應(yīng)激性糖尿病診治1020ppt課件

1、 中國(guó)患者大血管及微血管并發(fā)癥均較高中國(guó)患者大血管及微血管并發(fā)癥均較高 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)慢性并發(fā)癥調(diào)查組.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào). 2002, 24:447-451. 患病率患病率(%) 0 10 20 30 40 50 60 70 高血壓高血壓 腦血管腦血管 心血管心血管 下肢動(dòng)脈下肢動(dòng)脈 視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜腎臟腎臟神經(jīng)神經(jīng) 31.9% 12.2% 15.9% 34.3%33.6% 60.3% 5.0% 全國(guó)住院患者中慢性并發(fā)癥及相關(guān)大血管病變的總患病率為全國(guó)住院患者中慢性并發(fā)癥及相關(guān)大血管病變的總患病率為73.2% 2010年年中國(guó)糖尿病防冶指南中國(guó)糖尿病防冶指南（討論稿）（討論稿） 更新更新

2、要點(diǎn)一覽要點(diǎn)一覽 中國(guó)糖尿病患病率中國(guó)糖尿病患病率 中國(guó)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病控制目標(biāo)糖尿病控制目標(biāo) 新型降糖藥物在中國(guó)的上市新型降糖藥物在中國(guó)的上市 降糖藥物的選擇及高血糖治療流程降糖藥物的選擇及高血糖治療流程 胰島素起始治療的選擇胰島素起始治療的選擇 手術(shù)治療糖尿病手術(shù)治療糖尿病 特殊人群的血糖控制特殊人群的血糖控制 抗血小板及下肢血管病變的治療抗血小板及下肢血管病變的治療 2010指南指南更新之一：更新之一： 中國(guó)糖尿病患病率高達(dá)中國(guó)糖尿病患病率高達(dá)9.7% 中國(guó)糖尿病人群數(shù)量占據(jù)全球的中國(guó)糖尿病人群數(shù)量占據(jù)全球的1/3 2008年的調(diào)查結(jié)果顯示，在年的調(diào)查結(jié)果顯示，在

3、20歲以上的成人中，年齡標(biāo)化的糖尿病歲以上的成人中，年齡標(biāo)化的糖尿病 患病率為患病率為9.7%，而糖尿病前期的比例更高達(dá)，而糖尿病前期的比例更高達(dá)15.5% 每每4個(gè)中國(guó)成年人中就有個(gè)中國(guó)成年人中就有1個(gè)高血糖狀態(tài)者個(gè)高血糖狀態(tài)者 中國(guó)中國(guó)60.7%的糖尿病患者未被診斷而無(wú)法及早進(jìn)行有效的治療和教育的糖尿病患者未被診斷而無(wú)法及早進(jìn)行有效的治療和教育 2010中國(guó)2型糖尿病防治指南討論稿 新指南總結(jié)中國(guó)糖尿病流行特點(diǎn)新指南總結(jié)中國(guó)糖尿病流行特點(diǎn) 東方患者血糖異常分布以餐后高血糖為主東方患者血糖異常分布以餐后高血糖為主 DECODE studyDECODA study DECODA Study G

4、roup. Diabetologia 2000;43(12):1470-1475 東西患者血糖異常分布的差異東西患者血糖異常分布的差異 中國(guó)腹型肥胖患者比例低于美國(guó)中國(guó)腹型肥胖患者比例低于美國(guó) 腹型肥胖的比例腹型肥胖的比例() Criterion of abdominal obesity ： 腹型肥胖 - US M102cm F 88cm - China M 90cm F 80cm M F Torrns JI. Diabetes Care. 2004 Feb;27(2):354-361. 東方人種東方人種細(xì)胞功能細(xì)胞功能低于西方人種低于西方人種 校正腹圍及空腹血糖受損、甘油三酯、酒精攝入等因素

5、校正腹圍及空腹血糖受損、甘油三酯、酒精攝入等因素 P=0.0011 P=0.0025 Japanese Americans Chinese Americans Non-hispanic Whites Non- hispanic Whites 2010指南指南更新之二：更新之二： 中國(guó)暫未將中國(guó)暫未將HbA1c列入糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)列入糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 我國(guó)目前采用我國(guó)目前采用WHO（1999年）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)年）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 靜脈血漿葡萄糖水平靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L（mg/dl） 1. 糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的

