醫(yī)學(xué)交流課件：1CP+ACS-韓繼媛

1、胸痛與急性冠脈綜合征胸痛與急性冠脈綜合征 chest pain and acute coronary syndromechest pain and acute coronary syndrome 胸痛胸痛(CP) 胸痛或胸部不適是急診常胸痛或胸部不適是急診常 見癥狀之一，由于痛閾見癥狀之一，由于痛閾 程度不一，臨床表現(xiàn)多程度不一，臨床表現(xiàn)多 樣復(fù)雜樣復(fù)雜 o 胸痛患者表現(xiàn)各異胸痛患者表現(xiàn)各異 o 危險(xiǎn)程度差別較大危險(xiǎn)程度差別較大 急診醫(yī)師的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)急診醫(yī)師的嚴(yán)峻挑戰(zhàn) o 識別胸痛的危險(xiǎn)性識別胸痛的危險(xiǎn)性 o 制定胸痛的臨床對策制定胸痛的臨床對策 o 規(guī)范胸痛患者的管理規(guī)范胸痛患者的管理 o 提

2、高胸痛的診治效果提高胸痛的診治效果 其目的減少不良事件的發(fā)生，降低醫(yī)療費(fèi)用其目的減少不良事件的發(fā)生，降低醫(yī)療費(fèi)用 胸痛處理指南胸痛處理指南 歐洲心臟病學(xué)會(huì)于歐洲心臟病學(xué)會(huì)于20022002年年8 8月公布胸痛處理指月公布胸痛處理指 南，該指南主要涉及到南，該指南主要涉及到 一、胸痛的流行病學(xué)分析一、胸痛的流行病學(xué)分析 二、胸痛的癥狀、檢查與臨床分析二、胸痛的癥狀、檢查與臨床分析 三、胸痛的決策思路三、胸痛的決策思路 四、胸痛的快速通道四、胸痛的快速通道 （一）胸痛的流行病學(xué)分析（一）胸痛的流行病學(xué)分析 o 胸痛的發(fā)生率差異較大，且導(dǎo)致胸痛的病因胸痛的發(fā)生率差異較大，且導(dǎo)致胸痛的病因 較多較多

3、常見胸痛常見胸痛 心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) n 缺血性胸痛缺血性胸痛 o 穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛 o 不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛 o 急性心肌梗死急性心肌梗死 n 非缺血性胸痛非缺血性胸痛 o 急性非特異性心包炎急性非特異性心包炎 o 夾層動(dòng)脈瘤夾層動(dòng)脈瘤 o 心臟神經(jīng)官能心臟神經(jīng)官能癥癥 常見胸痛（續(xù)）常見胸痛（續(xù)） 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) n肺栓塞肺栓塞 n肺臟疾病肺臟疾病 o 肺炎肺炎 o 肺腫瘤肺腫瘤 n胸膜疾病胸膜疾病 o 自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸 o 胸膜炎胸膜炎 n胸壁疾病胸壁疾病 o 非化膿性肋軟骨炎非化膿性肋軟骨炎 o 胸壁神經(jīng)病變胸壁神經(jīng)病變 o 流行性胸痛流行性胸痛 常見胸痛（續(xù)）

4、常見胸痛（續(xù)） 消化系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病 n胃食管返流病胃食管返流病 n食管疾病食管疾病 n胃心綜合征胃心綜合征 腹部臟器疾病腹部臟器疾病 n肝膽道疾病肝膽道疾病 n肝膿腫肝膿腫 n膈下膿腫膈下膿腫 其他其他 n頸椎病頸椎病 n換氣過度綜合征換氣過度綜合征 流行病學(xué)分析流行病學(xué)分析 o 是否是首診于社區(qū)全科醫(yī)師是否是首診于社區(qū)全科醫(yī)師 o 是否呼叫調(diào)度中心是否呼叫調(diào)度中心 o 是否有救護(hù)車人員的救治是否有救護(hù)車人員的救治 o 是否到達(dá)中心醫(yī)院急診室是否到達(dá)中心醫(yī)院急診室 （二）胸痛的癥狀、檢查與臨床分析（二）胸痛的癥狀、檢查與臨床分析 o 醫(yī)師分析胸痛癥狀的性醫(yī)師分析胸痛癥狀的性 質(zhì)對判別胸痛

