GB 30871-2014作業(yè)票證表格版

1、動(dòng)火安全作業(yè)證申請(qǐng)單位申請(qǐng)人作業(yè)證編號(hào)動(dòng)火作業(yè)級(jí)別動(dòng)火地點(diǎn)動(dòng)火方式動(dòng)火時(shí)間 自 年 月 日 時(shí) 分始 至 年 月 日 時(shí) 分止動(dòng)火作業(yè)負(fù)責(zé)人 年 月 日 時(shí)動(dòng)火人動(dòng)火分析時(shí)間分析點(diǎn)名稱分析數(shù)據(jù)分析人涉及的其他特殊作業(yè)危害辨識(shí)序號(hào)1安全措施確認(rèn)人動(dòng)火設(shè)備內(nèi)部構(gòu)件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達(dá)到用火標(biāo)準(zhǔn)2斷開與動(dòng)火設(shè)備相連的所有管線，加盲板（ ）塊3動(dòng)火點(diǎn)周圍的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已采取覆蓋、鋪沙、水封等手段進(jìn)行隔離4罐區(qū)內(nèi)東火點(diǎn)同一圍堰內(nèi)和放火間距內(nèi)的油罐不同時(shí)進(jìn)行脫水作業(yè) 5高處作業(yè)已采取防火花飛濺措施 6動(dòng)火點(diǎn)周圍易燃物已清除 7電焊回路線已接在焊件上，把線未穿過下水井或與其他設(shè)備

2、搭接 8乙炔氣瓶（自立放置）、氧氣瓶與火源間的隔離大于10m 9現(xiàn)場(chǎng)配備消防蒸汽帶（ ）根，滅火器（ ）臺(tái)，鐵鍬( )把，石棉布（ ）塊 10其他安全措施： 編制人：生產(chǎn)單位負(fù)責(zé)人監(jiān)火人動(dòng)火人初審人實(shí)施安全教育人申請(qǐng)單位意見 簽字： 年 月 日 時(shí) 分安全管理部門意見 簽字： 年 月 日 時(shí) 分動(dòng)火審批人意見 簽字： 年 月 日 時(shí) 分動(dòng)火前，崗位當(dāng)班班長(zhǎng)驗(yàn)票 簽字： 年 月 日 時(shí) 分完工驗(yàn)收 簽字： 年 月 日 時(shí) 分受限空間安全作業(yè)證 申請(qǐng)單位申請(qǐng)人作業(yè)證編號(hào)受限空間所屬單位受限空間名稱作業(yè)內(nèi)容受限空間內(nèi)原有介質(zhì)名稱作業(yè)時(shí)間自 年 月 日 時(shí) 分始 至 年 月 日 時(shí) 分止作業(yè)單位負(fù)責(zé)人

3、監(jiān)護(hù)人作業(yè)人涉及的其他特殊作業(yè)危險(xiǎn)辨識(shí)分析分析項(xiàng)目有毒有害介質(zhì)可燃?xì)庋鹾繒r(shí)間部位分析人分析標(biāo)準(zhǔn)分析數(shù)據(jù)序號(hào)安全措施確認(rèn)人1對(duì)進(jìn)入受限空間危險(xiǎn)性進(jìn)行分析2所有與受限空間有聯(lián)系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，落實(shí)抽堵盲板責(zé)任人3設(shè)備經(jīng)過置換、吹掃、蒸煮4設(shè)備打開通風(fēng)孔進(jìn)行自然通風(fēng)，濕度適宜人員呢作業(yè)；必要時(shí)采用強(qiáng)制通風(fēng)或佩戴空氣呼吸器，不能用通氧氣或富氧空氣的方法補(bǔ)充氧5相關(guān)設(shè)備進(jìn)行處理，帶攪拌機(jī)的設(shè)備已切斷電源，電源開關(guān)處加鎖或掛“禁止合閘”標(biāo)示牌，設(shè)專人監(jiān)護(hù)6檢查受限空間內(nèi)部已具備作業(yè)條件，清罐時(shí)（無(wú)需用/已采用）防爆工具7檢查受限空間進(jìn)出口通道，無(wú)阻礙人員進(jìn)出的障礙物8分析盛裝過可燃

4、有毒液體、氣體的受限空間內(nèi)的可燃、有毒有害氣體含量9作業(yè)人員清楚受限空間內(nèi)存在的其他危險(xiǎn)因素，如內(nèi)部附件、集渣坑等10作業(yè)監(jiān)護(hù)措施：消防器材（ ）、氣防裝備11其他安全措施： 編制人：實(shí)施安全教育人申請(qǐng)單位意見 簽字： 年 月 日 時(shí) 分審批單位意見 簽字： 年 月 日 時(shí) 分完工驗(yàn)收 簽字： 年 月 日 時(shí) 分盲板抽堵安全作業(yè)證申請(qǐng)單位申請(qǐng)人作業(yè)證編號(hào)盲板實(shí)施時(shí)間作業(yè)人監(jiān)護(hù)人設(shè)備管道名稱介質(zhì)溫度壓力材質(zhì)規(guī)格編號(hào)堵抽堵抽堵抽生產(chǎn)單位作業(yè)指揮作業(yè)單位負(fù)責(zé)人涉及的其他特殊作業(yè)盲板位置圖及編號(hào)編制人： 編制人： 年 月 日 序號(hào)安全措施確認(rèn)人1在有毒介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時(shí)，盡可能降低系統(tǒng)壓力，作業(yè)