6、體重下降）加 隨機(jī)血糖（指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間血糖）隨機(jī)血糖（指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間血糖） 或或 2) 空腹血糖（空腹?fàn)顟B(tài)至少空腹血糖（空腹?fàn)顟B(tài)至少8 8小時(shí)沒(méi)有進(jìn)食熱量）小時(shí)沒(méi)有進(jìn)食熱量） 或或 3) 葡萄糖負(fù)荷后葡萄糖負(fù)荷后2 2小時(shí)血糖小時(shí)血糖 2. 無(wú)糖尿病癥狀者需另日重復(fù)檢查明確診斷無(wú)糖尿病癥狀者需另日重復(fù)檢查明確診斷 11.1（200） 7.0（126） 11.1（200） 注： 隨機(jī)血糖不能用來(lái)診斷IFG或IGT，只有相對(duì)應(yīng)的2小時(shí)毛細(xì)血管血糖值有所不同： 糖尿病：2小時(shí)血糖12.2mmol/L(220mg/dl) IGT：2小時(shí)8.9mmol/L(1

7、60mg/dl)且12.2mmol/L ( 220mg/dl) 2010中國(guó)2型糖尿病防治指南討論稿 中國(guó)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：HbA1c尚未采納尚未采納 2010年年ADA把把HbA1c6.5%作為糖尿病的作為糖尿病的首選首選診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)。 HbA1c與中國(guó)人群視網(wǎng)膜病變相關(guān)的與中國(guó)人群視網(wǎng)膜病變相關(guān)的切點(diǎn)切點(diǎn)還沒(méi)確定，還沒(méi)確定， HbA1c本身也有本身也有缺陷缺陷：貧血，種族差異：貧血，種族差異 我國(guó)我國(guó)HbA1c測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，測(cè)定儀器和測(cè)定方法的測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，測(cè)定儀器和測(cè)定方法的 質(zhì)量控制質(zhì)量控制存在著明顯的地區(qū)差異存在著明顯的地區(qū)差異。 2010指

8、南指南更新之三：更新之三： 糖尿病控制目標(biāo)：糖尿病控制目標(biāo)：HbA1c7.0% l選定選定7.0%源于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)源于循證醫(yī)學(xué)證據(jù) l與與IDF即將頒布的新指南保持一致即將頒布的新指南保持一致 l多項(xiàng)大型循證醫(yī)學(xué)研究（如多項(xiàng)大型循證醫(yī)學(xué)研究（如UKPDS、DCCT等）證明，等）證明，HbA1c 降至降至7% 能顯著降低糖尿病微血管并發(fā)癥發(fā)生率，能顯著降低糖尿病微血管并發(fā)癥發(fā)生率， HbA1c進(jìn)一步降低可能對(duì)微血管進(jìn)一步降低可能對(duì)微血管 病變有益，但低血糖甚至死亡風(fēng)險(xiǎn)有所升高病變有益，但低血糖甚至死亡風(fēng)險(xiǎn)有所升高 l三項(xiàng)大型臨床研究（三項(xiàng)大型臨床研究（VADT、ADVANCE和和ACCORD）表

9、明，從死亡風(fēng)）表明，從死亡風(fēng) 險(xiǎn)考慮應(yīng)選擇較安全的險(xiǎn)考慮應(yīng)選擇較安全的HbA1c 范圍范圍 2010指南指南更新之三：更新之三： 糖尿病控制目標(biāo)：糖尿病控制目標(biāo)：HbA1c7.0% 2010中國(guó)2型糖尿病防治指南討論稿 目標(biāo)值 血糖（mmol/L）* 空 腹3.97.2 mmol/l (70130 mg/dl) 非空腹10.0 mmol/l ( 180 mg/dl) HbA1c（%）7.0 血壓（mmHg）1.0(40mg/dl） 女 性1.3(50mg/dl） TG（mmol/l）1.7(150mg/dl） LDL-C（mmol/l） 未合并冠心病 2.6（100mg/dl） 合并冠心病1.