5、患者是否質(zhì)對判別胸痛患者是否 高?；蚴欠襁M(jìn)入快速通高?；蚴欠襁M(jìn)入快速通 道有重要意義。同時(shí)對道有重要意義。同時(shí)對 低危患者的剔除，減少低?；颊叩奶蕹瑴p少 不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi) 均有重要價(jià)值均有重要價(jià)值 心電圖檢查心電圖檢查 o 明確急性胸痛是否存在心肌缺血可能明確急性胸痛是否存在心肌缺血可能 o 急性胸痛急性胸痛ECGECG正常者約占正常者約占1/31/3，其中有，其中有5%-40%5%-40%系進(jìn)系進(jìn) 展性展性AMIAMI o ECGECG正常正常 n有冠心病史約有冠心病史約4%4%進(jìn)展為進(jìn)展為AMIAMI n無冠心病史約無冠心病史約2%2%可能發(fā)展為可能發(fā)展為AMIA

6、MI o ECGECG顯示顯示STST段抬高，對診斷段抬高，對診斷AMIAMI較敏感，并有特異性較敏感，并有特異性 n僅僅30%-40%30%-40%胸痛患者出現(xiàn)胸痛患者出現(xiàn)STST段抬高，導(dǎo)致段抬高，導(dǎo)致AMIAMI o STST段下移提示心肌缺血，僅一半可能進(jìn)展為段下移提示心肌缺血，僅一半可能進(jìn)展為AMI AMI 三種生化指標(biāo)，可明確或除外三種生化指標(biāo)，可明確或除外AMI o CKMBCKMB n 對對AMIAMI的敏感性和特異性都很高，的敏感性和特異性都很高，4646小時(shí)達(dá)高小時(shí)達(dá)高 峰峰 o 肌鈣蛋白肌鈣蛋白I I或或T T n 敏感和特異性均優(yōu)于敏感和特異性均優(yōu)于CK-MBCK-MB

7、，出現(xiàn)的時(shí)間和，出現(xiàn)的時(shí)間和CK-CK- MBMB相似，該水平越高，預(yù)測危險(xiǎn)性越大相似，該水平越高，預(yù)測危險(xiǎn)性越大 o 肌紅蛋白肌紅蛋白 n 急性胸痛早期急性胸痛早期2 2小時(shí)升高，小時(shí)升高，3636小時(shí)對除外小時(shí)對除外AMIAMI 的可能性很有價(jià)值的可能性很有價(jià)值 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 o 二維超聲心動(dòng)圖二維超聲心動(dòng)圖 n 觀察心肌缺血早期改變，有無室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)異觀察心肌缺血早期改變，有無室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)異 常，對高危陽性預(yù)測有較高的價(jià)值常，對高危陽性預(yù)測有較高的價(jià)值 11111111111111 o 心肌灌注顯象心肌灌注顯象 n 早期行早期行SPECT可在一定程度上降低醫(yī)療總體費(fèi)可在一定程度上

8、降低醫(yī)療總體費(fèi) 用用 （三）胸痛的決策思路（三）胸痛的決策思路 o 盡快了解病史，查體，完善盡快了解病史，查體，完善ECGECG及心肌損傷及心肌損傷 標(biāo)記物檢測，綜合判斷病情，以快速?zèng)Q定是標(biāo)記物檢測，綜合判斷病情，以快速?zèng)Q定是 否需納入快速通道否需納入快速通道 o 低危胸痛患者，可觀察低危胸痛患者，可觀察6 6小時(shí)，若無癥狀可小時(shí)，若無癥狀可 行負(fù)荷實(shí)驗(yàn)，結(jié)果陰性可出院行負(fù)荷實(shí)驗(yàn)，結(jié)果陰性可出院 （四）胸痛的快速通道（五道門檻）（四）胸痛的快速通道（五道門檻） 胸痛患者胸痛患者 全科醫(yī)師全科醫(yī)師 調(diào)動(dòng)中心調(diào)動(dòng)中心 救護(hù)車救護(hù)車 醫(yī)院和急診科醫(yī)院和急診科 五道門檻五道門檻 急性冠脈綜合征（急性冠

