【大學(xué)課件】腦出血(3)

1、腦出血腦出血 ALS FALS SMA Exit 概述概述 腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血， 又稱出血性腦卒中，約占全部腦卒中 的2030。腦溢血中80發(fā)生于 大腦半球，其余20腦干和小腦。 出血的腦血管主要是腦內(nèi)動(dòng)脈，也見 于腦內(nèi)靜脈或毛細(xì)血管的破裂。腦出 血的主要原因是高血壓、動(dòng)脈硬化造 成的腦血管突然破裂引起，又稱高血 壓性腦出血。 ALS FALS SMA Exit 概念 腦出血一般多見于4070歲，尤其是 患有高血壓病者。男性略多于女性。 腦出血的自然人口發(fā)病率為每年40 60/10萬。北方寒冷地區(qū)發(fā)病率高于南 方，冬季發(fā)七病率高于夏季。 ALS FALS SMA Exit 病因 高

2、血壓: 高血壓是腦出血的最 常見的主要病因，約占全部腦 出血的60以上。一般認(rèn)為長(zhǎng) 期高血壓使腦內(nèi)動(dòng)脈形成微動(dòng) 脈瘤或在腦動(dòng)脈硬化造成血管 壁損傷等根底上，血壓突然升 高，引起血管破裂、出血。 ALS FALS SMA Exit 病因病因 動(dòng)脈硬化: 腦動(dòng)脈硬化包括大、中腦 動(dòng)脈的粥樣硬化，小動(dòng)脈的彌漫性硬 化和微動(dòng)脈的玻璃樣變性。高血壓與 動(dòng)脈硬化在開展過程中相互影響、相 互促進(jìn)，形成惡性循環(huán)。 ALS FALS SMA Exit 病因病因 動(dòng)脈瘤: 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤從形態(tài)上一般 分為兩種：一種為囊狀，多為先 天性的動(dòng)脈瘤。另一種為梭型， 多為動(dòng)脈粥樣硬化引起。位于腦 實(shí)質(zhì)內(nèi)的這兩種動(dòng)脈瘤在血壓突

3、 然升高時(shí)破裂，形成腦出血。 ALS FALS SMA Exit 病因病因 腦血管畸形: 腦血管畸形中引起 腦出血的主要有兩型：動(dòng)靜脈畸 形和海綿狀血管瘤，以前者多見。 ALS FALS SMA Exit 病因病因 煙霧病: 煙霧病又稱腦底異常血 管網(wǎng)癥，好發(fā)年齡為59歲和20 39歲倆馬兩個(gè)年齡段，兒童及 少年多表現(xiàn)為腦梗死，青壯年多 表現(xiàn)為腦出血，常位于側(cè)腦室附 近，是腦室出血的常見原因。 ALS FALS SMA Exit 病因病因 腦淀粉樣血管病: 腦淀粉樣血管 病老年人非高血壓性腦出血的常 見原因。約占腦出血的8左右， 出血部位多位于腦葉。 ALS FALS SMA Exit 病因病

4、因 其他原因: 腦出血的其他少見原 因還有血液病、梗死性出血、抗 凝及溶栓治療、腦動(dòng)脈炎、膠原 性疾病和腦腫瘤等。 ALS FALS SMA Exit 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 雖然高血壓是腦出血的最常見原 因，但其確切的發(fā)病機(jī)制仍不十 分清楚。一般認(rèn)為單純的高血壓 或血管病變都缺乏以引起腦出血 而是在原有高血壓病或血管病變 的根底上，血壓突然升高所致， 其發(fā)病機(jī)制可能與以下因素有關(guān)： ALS FALS SMA Exit 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 腦動(dòng)脈解剖特點(diǎn) 腦動(dòng)脈微動(dòng)脈瘤和夾層動(dòng)脈瘤 腦小動(dòng)脈痙攣 ALS FALS SMA Exit 病理病理 腦出血中，殼核出血最常見，約占腦 出血的50，腦葉出血為15

