患者病情評(píng)估培訓(xùn)講義

1、 病情評(píng)估定義病情評(píng)估定義 患者病情評(píng)估是指通過詢問病史、體格患者病情評(píng)估是指通過詢問病史、體格 檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查 等途徑，對(duì)患者的心理、生理、病情嚴(yán)重程等途徑，對(duì)患者的心理、生理、病情嚴(yán)重程 度、全身狀況支持能力等做出綜合評(píng)估，用度、全身狀況支持能力等做出綜合評(píng)估，用 于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。住院患者在住院住院患者在住院 期間由有資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)人員對(duì)患期間由有資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)人員對(duì)患 者進(jìn)行病情評(píng)估。者進(jìn)行病情評(píng)估。 病情評(píng)估的目的病情評(píng)估的目的 通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助通過詢問病史、體

2、格檢查和相關(guān)輔助 檢查等手段，明確患者病情嚴(yán)重程度、心檢查等手段，明確患者病情嚴(yán)重程度、心 理和生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、理和生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、 家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力 等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方 案，案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。 病情評(píng)估的意義 通過對(duì)患者評(píng)估全面把握患者基通過對(duì)患者評(píng)估全面把握患者基 本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需求，為制定本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需求，為制定 適宜于患者的診療方案提供依據(jù)和支適宜于患者的診療方案提供依據(jù)和支 持。持。 病情評(píng)估的

3、范圍 患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍至少包括：門診評(píng)估、住患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍至少包括：門診評(píng)估、住 院時(shí)患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估院時(shí)患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估( (重點(diǎn)范圍、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估重點(diǎn)范圍、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 ）、麻醉評(píng)估、輸血前后評(píng)估、危重病人評(píng)估、住院患）、麻醉評(píng)估、輸血前后評(píng)估、危重病人評(píng)估、住院患 者再評(píng)估（包括手術(shù)后評(píng)估、轉(zhuǎn)科評(píng)估、出院前評(píng)估等者再評(píng)估（包括手術(shù)后評(píng)估、轉(zhuǎn)科評(píng)估、出院前評(píng)估等 ），），尤其是尤其是新入院患者、老年患者（年齡超過新入院患者、老年患者（年齡超過6565歲）、歲）、 手術(shù)患者、危重患者、住院時(shí)間手術(shù)患者、危重患者、住院時(shí)間3030天的患者、天的患者、1515天內(nèi)天內(nèi) 再次

4、住院患者、再次手術(shù)患者等。再次住院患者、再次手術(shù)患者等。 此次培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)參照江蘇江蘇 省三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)省三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí) 施細(xì)則（施細(xì)則（2012017 7年版），請(qǐng)各年版），請(qǐng)各 臨床科室認(rèn)真執(zhí)行臨床科室認(rèn)真執(zhí)行 3.3.5.15.1由符合法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員按照制度、質(zhì)量管由符合法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員按照制度、質(zhì)量管 理要求、診療指南與規(guī)范，對(duì)住院患者提供同質(zhì)化理要求、診療指南與規(guī)范，對(duì)住院患者提供同質(zhì)化 醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)。 要求：要求： 1、制定的患者病情評(píng)估制度、操作規(guī)范與流程，要體現(xiàn)、制定的患者病情評(píng)估制度、操作規(guī)范與流程，要體現(xiàn) 中醫(yī)特色、分?？茍?zhí)行；中醫(yī)特色、分?？茍?zhí)行；

5、 2、制定的患者病情評(píng)估制度、操作規(guī)范與流程，至少包、制定的患者病情評(píng)估制度、操作規(guī)范與流程，至少包 括：患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估人的資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)括：患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估人的資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi) 容、時(shí)限要求，記錄文件格式；容、時(shí)限要求，記錄文件格式； 3、實(shí)施評(píng)估人員具備法定資質(zhì)；、實(shí)施評(píng)估人員具備法定資質(zhì)； 4、評(píng)估結(jié)果需作為診療方案的依據(jù)（病歷中，尤其是首、評(píng)估結(jié)果需作為診療方案的依據(jù)（病歷中，尤其是首 程診療技術(shù)中需體現(xiàn)）；程診療技術(shù)中需體現(xiàn)）； 5、醫(yī)務(wù)科要對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者評(píng)估相關(guān)培訓(xùn)，且有日、醫(yī)務(wù)科要對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者評(píng)估相關(guān)培訓(xùn)，且有日 常監(jiān)管，持續(xù)改進(jìn)評(píng)估質(zhì)量