9、脈綜合征（ACS） o 指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 斑塊破裂后導(dǎo)致血栓形成，斑塊破裂后導(dǎo)致血栓形成， 或并存有冠狀動(dòng)脈痙攣，或并存有冠狀動(dòng)脈痙攣， 導(dǎo)致冠脈閉塞而產(chǎn)生的一導(dǎo)致冠脈閉塞而產(chǎn)生的一 種臨床綜合征種臨床綜合征 命命 名名 o 缺血性胸痛患者缺血性胸痛患者ECGECG可表現(xiàn)為可表現(xiàn)為STST段抬高或無段抬高或無STST段抬段抬 高高 o 多數(shù)多數(shù)STST段抬高最終發(fā)生急性段抬高最終發(fā)生急性Q Q波波MIMI， 少數(shù)發(fā)生急性少數(shù)發(fā)生急性NQMINQMI o 無無STST段抬高的患者發(fā)生段抬高的患者發(fā)生UAUA或者或者NQMINQMI，其鑒別取決于其鑒別取決于 血液中是否

10、有可檢測到的心臟標(biāo)記物血液中是否有可檢測到的心臟標(biāo)記物 o 多數(shù)多數(shù)NSTEMINSTEMI的的1212導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ECGECG無無Q Q波波持續(xù)性持續(xù)性NQMINQMI o 少數(shù)少數(shù)NSTEMINSTEMI的的1212導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ECGECG有有Q Q波波-Q-Q波波MIMI o 變異性心絞痛表現(xiàn)為一過性胸痛伴變異性心絞痛表現(xiàn)為一過性胸痛伴STST段抬高，但極段抬高，但極 少發(fā)生少發(fā)生MIMI Unstable AnginaMyocardial Infarction NSTEMI QwMINQMI* * * * *Positive serum cardiac marker ACS的危險(xiǎn)度分層的危險(xiǎn)度

11、分層 o 對對ACSACS患者作危險(xiǎn)度分層，對于治療策略患者作危險(xiǎn)度分層，對于治療策略 的選擇和預(yù)后的判斷有十分重要的意義的選擇和預(yù)后的判斷有十分重要的意義. . o 危險(xiǎn)度分層的指標(biāo)危險(xiǎn)度分層的指標(biāo)包括病史、體格檢查、包括病史、體格檢查、 1212導(dǎo)聯(lián)心電圖和一些心肌標(biāo)志物，尤其導(dǎo)聯(lián)心電圖和一些心肌標(biāo)志物，尤其 較肌酸激酶一同工酶較肌酸激酶一同工酶(CK- MB)(CK- MB)更為敏感更為敏感 的肌鈣蛋白的肌鈣蛋白(cTnT(cTnT和和cT-nIcT-nI).). GUSTOIV 等研究顯示等研究顯示 o 定量定量ST ST 段壓低段壓低(quantitative ST-segment

12、(quantitative ST-segment depression)depression) o 腦鈉肽腦鈉肽(BNP)(BNP) o N N端腦鈉肽前體端腦鈉肽前體(NT proBNP(NT proBNP) ) o 冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈CTCT血管造影血管造影(coronary CT angi-(coronary CT angi- ographyography) ) o 床邊超聲心動(dòng)圖床邊超聲心動(dòng)圖(bedside (bedside echocardiography) echocardiography) 都可以預(yù)測危險(xiǎn)度分層都可以預(yù)測危險(xiǎn)度分層 UA危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層 低危組低危組中危組中危組高