5、，丘腦、 腦干及小腦出血各占10左右。出血 灶絕大多數(shù)為單灶，僅1.82.7為 多灶。 腦出血一般于發(fā)病后46小時(shí)自行停 止，但少數(shù)患者仍有繼續(xù)出血，預(yù)后 較差。腦水腫在腦出血后47天最重， 此時(shí)患者的病情可有加重。 ALS FALS SMA Exit 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 既往病史既往病史 多數(shù)腦出血患者有高血壓病史及多數(shù)腦出血患者有高血壓病史及 腦動(dòng)脈硬化史，以腦動(dòng)脈硬化史，以50歲以上者多見。歲以上者多見。 發(fā)病誘因發(fā)病誘因 雖然腦出血也可在休息或睡眠中雖然腦出血也可在休息或睡眠中 發(fā)生，但大局部腦出血發(fā)生于活動(dòng)狀態(tài)下，發(fā)生，但大局部腦出血發(fā)生于活動(dòng)狀態(tài)下， 發(fā)病前常有神經(jīng)精神激惹因素，如過

6、度的發(fā)病前常有神經(jīng)精神激惹因素，如過度的 情緒沖動(dòng)、興奮、生氣、悲哀；過度勞累情緒沖動(dòng)、興奮、生氣、悲哀；過度勞累 或用力，如長(zhǎng)時(shí)間的飲酒玩樂、工作勞動(dòng)、或用力，如長(zhǎng)時(shí)間的飲酒玩樂、工作勞動(dòng)、 排便、分娩、性生活、惡夢(mèng)及劇烈的咳嗽排便、分娩、性生活、惡夢(mèng)及劇烈的咳嗽 等。上述誘因均可導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，血等。上述誘因均可導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，血 管收縮，血壓突然升高而產(chǎn)生腦出血。管收縮，血壓突然升高而產(chǎn)生腦出血。 ALS FALS SMA Exit 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 發(fā)病形式 腦出血發(fā)病前多無先兆，個(gè) 別患者在出血前數(shù)小時(shí)或數(shù)天可有一 過性的嗜睡、意識(shí)模糊、言語不清或 肢體無力、麻木等。絕大局部腦出

7、血 患者為突然發(fā)生，起病急。在數(shù)分鐘 到數(shù)小時(shí)內(nèi)到達(dá)病癥的頂峰。少局部 患者病情在發(fā)病數(shù)小時(shí)后仍繼續(xù)進(jìn)展， 此類患者臨床病癥較重，預(yù)后多不良。 ALS FALS SMA Exit 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 頭痛、頭暈、嘔吐 頭痛常為腦出血的首發(fā) 病癥。頭痛是血腫造成腦組織移位牽拉血管、 腦膜，血液破入蛛網(wǎng)膜下腔以及高顱壓所致， 當(dāng)出現(xiàn)后兩種情況時(shí)頭痛明顯加劇，并伴有 項(xiàng)強(qiáng)。頭暈也是腦出血較常見的病癥，患者 在頭痛的同時(shí)常有頭暈。有的腦出血患者頭 暈很重，頭痛反而不明顯，尤其是小腦和腦 干出血時(shí)，由于影響了前庭系統(tǒng)的功能，出 現(xiàn)嚴(yán)重的眩暈。顱內(nèi)壓增高也可伴有頭暈。 嘔吐也是腦出血的常見病癥多呈噴射狀嘔吐

8、， 多由出血時(shí)刺激了腦膜及顱內(nèi)壓增高所致， 也可由腦干和小腦出血直接影響前庭系統(tǒng)引 起。 ALS FALS SMA Exit 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 意識(shí)障礙 意識(shí)障礙是腦出血早期較突出的病癥， 一局部患者以意識(shí)障礙為主要表現(xiàn)。意識(shí)障礙的 程度輕重不一，可為意識(shí)模糊、嗜睡、淺昏迷及 深昏迷。腦出血后是否出現(xiàn)意識(shí)障礙主要取決于 出血量及出血部位。一般大腦半球，包括基底節(jié) 區(qū)的出血量超過30ml可出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙。 丘腦、小腦尤其是腦干出血時(shí)，雖然出血量不大， 但由于影響了腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)或影響腦脊液循環(huán)， 產(chǎn)生急性梗阻性腦積水、高顱壓，也可產(chǎn)生嚴(yán)重 的意識(shí)障礙。 ALS FALS SMA Exit