10、8(（70mg/dl） 體重指數(shù)（BMI，kg/m2）24 尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) 男 性 女 性 尿白蛋白排泄率 2.5（22mg/g） 3.5（31mg/g） 7.0%作為作為T2DM啟動(dòng)或調(diào)整治療方案的重要標(biāo)準(zhǔn)啟動(dòng)或調(diào)整治療方案的重要標(biāo)準(zhǔn) 2010中國(guó)2型糖尿病防治指南討論稿 2010年年中國(guó)糖尿病防冶指南中國(guó)糖尿病防冶指南（討論稿）（討論稿） 更新更新要點(diǎn)一覽要點(diǎn)一覽 中國(guó)糖尿病患病率中國(guó)糖尿病患病率 中國(guó)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病控制目標(biāo)糖尿病控制目標(biāo) 新型降糖藥物在中國(guó)的上市新型降糖藥物在中國(guó)的上市 降糖藥物的選擇及高血糖治療流程降糖藥物的選擇及高血糖治

11、療流程 胰島素起始治療的選擇胰島素起始治療的選擇 手術(shù)治療糖尿病手術(shù)治療糖尿病 特殊人群的血糖控制特殊人群的血糖控制 抗血小板及下肢血管病變的治療抗血小板及下肢血管病變的治療 手術(shù)治療手術(shù)治療 對(duì)對(duì)肥胖肥胖2 2型糖尿病型糖尿病手術(shù)治療具有良好的療效，甚至超手術(shù)治療具有良好的療效，甚至超 過(guò)了各種藥物。過(guò)了各種藥物。 目前我國(guó)也已經(jīng)開(kāi)展這方面的治療，增加這一章節(jié)的目前我國(guó)也已經(jīng)開(kāi)展這方面的治療，增加這一章節(jié)的 主要目的是在選擇手術(shù)治療時(shí)要考慮的問(wèn)題，權(quán)衡利主要目的是在選擇手術(shù)治療時(shí)要考慮的問(wèn)題，權(quán)衡利 弊，掌握好適應(yīng)癥，避免手術(shù)擴(kuò)大化。弊，掌握好適應(yīng)癥，避免手術(shù)擴(kuò)大化。 N2235 肥胖肥胖2

12、 2型糖尿病型糖尿病手術(shù)治療具有良好的療效手術(shù)治療具有良好的療效 抗血小板治療抗血小板治療修改內(nèi)容：修改內(nèi)容： 10年心血管風(fēng)險(xiǎn)年心血管風(fēng)險(xiǎn)10%的糖尿病患者，常規(guī)小劑量的糖尿病患者，常規(guī)小劑量 （75150 mg/d）應(yīng)用阿司匹林，）應(yīng)用阿司匹林， 10年心血管風(fēng)險(xiǎn)為年心血管風(fēng)險(xiǎn)為5%10%的患者，考慮應(yīng)用小劑量的患者，考慮應(yīng)用小劑量 阿司匹林，阿司匹林， 10年心血管風(fēng)險(xiǎn)為年心血管風(fēng)險(xiǎn)為5%的患者，不用小劑量阿司匹林。的患者，不用小劑量阿司匹林。 關(guān)于特殊人群的血糖控制關(guān)于特殊人群的血糖控制 對(duì)對(duì)危重病人的血糖控制危重病人的血糖控制，新英格雜志發(fā)表的，新英格雜志發(fā)表的NICE-SUGAR

13、研究研究是迄今為止最大規(guī)模，人群更廣泛的前瞻性臨床試驗(yàn)是迄今為止最大規(guī)模，人群更廣泛的前瞻性臨床試驗(yàn)。 證明對(duì)危重病人血糖控制過(guò)嚴(yán)（血糖控制在證明對(duì)危重病人血糖控制過(guò)嚴(yán)（血糖控制在 4.56.0mmol/L）與常規(guī)降糖組（血糖控制在）與常規(guī)降糖組（血糖控制在10mmol/L） 相比，增加了重癥患者相比，增加了重癥患者低血糖和低血糖和死亡風(fēng)險(xiǎn)。死亡風(fēng)險(xiǎn)。 建議危重病人的血糖控制在建議危重病人的血糖控制在7.8-10mmol/L。 應(yīng)激性高血糖是指機(jī)體在嚴(yán)重創(chuàng)傷、危重病、應(yīng)激性高血糖是指機(jī)體在嚴(yán)重創(chuàng)傷、危重病、 重大手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)的一種代謝反應(yīng)，使重大手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)的一種代謝反應(yīng)，使