13、危組高危組 新發(fā)新發(fā)/ /勞累惡化勞累惡化 ST /ST /= =1mm1mm 持續(xù)持續(xù)20min1mmST1mm 20min20min 48h48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作內(nèi)反復(fù)發(fā)作 ST1mmST1mm 20min20min STEMI的診斷的診斷(ACC/AHA-2000) o 滿足下列標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng)即可診斷滿足下列標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng)即可診斷 n 心肌壞死的生化標(biāo)記物明顯升高并且逐漸下降心肌壞死的生化標(biāo)記物明顯升高并且逐漸下降 （肌鈣蛋白），或迅速上升與回落（肌鈣蛋白），或迅速上升與回落（CK-MBCK-MB），）， 同時(shí)至少具備下列一項(xiàng)：同時(shí)至少具備下列一項(xiàng)： o -缺血癥狀缺血癥狀 o -ECG-ECG出

14、現(xiàn)病理性出現(xiàn)病理性Q Q波波 o -ECG-ECG提示缺血（提示缺血（STST段抬高或壓低）段抬高或壓低） o -PCI -PCI 直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入干預(yù)直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入干預(yù) n AMIAMI的病理學(xué)證據(jù)的病理學(xué)證據(jù) 有關(guān)有關(guān)UA/NSTEMI進(jìn)展進(jìn)展 危險(xiǎn)分層：危險(xiǎn)分層：將將STST段下移及段下移及TnITnI或或T T增高作為高危增高作為高危 人群干預(yù)人群干預(yù) o 對中對中- -高危病人，若無禁忌，實(shí)施早期有創(chuàng)高危病人，若無禁忌，實(shí)施早期有創(chuàng) 治療治療 o 低危病人，早期保守、有創(chuàng)策略均可采用，低危病人，早期保守、有創(chuàng)策略均可采用， 對預(yù)后無影響對預(yù)后無影響 早期電除顫早期電除顫 o

15、 AMIAMI病人在發(fā)病第病人在發(fā)病第1 1小時(shí)內(nèi)具有心臟性猝小時(shí)內(nèi)具有心臟性猝 死的高風(fēng)險(xiǎn)，因此立即電除顫是至關(guān)重死的高風(fēng)險(xiǎn)，因此立即電除顫是至關(guān)重 要的。如此時(shí)發(fā)生要的。如此時(shí)發(fā)生VFVF，立即電除顫非常，立即電除顫非常 有效，可使多數(shù)病人因此獲救有效，可使多數(shù)病人因此獲救 院前溶栓治療院前溶栓治療 o 臨床實(shí)驗(yàn)表明，典型缺血性胸痛發(fā)作后，盡臨床實(shí)驗(yàn)表明，典型缺血性胸痛發(fā)作后，盡 可能快的接受溶栓治療可以獲得最大限度的可能快的接受溶栓治療可以獲得最大限度的 益處益處 o 5 5年隨訪發(fā)現(xiàn)，院前治療者與院內(nèi)治療者相年隨訪發(fā)現(xiàn)，院前治療者與院內(nèi)治療者相 比比死亡率下降死亡率下降25%-36%2

16、5%-36%。溶栓治療每延誤溶栓治療每延誤3030 分鐘可以減少平均壽命一年，分鐘可以減少平均壽命一年，延誤延誤1 1小時(shí)將小時(shí)將 增加死亡率增加死亡率20%20%，即在即在5 5年內(nèi)每年內(nèi)每10001000例病人中例病人中 增加死亡增加死亡4343例例 PCI o 臨床實(shí)驗(yàn)顯示，臨床實(shí)驗(yàn)顯示，PCIPCI比溶栓療法有潛在的優(yōu)比溶栓療法有潛在的優(yōu) 勢，勢，PCIPCI后后TIMI TIMI 級開通率大于級開通率大于90%90%，再閉再閉 塞率和梗死后缺血發(fā)生率低塞率和梗死后缺血發(fā)生率低 o 一項(xiàng)薈萃分析表明經(jīng)一項(xiàng)薈萃分析表明經(jīng)PCIPCI后后3030天死亡率降低天死亡率降低 34%34%，死亡