9、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 腦出血患者的意識(shí)障礙一般持續(xù)35 天，局部患者可持續(xù)12周，少數(shù)患 者可持續(xù)更長(zhǎng)時(shí)間，主要取決于出血 部位及出血量，也與患者的一般狀態(tài) 有關(guān)。 ALS FALS SMA Exit 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 精神病癥 局部腦出血患者在急性期可出現(xiàn) 精神病癥，情緒不穩(wěn)定，可表現(xiàn)緊張、沖動(dòng)、 興奮不安，也可出現(xiàn)幻聽、幻視等幻覺。有 的患者可出現(xiàn)抑郁性精神病癥，冷淡、遲鈍、 意志缺乏、情緒低落、焦慮，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn) 木僵狀態(tài)。腦出血出現(xiàn)精神病癥主要與出血 部位有關(guān)，額葉、顳葉及丘腦出血時(shí)，常出 現(xiàn)精神病癥。腦出血時(shí)的精神病癥一般持續(xù) 12周。 ALS FALS SMA Exit 臨床表現(xiàn)臨床表

10、現(xiàn) 腦膜刺激征腦膜刺激征 腦膜刺激征也是腦出腦膜刺激征也是腦出 血常見病癥之一，系血液進(jìn)入蛛血常見病癥之一，系血液進(jìn)入蛛 網(wǎng)膜下腔或破入腦室再入蛛網(wǎng)膜網(wǎng)膜下腔或破入腦室再入蛛網(wǎng)膜 下腔引起。腦出血引起顱內(nèi)壓增下腔引起。腦出血引起顱內(nèi)壓增 高或小腦出血時(shí)也可出現(xiàn)腦膜刺高或小腦出血時(shí)也可出現(xiàn)腦膜刺 激征，但多以項(xiàng)強(qiáng)為主，克氏征激征，但多以項(xiàng)強(qiáng)為主，克氏征 相對(duì)較輕或無。腦膜刺激征在深相對(duì)較輕或無。腦膜刺激征在深 昏迷時(shí)消失?；杳詴r(shí)消失。 ALS FALS SMA Exit 癲癇 腦出血時(shí)癲癇發(fā)生率為7 左右，多在出血后即刻或數(shù)小時(shí) 內(nèi)發(fā)生，少數(shù)患者以癲癇為首發(fā) 病癥。癲癇的發(fā)生與出血量的大 小無平

11、行關(guān)系，但與皮層損害關(guān) 系密切。癲癇發(fā)作的原因系血液 直接刺激腦皮質(zhì)及血壓升高、彌 漫性腦血管痙攣、腦水腫、皮質(zhì) 缺氧所致。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) ALS FALS SMA Exit 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 語言障礙 腦出血時(shí)可以出現(xiàn)各種語言障礙，主要是構(gòu) 音障礙和失語。 當(dāng)腦出血損傷皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)、皮質(zhì)腦干束或延 髓內(nèi)有關(guān)神經(jīng)核團(tuán)時(shí)，可引起口咽部肌肉癱 癱，產(chǎn)生構(gòu)音障礙，表現(xiàn)為突字不清。 當(dāng)腦出血損傷皮質(zhì)語言中樞、皮質(zhì)下相關(guān)核 團(tuán)以及它們的纖維傳導(dǎo)通路時(shí)，臨床上可出 現(xiàn)各種失語，常見者為運(yùn)動(dòng)性失語、感覺性 失語、混合性失語及命名性失語 ALS FALS SMA Exit 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 運(yùn)動(dòng)和感覺障礙

12、腦神經(jīng)障礙 由于腦出血部位不同，瞳孔可出現(xiàn)不同改變。 中腦出血時(shí)因損害了位于中腦的縮瞳核及其纖 維，可出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大。較重的腦橋出血可出現(xiàn) 雙側(cè)瞳孔縮小，有時(shí)為針尖樣大小，是影響了 雙側(cè)交感神經(jīng)下行纖維所致。丘腦出血時(shí)由于 損害了交感神經(jīng)中樞，可出現(xiàn)同側(cè)瞳孔縮小， 并伴同側(cè)眼裂變小、眼球內(nèi)陷，即Horner 征。如果腦出血引起天幕疝時(shí)，病灶側(cè)動(dòng)眼神 經(jīng)受壓，出現(xiàn)同側(cè)瞳孔擴(kuò)大。當(dāng)腦出血引起中 心疝時(shí)，雙側(cè)瞳孔，晚期時(shí)可出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔擴(kuò) 大。 ALS FALS SMA Exit 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 運(yùn)動(dòng)和感覺障礙 眼位變化，腦出血時(shí)可出現(xiàn)雙眼協(xié)同運(yùn)動(dòng)障 礙，主要為凝視麻痹。大腦半球出血時(shí)雙眼 凝視病灶側(cè)