14、機(jī)體的分解代謝增加，合成代謝減少，外周組織機(jī)體的分解代謝增加，合成代謝減少，外周組織 對(duì)胰島素的敏感性降低，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)胰島素對(duì)胰島素的敏感性降低，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)胰島素 抵抗抵抗 應(yīng)激性高血糖的定義應(yīng)激性高血糖的定義 一般認(rèn)為，無(wú)糖尿病史的患者，受到創(chuàng)傷等應(yīng)激后隨一般認(rèn)為，無(wú)糖尿病史的患者，受到創(chuàng)傷等應(yīng)激后隨 機(jī)測(cè)定其血糖濃度，其空腹血糖有機(jī)測(cè)定其血糖濃度，其空腹血糖有2 2次大于等于次大于等于7 70 0 mmommoL L，或者餐后，或者餐后2 h2 h有有2 2次血糖大于等于次血糖大于等于1 11 1I I rnmolrnmolL L，即可診斷為應(yīng)激性高血糖，即可診斷為應(yīng)激性高血糖 鑒

15、別是糖尿病還是一過(guò)性應(yīng)激狀態(tài)下的血糖升高可通鑒別是糖尿病還是一過(guò)性應(yīng)激狀態(tài)下的血糖升高可通 過(guò)詢問(wèn)病史和檢測(cè)糖化血紅蛋白確定過(guò)詢問(wèn)病史和檢測(cè)糖化血紅蛋白確定 應(yīng)激性高血糖的診斷應(yīng)激性高血糖的診斷 應(yīng)激性高血糖發(fā)病機(jī)制應(yīng)激性高血糖發(fā)病機(jī)制 1 1、調(diào)節(jié)激素、調(diào)節(jié)激素( (與胰島素作用相反，可引起血糖與胰島素作用相反，可引起血糖 升高的一類激素，胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素、升高的一類激素，胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素、 兒茶酚胺類等兒茶酚胺類等) ) 2 2、細(xì)胞因子、細(xì)胞因子 3 3、胰島素抵抗、胰島素抵抗 應(yīng)激性高血糖的危害應(yīng)激性高血糖的危害 應(yīng)激性高血糖在嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等患者中十應(yīng)激性高血糖在嚴(yán)

16、重創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等患者中十 分普遍，臨床上表現(xiàn)為病理性難治性高血糖分普遍，臨床上表現(xiàn)為病理性難治性高血糖 1 1、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 2 2、創(chuàng)口愈合不良及感染率增加、創(chuàng)口愈合不良及感染率增加 3 3、腦組織、肝組織、心肌損傷、腦組織、肝組織、心肌損傷 應(yīng)激性高血糖的治療應(yīng)激性高血糖的治療 1 1、積極根治原發(fā)病，減少應(yīng)激反應(yīng)；、積極根治原發(fā)病，減少應(yīng)激反應(yīng)； 2 2、嚴(yán)格控制外源性葡萄糖的輸入，注意合理的營(yíng)、嚴(yán)格控制外源性葡萄糖的輸入，注意合理的營(yíng) 養(yǎng)補(bǔ)液治療；養(yǎng)補(bǔ)液治療； 3 3、如果血糖兩次高于、如果血糖兩次高于11111 mmol1 mmolL L，應(yīng)

17、進(jìn)行強(qiáng)，應(yīng)進(jìn)行強(qiáng) 化胰島素治療化胰島素治療 4 4、圍術(shù)期采用胰島素靜脈控制血糖低于、圍術(shù)期采用胰島素靜脈控制血糖低于10mmol10mmol L, L,同時(shí)避免低血糖的發(fā)生。同時(shí)避免低血糖的發(fā)生。 NICE-SUGAR研究：研究： 強(qiáng)化降糖組及常規(guī)降糖組的血糖控制強(qiáng)化降糖組及常規(guī)降糖組的血糖控制 NICE-SUGAR Study Investigators. N Engl J Med. 2009;360:12831297 NICE-SUGAR研究：研究： 強(qiáng)化降糖組死亡率增加強(qiáng)化降糖組死亡率增加 生存率 隨機(jī)后時(shí)間（天） 強(qiáng)化血糖控制組 傳統(tǒng)血糖控制組 P=0.03 NICE-SUGAR S

18、tudy Investigators. N Engl J Med. 2009;360:12831297 強(qiáng)化控糖組強(qiáng)化控糖組9090天死亡率增加天死亡率增加 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0.5% 6.8% 傳統(tǒng)血糖控制組傳統(tǒng)血糖控制組強(qiáng)化血糖控制組強(qiáng)化血糖控制組 低血糖發(fā)生率低血糖發(fā)生率 p0.001 強(qiáng)化控糖組低血糖發(fā)生率明顯增加強(qiáng)化控糖組低血糖發(fā)生率明顯增加 27.5% vs 24.9% （OR 1.14, P=0.02） 低血糖發(fā)生率低血糖發(fā)生率 強(qiáng)化組強(qiáng)化組常規(guī)組常規(guī)組 NICE-SUGAR6.8%0.55% VISEP17.0%4.1% Leuven 2多多,一過(guò)性一過(guò)