17、率和再梗率相加降低死亡率和再梗率相加降低40%40%，出血率出血率 降低降低90%90% 心源性休克的治療對策心源性休克的治療對策 o AMIAMI病人伴心源性休克的死亡率高，早期恢病人伴心源性休克的死亡率高，早期恢 復(fù)血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)是有益處的，并可以減少復(fù)血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)是有益處的，并可以減少 一些病人的死亡一些病人的死亡 o GUSTOIGUSTOI研究對研究對AMIAMI心源性休克病人進(jìn)行回心源性休克病人進(jìn)行回 顧性評估，發(fā)現(xiàn)心源性休克發(fā)生率為顧性評估，發(fā)現(xiàn)心源性休克發(fā)生率為11%11%， 應(yīng)用應(yīng)用PTCAPTCA的方法比溶栓療法可減少病人死亡的方法比溶栓療法可減少病人死亡 率率 缺血、梗

18、死及再灌注相關(guān)的心律失常缺血、梗死及再灌注相關(guān)的心律失常 o 利多卡因在減少室顫和復(fù)雜的室性心律失常利多卡因在減少室顫和復(fù)雜的室性心律失常 方面是有效的。建議預(yù)防性應(yīng)用利多卡因來方面是有效的。建議預(yù)防性應(yīng)用利多卡因來 預(yù)防室顫和治療預(yù)防室顫和治療“預(yù)警性心律失常預(yù)警性心律失?！笔欠鲜欠?邏輯的，并與臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果相符。利多卡因邏輯的，并與臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果相符。利多卡因 可使幾乎可使幾乎50%50%早期出現(xiàn)室顫的病人不再出現(xiàn)早期出現(xiàn)室顫的病人不再出現(xiàn) 嚴(yán)重的室性心律失常嚴(yán)重的室性心律失常 o ISIS-IIIISIS-III的數(shù)據(jù)分析，利多卡因雖能降低室的數(shù)據(jù)分析，利多卡因雖能降低室 顫率卻同時(shí)有

19、增加死亡率的傾向，這可能與顫率卻同時(shí)有增加死亡率的傾向，這可能與 對心臟收縮力減弱有關(guān)對心臟收縮力減弱有關(guān) o 其降低室顫方面的優(yōu)勢被抵消，其降低室顫方面的優(yōu)勢被抵消，故不提倡利故不提倡利 多卡因做預(yù)防性應(yīng)用或治療無癥狀預(yù)警性心多卡因做預(yù)防性應(yīng)用或治療無癥狀預(yù)警性心 律失常律失常 o 對所有患者都應(yīng)注意到心臟的異常節(jié)律，臨對所有患者都應(yīng)注意到心臟的異常節(jié)律，臨 床上，需要考慮抗心律失常藥的療效、藥物床上，需要考慮抗心律失常藥的療效、藥物 過量時(shí)不良反應(yīng)及常規(guī)用藥量時(shí)藥物的毒副過量時(shí)不良反應(yīng)及常規(guī)用藥量時(shí)藥物的毒副 作用?？剐穆墒СＶ委熀螅€應(yīng)重新檢查心作用?？剐穆墒СＶ委熀?，還應(yīng)重新檢查心 電

20、圖，重新評價(jià)心律狀況電圖，重新評價(jià)心律狀況 急診治療急診治療 o 所有急性缺血病人的常規(guī)治療措施（給所有急性缺血病人的常規(guī)治療措施（給 氧、硝酸甘油、阿斯匹林）建立靜脈通氧、硝酸甘油、阿斯匹林）建立靜脈通 道、持續(xù)道、持續(xù)ECGECG監(jiān)測監(jiān)測 o 對所有擬診急性缺血性胸痛病人，在到對所有擬診急性缺血性胸痛病人，在到 達(dá)急診科達(dá)急診科10min10min內(nèi)內(nèi)必須作一份必須作一份ECGECG并予以并予以 解釋解釋 氧氣的使用氧氣的使用 有證據(jù)顯示，吸氧可以限制缺血心肌的損傷有證據(jù)顯示，吸氧可以限制缺血心肌的損傷 可以降低可以降低STST段上升的幅度段上升的幅度 嚴(yán)重肺充血嚴(yán)重肺充血. .動(dòng)脈氧飽和