13、；腦橋出血時(shí)，腦橋出血時(shí)，雙 眼凝視病灶對(duì)側(cè)。大腦半球出血引起的凝視 麻痹持續(xù)的時(shí)間較短，約數(shù)小時(shí)到3天左右 即可恢復(fù)，一般步超過1周。腦橋出血引起 的凝視麻痹持續(xù)時(shí)間較短，多為12周以上， 或?yàn)楹憔眯浴Ｇ鹉X出血時(shí)可出現(xiàn)雙眼向下或 內(nèi)下凝視，上視不能或不全。 ALS FALS SMA Exit 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 腦干出血由于損傷了不同的腦神經(jīng)核 及其纖維，在臨床上可出現(xiàn)相應(yīng)腦神 經(jīng)麻痹的病癥，將在腦干出血中描述。 大腦半球出血時(shí)，可出現(xiàn)對(duì)側(cè)中樞性 面癱和中樞性舌下神經(jīng)癱，是由于皮 質(zhì)腦干束受損害所致。 ALS FALS SMA Exit 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 肢體運(yùn)動(dòng)障礙 腦出血時(shí)多有肢體癱瘓及病

14、理反射。在急性期， 肢體癱瘓多呈軟癱，肌張力減低、腱反射減弱。 急性期過后，癱瘓肢體的肌張力逐漸增高，腱反 射亢進(jìn)?；颊呋杳詴r(shí)，可壓眶刺激患者，觀察患 者肢體活動(dòng)情況，或是檢查患者上肢是否有揚(yáng)鞭 征及下肢是否呈外旋位肯尼迪征來判斷患者 是否存在肢體癱瘓。 腦出血根據(jù)其損害部位不同，臨床上可以表現(xiàn)為 偏側(cè)肢體癱瘓、單肢癱瘓或四肢癱瘓。 小腦出血多無肢體癱瘓而表現(xiàn)為同側(cè)肢體共濟(jì)失 調(diào)。 基底節(jié)區(qū)腦出血有時(shí)可出現(xiàn)肢體不自主運(yùn)動(dòng)。 ALS FALS SMA Exit 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 感覺障礙 腦出血雖可以出現(xiàn)各種感覺障礙，但以偏身 感覺障礙最常見，如同時(shí)伴有偏側(cè)肢體癱瘓 及偏盲，那么稱為“三偏征。腦

15、出血時(shí)， 感覺障礙相對(duì)輕于運(yùn)動(dòng)障礙。 其他病癥 發(fā)熱：腦出血時(shí)發(fā)熱為常見病癥，見于3種 原因。一是腦出血影響了丘腦下部的體溫調(diào) 節(jié)中樞，產(chǎn)生中樞熱，多為持續(xù)性高熱 390C0C，可持續(xù)一周。三是并發(fā)各種感 染后的發(fā)熱。 ALS FALS SMA Exit 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 消化道出血：15%43%的腦出血患者出現(xiàn) 消化道出血，臨床上出現(xiàn)嘔血和黑便，以嘔 血更為常見。腦出血靠近中線，特別是影響 丘腦下部者或昏迷深，顱內(nèi)壓高者消化道出 血發(fā)生率高。 并發(fā)感染：腦出血患者，尤其是昏迷的患者， 由于誤咽、誤吸及機(jī)體抵抗力下降等原因， 常并發(fā)各種感染，其中以呼吸道、肺部感染 最常見。 ALS FALS

16、SMA Exit 實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查 頭部頭部CT 頭部CT掃描是診斷腦出血的首選檢查方法。 頭部CT對(duì)于腦出血急性期的診斷陽性率幾 乎為100，一般CT即可發(fā)現(xiàn)容積為1ml大 小的血腫。CT可直接顯示血腫的部位、大 小，血腫對(duì)周圍組織的影響，是否有腦組織 移位及是否破入腦室和蛛網(wǎng)膜下腔，并能動(dòng) 態(tài)觀察血腫的變化，對(duì)指導(dǎo)臨床治療及判斷 預(yù)后均有極大的幫助。 血腫及水腫帶的存在常引起腦室、腦池、腦 溝受壓變窄和中線結(jié)構(gòu)移位，稱為占位效應(yīng)。 ALS FALS SMA Exit 實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查 頭部磁共振MRI 頭部MRI用于診斷腦出血時(shí)，很多方 面并