19、性少少 Leuven 15.1%0.8% 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 一、定義：一、定義： 糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病的急性代謝紊亂糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病的急性代謝紊亂 之一之一, ,不及時(shí)搶救可危及生命。常見(jiàn)的誘因以急性不及時(shí)搶救可危及生命。常見(jiàn)的誘因以急性 感染為主感染為主, ,以及胰島素中斷或減量不當(dāng)以及胰島素中斷或減量不當(dāng), ,創(chuàng)傷、手創(chuàng)傷、手 術(shù)、嘔吐、腹瀉、妊娠和分娩等。常幾種誘因并術(shù)、嘔吐、腹瀉、妊娠和分娩等。常幾種誘因并 存。存。 u血糖劇增血糖劇增 誘因所致的應(yīng)激狀態(tài)可使胰島素拮抗激素分泌增誘因所致的應(yīng)激狀態(tài)可使胰島素拮抗激素分泌增 多，導(dǎo)致糖利用減少，糖生成和輸出增多

20、。多，導(dǎo)致糖利用減少，糖生成和輸出增多。 u酮體生成增多酮體生成增多 由于胰島素不足或胰島素抵抗，以及胰島素拮抗由于胰島素不足或胰島素抵抗，以及胰島素拮抗 激素分泌增多，導(dǎo)致脂肪分解加速，酮體生成增多激素分泌增多，導(dǎo)致脂肪分解加速，酮體生成增多 ，致使血酮體升高及尿中出現(xiàn)酮體，臨床上稱為酮，致使血酮體升高及尿中出現(xiàn)酮體，臨床上稱為酮 癥。由于酮體中的乙酰乙酸和癥。由于酮體中的乙酰乙酸和羥基丁酸均為有機(jī)羥基丁酸均為有機(jī) 酸，故酮體增多時(shí)可引起酸中毒。酸，故酮體增多時(shí)可引起酸中毒。 二、發(fā)病機(jī)制二、發(fā)病機(jī)制 表現(xiàn)為糖尿病的癥狀明顯加重以及誘因的表外，主要表現(xiàn)為糖尿病的癥狀明顯加重以及誘因的表外，主

21、要 有下列表現(xiàn)：有下列表現(xiàn)： （1 1）酸中毒）酸中毒 由于酮體等酸性物質(zhì)在體內(nèi)聚集引起代謝性酸中毒，由于酮體等酸性物質(zhì)在體內(nèi)聚集引起代謝性酸中毒， 早期通過(guò)緩沖系統(tǒng)代償使早期通過(guò)緩沖系統(tǒng)代償使pHpH值保持正常，晚期失代值保持正常，晚期失代 償，血償，血pHpH值明顯下降?；颊叱霈F(xiàn)呼吸深大、煩躁不安值明顯下降?；颊叱霈F(xiàn)呼吸深大、煩躁不安 、 面色潮紅、嗜睡或麻痹，呼出氣體有爛蘋果味（丙面色潮紅、嗜睡或麻痹，呼出氣體有爛蘋果味（丙 酮），同時(shí)有惡心、嘔吐、厭食等癥狀。酮），同時(shí)有惡心、嘔吐、厭食等癥狀。 三、三、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) （2 2）脫水）脫水 由于呼吸深大和多尿加重，帶走大量水分，以及

22、、嘔由于呼吸深大和多尿加重，帶走大量水分，以及、嘔 吐、腹瀉等進(jìn)一步丟失水分，導(dǎo)致患者嚴(yán)重失水。臨吐、腹瀉等進(jìn)一步丟失水分，導(dǎo)致患者嚴(yán)重失水。臨 床表現(xiàn)為皮膚粘膜干燥、缺乏彈性、眼球下陷、血壓床表現(xiàn)為皮膚粘膜干燥、缺乏彈性、眼球下陷、血壓 下降、脈搏細(xì)速，甚至出現(xiàn)循環(huán)衰竭和休克。下降、脈搏細(xì)速，甚至出現(xiàn)循環(huán)衰竭和休克。 （3 3）電解質(zhì)紊亂）電解質(zhì)紊亂 由于滲透性利尿丟失大量鉀、鈉、氯和磷酸根，酸中由于滲透性利尿丟失大量鉀、鈉、氯和磷酸根，酸中 毒時(shí)鉀離子從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，再腎臟與氫離子毒時(shí)鉀離子從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，再腎臟與氫離子 競(jìng)爭(zhēng)排除，故可引起嚴(yán)重缺鉀。缺鉀導(dǎo)致全身軟弱無(wú)競(jìng)爭(zhēng)排除，