21、度低動(dòng)脈氧飽和度低（SaO290%SaO290%） 在無并發(fā)癥的在無并發(fā)癥的AMIAMI病人，入院后病人，入院后2 23h3h常規(guī)應(yīng)用常規(guī)應(yīng)用. . 在無并發(fā)癥的在無并發(fā)癥的AMIAMI病人，常規(guī)應(yīng)用病人，常規(guī)應(yīng)用3 36 6小時(shí)以上小時(shí)以上. . 強(qiáng)化抗血小板治療強(qiáng)化抗血小板治療 ACSACS時(shí)：時(shí)： 血小板粘附于內(nèi)皮下膠原血小板粘附于內(nèi)皮下膠原-血栓開始形成血栓開始形成 血小板的進(jìn)一步激活和凝集血小板的進(jìn)一步激活和凝集-促進(jìn)血栓的促進(jìn)血栓的 繼續(xù)形成繼續(xù)形成 因此抗血小板凝集是抗血栓形成的一個(gè)重要因此抗血小板凝集是抗血栓形成的一個(gè)重要 方面方面 o 首劑嚼服阿司匹林首劑嚼服阿司匹林300m

22、g，以迅速達(dá)到高，以迅速達(dá)到高 血液濃度，以后口服血液濃度，以后口服75325mg/day o 阿司匹林和糖蛋白阿司匹林和糖蛋白b/a (ADP)b/a (ADP)受體拮受體拮 抗劑的抗血小板作用機(jī)制不同抗劑的抗血小板作用機(jī)制不同( (阻斷血小阻斷血小 板聚集的最后通路板聚集的最后通路) )，聯(lián)合聯(lián)合使用血小板膜使用血小板膜 ADP受體拮抗劑受體拮抗劑可以提高療效，特別適用可以提高療效，特別適用 于高危于高危ACSACS和和PCIPCI治療后的患者治療后的患者. . o 氯吡格雷氯吡格雷300mg300mg負(fù)荷量、負(fù)荷量、75mg/75mg/日日 評價(jià)時(shí)間：出院時(shí)評價(jià)時(shí)間：出院時(shí)1 1個(gè)月，第

23、個(gè)月，第3 3個(gè)月，爾后每個(gè)月，爾后每3 3 個(gè)月；平均治療時(shí)間個(gè)月；平均治療時(shí)間9 9個(gè)月個(gè)月 o COMMITCOMMIT和和CLARITY-TIMICLARITY-TIMI研究均表明，在研究均表明，在STEMISTEMI 早期治療中使用氯吡格雷安全有效。年齡早期治療中使用氯吡格雷安全有效。年齡757575歲歲的的 STEMISTEMI患者給予患者給予75mg75mg氯吡格雷是合理的氯吡格雷是合理的 Int J Clin PractInt J Clin Pract 2007, 61(3):473 2007, 61(3):473 抗凝藥物治療抗凝藥物治療 o 比伐盧定比伐盧定(bivalirudin(bivalirudin) )是一種最近應(yīng)用于臨是一種最近應(yīng)用于臨 床的直接凝血酶抑制劑。臨床研究顯示，其抗床的直接凝血酶抑制劑。臨床研究顯示，其抗 凝治療效果確切，且出血事件的發(fā)生率較低，凝治療效果確切，且出血事件的發(fā)生率較低， 與傳統(tǒng)的肝素抗凝治療相比使用更為安全與傳統(tǒng)的肝素抗凝治療相比使用更為安全 強(qiáng)