17、不優(yōu)于CT，僅在CT片上血腫呈等 密度影而無法識(shí)別時(shí)，MRI檢查才具 一定意義，所以MRI不應(yīng)作為腦出血 的常規(guī)檢查方法，更不能取代CT。 ALS FALS SMA Exit 實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查 腦脊液檢查 隨著CT的普及，目前正逐漸放棄把腦脊液 檢查作為診斷腦出血的方法。 腦出血時(shí)腦脊液壓力增高，可呈血性。 腦血管造影 疑有腦血管畸形或腦動(dòng)脈瘤時(shí)，可做腦血管 造影或MRI。 血、尿常規(guī)及血糖 血白細(xì)胞數(shù)在腦出血急性期常升高。尿常規(guī) 檢查可見尿蛋白及尿糖陽性。血糖在腦出血 急性期也可升高。 ALS FALS SMA Exit 診斷及鑒別診斷 一、診斷 有高血壓病史，年齡在

18、4070歲之間， 動(dòng)態(tài)發(fā)病，突然頭痛、嘔吐、肢體癱 瘓、意識(shí)障礙，頭部CT見腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高 密度出血灶即可確診。 ALS FALS SMA Exit 腦出血需與其他腦血管病相鑒別，主 要鑒別點(diǎn)見表 鑒別診斷 ALS FALS SMA Exit 缺血性腦血管病 出血性腦血管病 腦血栓形成 腦栓塞 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 發(fā)病年齡 多在60歲以上 青壯年多 5565歲者多見 各組年齡均有 常見病因 動(dòng)脈粥樣硬化 風(fēng)濕性心臟病 高血壓及動(dòng)脈硬 化 動(dòng)脈瘤、血管畸形 起病時(shí)狀況 多在安靜時(shí) 不定 不 多在活動(dòng)時(shí) 多在活動(dòng)時(shí) 起病緩急 較緩（小時(shí)、天） 最急（秒、分） 急（分、小時(shí)） 急（分） 昏迷 較輕

19、少、短暫 深而持續(xù) 少、短暫、較淺 頭痛 無 少有 神志清楚者有 劇烈 嘔吐 少見 少見 多見 多見 血壓 正?；蛟龈?多正常 明顯增高 正?；蛟龈?瞳孔 多正常 多正常 腦疝時(shí)患側(cè) 患側(cè)大或正常 眼底 動(dòng)脈硬化 可見動(dòng)脈栓塞 可見視網(wǎng)膜出血 可見玻璃體下出血 偏癱 多見 多見 多見 正常 頸強(qiáng)直 無 無 多有 多明顯 腦脊液 多正常 多正常 壓力增高可為血 性 壓力增高均勻血性 CT檢查 腦內(nèi)低密度灶 腦內(nèi)低密度灶 腦內(nèi)高密度灶 蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)可見 高密度影 ALS FALS SMA Exit 腦出血需與其他腦血管病相 鑒別 腦出血發(fā)病后即迅速昏迷者，須與可引起昏 迷的全身疾病，如糖尿病、肝昏

20、迷、尿毒癥、 低血糖、藥物中毒、急性酒精中毒及一氧化 碳中毒等相鑒別。內(nèi)科疾病致昏迷者多有既 往病史，緩慢發(fā)病，無定位體征，實(shí)驗(yàn)室檢 查可發(fā)現(xiàn)原發(fā)病的血液生化學(xué)改變，頭部 CT正常。中毒患者有服藥、飲酒史或有中 毒環(huán)境，無定位體征，頭部CT正常。應(yīng)認(rèn) 真詢問病史仔細(xì)查體，如發(fā)現(xiàn)患者有神經(jīng)系 統(tǒng)定位體征，如共同偏視、瞳孔不等大、一 側(cè)面部船帆現(xiàn)象、揚(yáng)鞭征及一側(cè)下肢外旋位 肯尼迪征時(shí)，應(yīng)考慮腦出血的可能性， 作頭部CT見腦實(shí)質(zhì)內(nèi)有高密度灶即可診斷 ALS FALS SMA Exit 腦出血需與其他腦血管病相 鑒別 腦外傷患者有明確外傷史，頭部CT可 見腦挫裂傷及硬膜外或硬膜下血腫。 腦腫瘤患者逐漸

