正確，確保藥，確保藥 物滲透感染部位；物滲透感染部位； 必要必要時時聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥。 1. 無無MDR已知危險因素、早發(fā)的（已知危險因素、早發(fā)的（組）組） 2. 晚發(fā)或有多重耐藥危險因素（晚發(fā)或有多重耐藥危險因素（組）組） l先前先前90d90d內(nèi)接受過抗菌藥物內(nèi)接受過抗菌藥物 l住院住院5d5d l當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)或特殊醫(yī)院病房中存在高頻率抗生素耐藥當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)或特殊醫(yī)院病房中存在高頻率抗生素耐藥 lHCAPHCAP存在危險因素存在危險因素 最近最近90d90d內(nèi)住院內(nèi)住院2 2次次 居住在護(hù)理之家或擴(kuò)大護(hù)理機構(gòu)居住在護(hù)理之家或

13、擴(kuò)大護(hù)理機構(gòu) 家庭靜脈輸液治療（包括抗菌藥物）家庭靜脈輸液治療（包括抗菌藥物） 30d30d內(nèi)長期透析治療內(nèi)長期透析治療 家庭傷口護(hù)理家庭傷口護(hù)理 家庭成員攜帶家庭成員攜帶MDRMDR病原體病原體 l免疫抑制性疾病和免疫抑制性疾病和/ /或治療或治療 HAPHAP的抗菌治療的抗菌治療 l早期恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗性治療，一般選用廣譜抗生素；早期恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗性治療，一般選用廣譜抗生素； l藥物的藥代學(xué)藥物的藥代學(xué)/ /藥效學(xué)特點、耐藥性、組織通透性以及給藥效學(xué)特點、耐藥性、組織通透性以及給 藥時間和劑量；藥時間和劑量； l根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和臨床療效，采用敏感性抗生素進(jìn)行降階梯根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和臨床療效，采用敏感性抗生

14、素進(jìn)行降階梯 治療；治療； l考慮抗生素的毒性以及考慮抗生素的毒性以及“附加損害附加損害”； l藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)也是起始治療考慮的重點。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)也是起始治療考慮的重點。 John E. Mazuski, Robert G. Sawyer, et al. The Surgical Infection Society Guidelines On Antimicrobial Therapy For Intra-Abdominal Infections: Evidence For The Recommendations. Surgical Infections 2002, 3(3): 175-233. 可

15、能病原體可能病原體推薦抗菌藥物推薦抗菌藥物 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌頭孢曲松、頭孢曲松、或或左氧沙星、莫左氧沙星、莫 西沙星、環(huán)丙沙星、西沙星、環(huán)丙沙星、或或氨芐氨芐 西林西林/ /舒巴坦，舒巴坦，或或厄他培南厄他培南 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 MSSAMSSA 敏感的腸道敏感的腸道GNBGNB 大腸埃希菌大腸埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 變形桿菌變形桿菌 沙雷菌屬沙雷菌屬 MDRMDR 銅綠（銅綠（PAPA） 產(chǎn)產(chǎn)ESBLESBL肺克肺克 不動桿菌不動桿菌 抗抗PAPA頭孢類（頭孢吡肟、頭孢他啶），或抗頭孢類（頭孢吡肟、頭孢他啶），或抗PAPA 碳青霉烯類（亞胺培南，美羅培南），或碳青霉烯類

16、（亞胺培南，美羅培南），或- lactlact/ /酶抑制劑（哌拉西林酶抑制劑（哌拉西林/ /他唑巴坦）他唑巴坦） + + 抗抗PA-FQsPA-FQs（環(huán)丙、左氧），或（環(huán)丙、左氧），或AMGAMG（阿米卡星、（阿米卡星、 慶大、妥布）慶大、妥布） + + MRSAMRSA利奈唑胺或萬古霉素利奈唑胺或萬古霉素 軍團(tuán)菌軍團(tuán)菌MALMAL或或FQsFQs l 病原學(xué)診斷：強調(diào)定量或半定量培養(yǎng)，并應(yīng)在抗病原學(xué)診斷：強調(diào)定量或半定量培養(yǎng)，并應(yīng)在抗 生素治療前采集標(biāo)本。生素治療前采集標(biāo)本。 l 抗生素選擇：如果病人近期內(nèi)用過抗菌藥物，則抗生素選擇：如果病人近期內(nèi)用過抗菌藥物，則 經(jīng)驗性治療方案中應(yīng)選擇