23、故可引起嚴(yán)重缺鉀。缺鉀導(dǎo)致全身軟弱無(wú) 力、心律紊亂、嗜睡甚至昏迷。力、心律紊亂、嗜睡甚至昏迷。 三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn) （4 4）其他癥狀）其他癥狀 由于電解質(zhì)紊亂以及酮體等酸性物質(zhì)刺激病變由于電解質(zhì)紊亂以及酮體等酸性物質(zhì)刺激病變 的神經(jīng)末梢，的神經(jīng)末梢，DKADKA時(shí)患者可有腹痛和肌緊張，易被時(shí)患者可有腹痛和肌緊張，易被 誤診斷為急腹癥誤診斷為急腹癥。 三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn) （1 1）尿液檢查）尿液檢查 尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，尿酮體陽(yáng)性，可伴蛋白尿和管型。但尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，尿酮體陽(yáng)性，可伴蛋白尿和管型。但 在晚期有腎病的患者，由于腎糖閾值升高，尿糖和在晚期有腎病的患者，由于腎糖閾值升高，尿糖和 尿酮

24、可以陰性，應(yīng)注意。尿酮可以陰性，應(yīng)注意。 （2 2）血液檢查）血液檢查 FPGFPG大都在大都在16.716.733.3mmol/L,33.3mmol/L,血酮體升高血酮體升高, ,多在多在 50mg/dl50mg/dl以上，以上，COCO2 2結(jié)合力降低，代償期血結(jié)合力降低，代償期血pHpH值可以值可以 正常，失代償期正常，失代償期pHpH值可以明顯降低。血鈉、血氯降值可以明顯降低。血鈉、血氯降 低，血鉀正?；蚱?，血尿素氮一般升高，外周血低，血鉀正?；蚱?，血尿素氮一般升高，外周血 白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。 四四、實(shí)驗(yàn)室檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查 u根據(jù)糖尿病病史、誘因、臨床表現(xiàn)、血糖、尿酮

25、、根據(jù)糖尿病病史、誘因、臨床表現(xiàn)、血糖、尿酮、 血酮、尿酮以及血酮、尿酮以及COCO2 2結(jié)合力等不難診斷。結(jié)合力等不難診斷。 u注意與非酮癥性高滲性昏迷、乳酸酸中毒、低血糖注意與非酮癥性高滲性昏迷、乳酸酸中毒、低血糖 昏迷和急腹癥相鑒別?；杳院图备拱Y相鑒別。 五、五、診斷及診斷及鑒別診斷鑒別診斷 六、治療原則六、治療原則 （1 1）補(bǔ)液：是搶救）補(bǔ)液：是搶救DKADKA首要的、極其關(guān)鍵的措施。首要的、極其關(guān)鍵的措施。 u通常使用生理鹽水，補(bǔ)液總量可按原體重通常使用生理鹽水，補(bǔ)液總量可按原體重1010估計(jì)。估計(jì)。 u如無(wú)心力衰竭，開(kāi)始時(shí)補(bǔ)液速度應(yīng)較快，在如無(wú)心力衰竭，開(kāi)始時(shí)補(bǔ)液速度應(yīng)較快，在2 2小時(shí)內(nèi)輸入小時(shí)內(nèi)輸入1000-1000- 2000ml2000ml，以便較快補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能；，以便較快補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能； u從第從第2 2小時(shí)小時(shí)- -第第6 6小時(shí)內(nèi)輸入小時(shí)內(nèi)輸入1000-2000ml1000-2000ml。當(dāng)血糖降至。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L13.9mmol/L 左右時(shí)改用左右時(shí)改用5 5GSGS，并在葡萄糖液內(nèi)加入速效胰島素。，并在葡萄糖液內(nèi)加入速效胰島素。 u第一個(gè)第一個(gè)2424小時(shí)輸液總量約小時(shí)輸液總量約4000-50