21、起病，緩慢進(jìn)展，肢 體癱瘓較輕，頭部CT可見腫瘤征象， 必要時(shí)可做增強(qiáng)掃描。 ALS FALS SMA Exit 腦出血繼續(xù)出血腦出血繼續(xù)出血 過去一直認(rèn)為腦出血是一個(gè)短時(shí)間內(nèi)的活動(dòng) 性出血。一般在46小時(shí)內(nèi)停止，以后病情 加重主要是由于腦水腫等造成的。近年來通 過對(duì)腦出血患者進(jìn)行CT動(dòng)態(tài)觀察并與尸檢結(jié) 合發(fā)現(xiàn)，有的腦出血患者在一段時(shí)間內(nèi)繼續(xù) 出血。 腦出血后繼續(xù)出血與腦出血再出血不同，再 出血是指一次性出血完全停止后，血管再次 破裂出血，是兩個(gè)過程或兩個(gè)事件。而腦出 血繼續(xù)出血是一個(gè)過程，是指一次出血不斷 開展，在一段時(shí)間內(nèi)血液持續(xù)從血管內(nèi)滲漏 的過程。 ALS FALS SMA Exit

22、腦出血繼續(xù)出血腦出血繼續(xù)出血 腦出血繼續(xù)出血的發(fā)生率和發(fā)生時(shí)間：腦 出血繼續(xù)出血的發(fā)生率各家報(bào)告不同，為16 52，發(fā)生時(shí)間以6小時(shí)內(nèi)最多，624 小時(shí)局部患者有繼續(xù)出血，24小時(shí)后很少有 繼續(xù)出血。 影響腦出血繼續(xù)出血的因素：過去曾經(jīng)認(rèn)為 腦出血繼續(xù)出血與血壓持續(xù)增高有關(guān)，現(xiàn)在 通過臨床觀察和研究發(fā)現(xiàn)，血壓升高和繼續(xù) 出血無相關(guān)性。目前認(rèn)為以下因素與繼續(xù)出 血有關(guān)：1部位：臨近腦室的部位，如 丘腦、殼核繼續(xù)出血的發(fā)生率較高，可能與 腦室支持力弱有關(guān)；2血腫形成：形狀 不規(guī)那么血腫的繼續(xù)出血的發(fā)生率是形狀規(guī) 那么者的2倍；3飲酒：長(zhǎng)期飲酒者繼續(xù) 出血的發(fā)生率明顯增高，可能與長(zhǎng)期飲酒造 成肝功能

23、嚴(yán)重?fù)p害，致凝血機(jī)能障礙所致； 4肝功能嚴(yán)重?fù)p害者繼續(xù)出血的發(fā)生率 高于肝功能正常者的3倍，道理同上。 ALS FALS SMA Exit 腦出血繼續(xù)出血腦出血繼續(xù)出血 腦出血繼續(xù)出血與臨床病情的關(guān)系： 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為繼續(xù)出血使病情加重， 并使患者的死亡率增加。 腦出血繼續(xù)出血標(biāo)準(zhǔn)：腦出血繼 續(xù)出血的診斷是以CT上血腫擴(kuò)大來確 定，一般認(rèn)為血腫體積增大超過33 時(shí)即可確診。 ALS FALS SMA Exit 治療治療 一般治療一般治療 腦出血的患者應(yīng)臥床，保持安靜。昏迷患者應(yīng)將 頭歪向一側(cè)，以利于口腔分泌物及嘔吐物流出， 并可防止舌根后墜阻塞呼吸道。如分泌物不能順 利流出時(shí)，應(yīng)隨時(shí)吸出，必要時(shí)