17、不同的藥物。經(jīng)驗性治療方案中應(yīng)選擇不同的藥物。 1 3 5 10 15 20 l恰當(dāng)?shù)钠鹗贾委煵粌H指選擇正確的抗生素，還包括抗恰當(dāng)?shù)钠鹗贾委煵粌H指選擇正確的抗生素，還包括抗 生素治療的時機。生素治療的時機。 l不恰當(dāng)?shù)钠鹗贾委煟翰磺‘?dāng)?shù)钠鹗贾委煟?抗生素不能覆蓋感染致病菌；抗生素不能覆蓋感染致病菌； 致病菌對抗生素耐藥；致病菌對抗生素耐藥； 劑量不足；劑量不足； 延遲治療；延遲治療； 進(jìn)一步考慮：需要但沒有聯(lián)合治療。進(jìn)一步考慮：需要但沒有聯(lián)合治療。 Miriam C. J. M. Sturkenboom, Wim G. Goettsch, et al. Inappropriate initia

18、l treatment of secondary intra-abdominal infections leads to increased risk of clinical failure and costs. British Journal of Clinical Pharmacology, 2005, 60: 44384443. l治療治療HAPHAP、VAPVAP和和HCAPHCAP的主要原則之一：對于的主要原則之一：對于HAPHAP、VAPVAP和和 HCAPHCAP，必須避免，必須避免不治療和不適當(dāng)治療不治療和不適當(dāng)治療，因為未能進(jìn)行初始，因為未能進(jìn)行初始 及時、適當(dāng)和充分治療是及

19、時、適當(dāng)和充分治療是與死亡率上升相關(guān)與死亡率上升相關(guān)的一致性因素的一致性因素 l強調(diào)以強調(diào)以適當(dāng)?shù)膭┝窟m當(dāng)?shù)膭┝窟M(jìn)行進(jìn)行早期適當(dāng)?shù)目咕幬镏委熢缙谶m當(dāng)?shù)目咕幬镏委?抗生素抗生素劑量劑量抗生素抗生素劑量劑量 抗抗PAPA頭孢類頭孢類氨基糖苷類氨基糖苷類 CEFCEF1.0-2.01.0-2.0，q8-12hq8-12h GM GM7 7mg/mg/kgdkgd CTDCTD2.02.0， q8hq8h TBMTBM7 7mg/mg/kgdkgd 碳青霉烯碳青霉烯 AMKAMK2020mg/mg/kgdkgd IMPIMP0.50.5，q6hq6h或或1.01.0，q8hq8h抗抗PA-FQSP

20、A-FQS MEPMEP1.01.0，q8hq8h LVFLVF750750mg mg qdqd CIPCIP400400mg q8hmg q8h - -L/L/ -LAI-LAI萬古霉素萬古霉素1515mg/kg q12hmg/kg q12h PiP/TazPiP/Taz 4.54.5，q6hq6h利奈唑胺利奈唑胺600600mg q12hmg q12h （1 1）聯(lián)合治療方案中如果包含有氨基糖苷類抗生素，如果）聯(lián)合治療方案中如果包含有氨基糖苷類抗生素，如果 治療有效，治療有效，AMGAMG應(yīng)在應(yīng)用后應(yīng)在應(yīng)用后5-75-7d d停藥（停藥（IIIIII）。）。 （2 2）恰當(dāng)?shù)某跏冀?jīng)驗性治療