6、，為患者提供同質(zhì)化服務(wù)。常監(jiān)管，持續(xù)改進(jìn)評(píng)估質(zhì)量，為患者提供同質(zhì)化服務(wù)。 評(píng)估時(shí)限要求 普通患者：普通患者：24小時(shí)小時(shí)內(nèi)內(nèi) 急診患者：急診患者：1小時(shí)小時(shí)內(nèi)內(nèi) ICU患者應(yīng)在患者應(yīng)在15分鐘分鐘完成完成,特殊情況除外特殊情況除外 門診病人初步評(píng)估要求在 門診病歷中體現(xiàn)，包括評(píng)估內(nèi) 容、處置方案及與家屬溝通內(nèi) 容，簽字為證! 3.3.5.5.2 2科室負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)本科室住院診療，各級(jí)醫(yī)科室負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)本科室住院診療，各級(jí)醫(yī) 師職責(zé)明確并落實(shí)，加強(qiáng)入院檢診與患者病情評(píng)估師職責(zé)明確并落實(shí)，加強(qiáng)入院檢診與患者病情評(píng)估 ，落實(shí)知情同意制度。，落實(shí)知情同意制度。 要求：要求： 1、建立合理的醫(yī)療小組

7、，組長由各科主任或副主任醫(yī)師、建立合理的醫(yī)療小組，組長由各科主任或副主任醫(yī)師 以上任職資格擔(dān)任，各級(jí)醫(yī)師職責(zé)明確并落實(shí)；以上任職資格擔(dān)任，各級(jí)醫(yī)師職責(zé)明確并落實(shí)； 2、由入院評(píng)估制定的診療方案內(nèi)容具體，可操作性，臨、由入院評(píng)估制定的診療方案內(nèi)容具體，可操作性，臨 床診療思路明確；床診療思路明確； 3、住院超過、住院超過30天以上重點(diǎn)病人進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)，并作為天以上重點(diǎn)病人進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)，并作為 大主任查房的重點(diǎn)；大主任查房的重點(diǎn)； 4、落實(shí)知情同意制度（溝通談話記錄，盡量完善內(nèi)容，、落實(shí)知情同意制度（溝通談話記錄，盡量完善內(nèi)容， 患者或家屬簽字）?；颊呋蚣覍俸炞郑?3.3.5.5.3 3對(duì)危

8、重疑難患者實(shí)施多學(xué)科綜合診療，有適宜對(duì)危重疑難患者實(shí)施多學(xué)科綜合診療，有適宜 的院內(nèi)外會(huì)診制度與流程管理。的院內(nèi)外會(huì)診制度與流程管理。 要求：要求： 1、疑難危重病例需有上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)診療，三級(jí)查房、疑難危重病例需有上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)診療，三級(jí)查房 中要記錄指導(dǎo)意見；中要記錄指導(dǎo)意見； 2、出院診斷為待查病例的疑難病例，需要有多學(xué)科討論、出院診斷為待查病例的疑難病例，需要有多學(xué)科討論 記錄；記錄； 3、落實(shí)院內(nèi)外會(huì)診制度。、落實(shí)院內(nèi)外會(huì)診制度。 3.3.5.5.4 4規(guī)范激素、腸道外營養(yǎng)、抗菌藥物、化學(xué)治療規(guī)范激素、腸道外營養(yǎng)、抗菌藥物、化學(xué)治療 藥物等重點(diǎn)治療藥物的適用。藥物等重點(diǎn)治療藥物的

9、適用。 要求：要求： 1、嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用指征，規(guī)范使用抗菌藥物；、嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用指征，規(guī)范使用抗菌藥物； 2、腸外營養(yǎng)、腸外營養(yǎng) 3、有激素與化療治療藥物指南或規(guī)范、風(fēng)險(xiǎn)管控措施，、有激素與化療治療藥物指南或規(guī)范、風(fēng)險(xiǎn)管控措施， 藥物使用合理（腫瘤科）。藥物使用合理（腫瘤科）。 3.3.5.5.5 5有規(guī)范的出院管理制度，向患者提供規(guī)范的出有規(guī)范的出院管理制度，向患者提供規(guī)范的出 院小結(jié)、出院醫(yī)囑、出院后的治療康復(fù)與隨訪方案院小結(jié)、出院醫(yī)囑、出院后的治療康復(fù)與隨訪方案 。 要求：要求： 1、出院小結(jié)中需涵蓋出院后患者現(xiàn)狀、治療效果、出院、出院小結(jié)中需涵蓋出院后患者現(xiàn)狀、治療效果、出院 醫(yī)囑、隨訪事項(xiàng)、飲食注意事項(xiàng)、康復(fù)治療方案及注意事項(xiàng)和醫(yī)囑、隨訪事項(xiàng)、飲食注意事項(xiàng)、康復(fù)治療方案及注意事項(xiàng)和 尚未解決的問題等；尚未解決的問題等； 2、有規(guī)范的