24、進(jìn)行氣管切開， 保持呼吸道通暢。需要時(shí)應(yīng)吸氧。密切觀察患者 血壓、呼吸及瞳孔情況，有條件應(yīng)做血壓及心電 監(jiān)測(cè)，直至病情穩(wěn)定為止。 過去強(qiáng)調(diào)腦出血患者不能搬動(dòng)，一應(yīng)就地治療， 防止再出血。近年來，通過臨床CT的追蹤觀察， 高血壓性腦出血第1天后很少再出血，因此，首先 考慮的是對(duì)確診和治療是否需要搬動(dòng)，再考慮患 者的情況是否允許搬動(dòng) ALS FALS SMA Exit 一般治療一般治療 對(duì)癥治療：有尿潴留時(shí)應(yīng)導(dǎo)尿。過度煩躁不 安的患者可根據(jù)情況適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，但 可影響對(duì)患者病情的觀察，增加呼吸道感染 的時(shí)機(jī)，所以有些學(xué)者反對(duì)應(yīng)用。腦出血患 者常有大便枯燥及排便困難，可預(yù)防性的口 服果導(dǎo)片，10

25、0mg,1天1次，或排便時(shí)肛內(nèi) 注入開塞露。 腦出血患者臥床時(shí)間并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)外學(xué) 者認(rèn)為46周為好，與血管壁的修復(fù)一致， 相對(duì)平安。國(guó)內(nèi)學(xué)者多主張臥床3周，具體 時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者具體情況而定。 ALS FALS SMA Exit 調(diào)整血壓調(diào)整血壓 腦出血患者一般血壓都高，甚至比平時(shí)更高。 除了患者本來就有高血壓外，腦出血后顱內(nèi) 壓增高引起的代償性血壓升高以保持腦組織 供血是其主要原因。另外，腦出血后患者精 神緊張、頭痛、尿潴留等也可引起血壓升高。 kPa(160/100mmHg)左右。 ALS FALS SMA Exit 調(diào)整血壓調(diào)整血壓 因?yàn)槟X出血后的血壓升高主要是對(duì)顱 內(nèi)壓升高的一種反射

26、性自我調(diào)節(jié)，以 維持顱內(nèi)灌注壓和腦血流量，此時(shí)如 果急于麻木的降低血壓，可能破壞患 者的血管自身調(diào)節(jié)功能，影響腦的血 液循環(huán)，加重腦水腫，使病情進(jìn)一步 惡化。絕大多數(shù)患者認(rèn)為腦出血繼續(xù) 出血與血壓無關(guān)。所以，對(duì)腦出血患 者高血壓進(jìn)行降壓治療一定要慎重。 ALS FALS SMA Exit 調(diào)整血壓調(diào)整血壓 kPa200mmHgg。多數(shù)患者不主張肌注利 血平降血壓治療，因其可造成血壓持續(xù)性下 降，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命。如血壓持續(xù)過 高，有條件時(shí)最好在血壓監(jiān)測(cè)下，靜脈滴注 壓寧定,每次250mg,參加500ml液體中緩慢靜 點(diǎn),根據(jù)血壓情況隨時(shí)調(diào)整輸入藥量,是一種 有效而平安得方法.血壓過低著還應(yīng)

27、適當(dāng)提 高血壓. ALS FALS SMA Exit 降低顱內(nèi)壓降低顱內(nèi)壓 腦出血急性期患者死亡得主要原因是 顱內(nèi)壓增高引起得腦疝,所以腦出血急 性期治療得關(guān)鍵是降低顱內(nèi)壓,防止腦 疝形成.常用得降低顱內(nèi)壓藥物有: ALS FALS SMA Exit 降低顱內(nèi)壓降低顱內(nèi)壓 甘露醇:為臨床上最常用的降低顱內(nèi)壓藥物,是一種高滲性脫水 藥物.其作用機(jī)制是提高血漿滲透壓，使腦組織中的水分迅速 轉(zhuǎn)移到血液中，經(jīng)腎臟排出。用藥約20分鐘開始起作用，23 小時(shí)脫水作用最強(qiáng)，可維持68小時(shí)。成人常規(guī)用量為20甘 露醇250ml,6-8小時(shí)1次，在30分鐘內(nèi)輸入。假設(shè)患者年齡較大 或有心腎功能不全時(shí)，每次甘露醇