21、應(yīng)努力將療程從傳統(tǒng)的）恰當(dāng)?shù)某跏冀?jīng)驗性治療應(yīng)努力將療程從傳統(tǒng)的14-2114-21d d 縮短至縮短至7 7d d，只要證明病原體不是只要證明病原體不是PAPA，而且具有良好治療反而且具有良好治療反 應(yīng)（應(yīng)（I I）。）。 （1 1）經(jīng)驗性治療需要使用合理劑量，以保證最大療效）經(jīng)驗性治療需要使用合理劑量，以保證最大療效。 （2 2）開始應(yīng)該靜脈給藥，在有良好治療反應(yīng)和胃腸功能）開始應(yīng)該靜脈給藥，在有良好治療反應(yīng)和胃腸功能 耐受患者可改用轉(zhuǎn)換治療耐受患者可改用轉(zhuǎn)換治療。 （3 3）氣霧吸入抗生素沒有證明其在治療）氣霧吸入抗生素沒有證明其在治療VAPVAP中的價值中的價值， 但在但在MDRMDRG

22、NBGNB感染全身抗生素不起反應(yīng)者可考慮作為感染全身抗生素不起反應(yīng)者可考慮作為 輔助治療輔助治療。 特殊病原體的抗菌治療特殊病原體的抗菌治療 （1 1）銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌感染推薦聯(lián)合用藥，因為單藥治療易發(fā)感染推薦聯(lián)合用藥，因為單藥治療易發(fā) 生耐藥。雖然聯(lián)合用藥不一定能夠防止耐藥，但可以避免生耐藥。雖然聯(lián)合用藥不一定能夠防止耐藥，但可以避免 治療不當(dāng)和無效（治療不當(dāng)和無效（IIII）。）。 （2 2）對）對不動桿菌不動桿菌最具抗菌活性的是碳青霉烯類、舒巴坦、最具抗菌活性的是碳青霉烯類、舒巴坦、 粘菌素和多粘菌素；部分病例對四環(huán)素類如米諾環(huán)素有效；粘菌素和多粘菌素；部分病例對四環(huán)素類如米諾環(huán)

23、素有效； 新藥替加環(huán)素顯示了良好的前景。沒有資料顯示聯(lián)合治療新藥替加環(huán)素顯示了良好的前景。沒有資料顯示聯(lián)合治療 能改善結(jié)果（能改善結(jié)果（IIII）。）。 （3 3）如果分離到）如果分離到產(chǎn)產(chǎn)ESBLESBL的腸桿菌科細(xì)菌的腸桿菌科細(xì)菌，應(yīng)避免使用第三代，應(yīng)避免使用第三代 頭孢菌素頭孢菌素，最有效的藥物是碳青霉烯類（最有效的藥物是碳青霉烯類（IIII）。 （4 4）MDRMDRGNBGNB肺炎，特別在全身用藥效果不佳的患者，可以肺炎，特別在全身用藥效果不佳的患者，可以 考慮吸入氨基糖苷類或多粘菌素作為輔助治療（考慮吸入氨基糖苷類或多粘菌素作為輔助治療（IIIIII）。）。 需要更多的研究證實。需

24、要更多的研究證實。 （5 5）利奈唑胺是除萬古之外治療）利奈唑胺是除萬古之外治療MRSA-VAPMRSA-VAP的一種新選擇的一種新選擇 （IIII）。）。對于腎功能不全或正接受其它腎毒性藥物者它可對于腎功能不全或正接受其它腎毒性藥物者它可 以優(yōu)先選擇，但需要更多的研究（以優(yōu)先選擇，但需要更多的研究（IIIIII）。）。 （6 6）抗生素限制政策可以減少特殊耐藥菌的流行?？股靥帲┛股叵拗普呖梢詼p少特殊耐藥菌的流行?？股靥?方的多樣化（方的多樣化（heterogeneityheterogeneity）包括循環(huán)用藥可以減少整體包括循環(huán)用藥可以減少整體 耐藥率。但是遠(yuǎn)期效果尚不清楚（耐藥率。但是遠(yuǎn)期效果尚不清楚（IIII）。）。 ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 懷疑患有懷疑患有HAP, VAP或或HCAP 獲得下呼吸道樣本進(jìn)行培養(yǎng)（定量或半定量）和鏡檢獲得下呼吸道樣本進(jìn)行培養(yǎng)（定量或半定量）和