28、用量可減為125ml,輸入時(shí)間 也略延長(zhǎng)，也可取得滿意的療效。甘露醇有輕微的“反跳現(xiàn) 象，對(duì)病情無大影響。其大量利尿同時(shí)可致低鉀，并偶可引起 血尿，應(yīng)用時(shí)應(yīng)引起注意。 . 甘露醇對(duì)腎臟的毒性作用早已被人們認(rèn)識(shí)到，臨床上甘露 醇引起急性腎功能衰竭的報(bào)告。甘露醇對(duì)腎臟血管有雙重影響， 小劑量使腎臟血管擴(kuò)張，大劑量那么可引起腎臟血管收縮。因 此，近來有人在沒有出現(xiàn)腦疝的情況下，采用小劑量甘露醇給 藥法，每次成人劑量為125ml，據(jù)稱療效與大劑量時(shí)相仿 ALS FALS SMA Exit 降低顱內(nèi)壓降低顱內(nèi)壓 甘露醇對(duì)腎臟的毒性作用早已被人們 認(rèn)識(shí)到，臨床上甘露醇引起急性腎功 能衰竭的報(bào)告。甘露醇對(duì)腎

29、臟血管有 雙重影響，小劑量使腎臟血管擴(kuò)張， 大劑量那么可引起腎臟血管收縮。因 此，近來有人在沒有出現(xiàn)腦疝的情況 下，采用小劑量甘露醇給藥法，每次 成人劑量為125ml，據(jù)稱療效與大劑量 時(shí)相仿。 ALS FALS SMA Exit 降低顱內(nèi)壓降低顱內(nèi)壓 山梨醇：作用及用藥方法與甘露醇類似但作用較甘 露醇弱?，F(xiàn)已很少應(yīng)用。 復(fù)方甘油:是一種高滲性脫水藥，優(yōu)點(diǎn)是，作用 溫和而持久，沒有“反跳現(xiàn)象，并可參加三羧循 環(huán)，供給機(jī)體能量，對(duì)心腎功能 無損害，不影響 水電解質(zhì)平衡。缺點(diǎn)是，作用弱，靜脈點(diǎn)滴時(shí)間長(zhǎng)， 輸液速度快時(shí)，可出現(xiàn)溶血反響。所以，復(fù)方甘油 適用于有心腎功能不全的患者，而不適用于需要搶 救

30、的患者，具體用法是成人每次500ml，1天12次， 緩慢靜滴，每分鐘2ml(3-4小時(shí)輸完)?？膳c甘露醇 交替使用。靜點(diǎn)速度較快時(shí)，可能出現(xiàn)血紅蛋白尿 溶血，應(yīng)立即停藥，血紅蛋白尿消失后可繼續(xù) 使用。甘油果糖是顯新型制劑，克服了易溶血的缺 點(diǎn)，用法同復(fù)方甘油。 ALS FALS SMA Exit 降低顱內(nèi)壓降低顱內(nèi)壓 利尿劑：腦出血時(shí)，利尿劑已不單獨(dú) 常規(guī)應(yīng)用，多在搶救時(shí)作甘露醇等的 補(bǔ)充治療。常用的利尿劑為速尿，每 次2060mg，參加4060ml的50葡 萄糖中緩慢靜脈推注，可每6小時(shí)1次。 ALS FALS SMA Exit 止血藥的應(yīng)用的應(yīng)用 很多資料說明，止血藥對(duì)高血壓的死 亡率及病

31、程并無影響。所以對(duì)高血壓 性腦出血患者不使用止血藥的觀點(diǎn)已 被普遍接受。有人認(rèn)為對(duì)非高血壓性 腦出血患者使用抗纖溶藥物以防止再 出血有一定意義，尤其是腦動(dòng)脈瘤破 裂出血者。使用方法為，6氨基己酸 68g/d，參加500ml液體內(nèi)靜點(diǎn)，用2 3周 ALS FALS SMA Exit 腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素 腎上腺皮質(zhì)激素雖有減輕腦水腫、保 護(hù)細(xì)胞膜、提高機(jī)體應(yīng)急能力等作用， 但可誘發(fā)和加重腦出血患者應(yīng)急性潰 瘍和感染，所以腦出血時(shí)不作常規(guī)使 用，僅在病情危重時(shí)作為搶救措施之 一短暫使用。常用藥物為地塞米松， 1020mg參加液體中靜點(diǎn)。 ALS FALS SMA Exit 抗菌素的應(yīng)用抗菌素的應(yīng)用 對(duì)于沒用感染跡象的腦出血患者，除 昏迷