5、點(diǎn)應(yīng)為常壓2在有毒介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員穿戴適合的防護(hù)用具3易燃易爆場(chǎng)所，作業(yè)人員穿防靜電工作服、工作鞋；作業(yè)時(shí)使用防爆燈具和防爆工具4易燃易爆場(chǎng)所，距作業(yè)地點(diǎn)30m內(nèi)無(wú)其他動(dòng)火作業(yè)5在強(qiáng)腐蝕性介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員已采取防止酸堿灼傷的措施6介質(zhì)溫度較高、可能造成燙傷的情況下，作業(yè)人員已采取防燙措施7同一管道上不同時(shí)進(jìn)行兩處以上的盲板抽堵作業(yè)8其他安全措施： 編制人： 實(shí)施安全教育人生產(chǎn)車間（分廠）意見 簽字： 年 月 日 時(shí) 分作業(yè)單位意見 簽字： 年 月 日 時(shí) 分審批單位意見 簽字： 年 月 日 時(shí) 分盲板抽堵作業(yè)單位確認(rèn)情況 簽字： 年 月 日 時(shí) 分生產(chǎn)車間（

6、分廠）確認(rèn)情況 簽字： 年 月 日 時(shí) 分高處安全作業(yè)證申請(qǐng)單位申請(qǐng)人作業(yè)證編號(hào)作業(yè)時(shí)間自 年 月 日 時(shí) 分始 至 年 月 日 時(shí) 分止作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)內(nèi)容作業(yè)高度作業(yè)類別作業(yè)單位監(jiān)護(hù)人作業(yè)人涉及的其他特殊作業(yè)危害辨識(shí)序號(hào) 安全措施1作業(yè)人員身體條件符合要求2作業(yè)人員著裝符合工作要求3作業(yè)人員佩戴合格的安全帽4作業(yè)人員佩戴安全帶，安全帶高掛抵用5作業(yè)人員攜帶有工具袋及安全繩6作業(yè)人員佩戴：A、過濾式防毒面具或口罩B、空氣呼吸器7現(xiàn)場(chǎng)設(shè)的腳手架、防護(hù)網(wǎng)、圍欄符合安全規(guī)定8垂直分層作業(yè)中間有隔離設(shè)施9梯子、繩子符合安全規(guī)定10石棉瓦等輕性棚的承重梁、柱能承重負(fù)荷的要求11作業(yè)人員在石棉瓦等不承重物作

7、業(yè)所搭設(shè)的承重板穩(wěn)定牢固12采光，夜間作業(yè)照明負(fù)荷作業(yè)要求，（需采用并已采用/無(wú)需采用）防爆燈1330m以上高處作業(yè)配備通訊、聯(lián)絡(luò)工具14其他安全措施： 編制人： 實(shí)施安全教育人生產(chǎn)單位作業(yè)負(fù)責(zé)人意見 簽字： 年 月 日 時(shí) 分作業(yè)單位負(fù)責(zé)人意見 簽字： 年 月 日 時(shí) 分審核部門意見 簽字： 年 月 日 時(shí) 分完工驗(yàn)收 簽字： 年 月 日 時(shí) 分吊裝安全作業(yè)證吊裝地點(diǎn)吊裝工具名稱作業(yè)證編號(hào)吊裝人員及特殊工種作業(yè)證監(jiān)護(hù)人吊裝指揮及特殊工種作業(yè)證起吊重物質(zhì)量（t）作業(yè)時(shí)間自 年 月 日 時(shí) 分至年 月 日 時(shí) 分吊裝內(nèi)容危害辨識(shí)序號(hào)安全措施確認(rèn)人1吊裝質(zhì)量大于等于40t的重物和土建工程主體結(jié)構(gòu)；

8、吊裝物體量不足40t，但形狀復(fù)雜、剛度小長(zhǎng)徑比大、精密貴重，作業(yè)條件特殊，已編制吊裝作業(yè)方案，但經(jīng)作業(yè)主管部門審查，報(bào)主管（副總經(jīng)理/總工程師批準(zhǔn)）2指派專人監(jiān)護(hù)，并堅(jiān)守崗位，非作業(yè)人員禁止入內(nèi)3作業(yè)人員已按規(guī)定佩戴防護(hù)器具和個(gè)體防護(hù)用品4已與分廠（車間）負(fù)責(zé)人取得聯(lián)系，建立聯(lián)系信號(hào)5已在吊裝現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置安全警戒標(biāo)志，無(wú)關(guān)人員不許進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)6夜間作業(yè)采用足夠的照明7室外作業(yè)遇到（大雪/暴雨/大霧/六級(jí)以上大風(fēng)），已停止作業(yè)8檢查起重吊裝設(shè)備、鋼絲繩、攬風(fēng)繩、鏈條、吊鉤等各種機(jī)具、保證安全可靠9明確分工、堅(jiān)守崗位、并按規(guī)定的聯(lián)絡(luò)信號(hào)，統(tǒng)一指揮10將建筑物、構(gòu)筑物作為描點(diǎn)，需經(jīng)工程處審查核算并批準(zhǔn)1

9、1吊裝繩索、攬風(fēng)繩、拖拉繩等避免同帶電線路接觸，并保持安全距離12人員隨同吊裝重物或吊裝機(jī)械升降，應(yīng)采取可靠的安全措施，并經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)在指揮人員批準(zhǔn)13利用管道、管架、電桿、機(jī)電設(shè)備等作吊裝描點(diǎn)，不準(zhǔn)吊裝14懸吊重物下方站人、通行和工作，不準(zhǔn)吊裝15超負(fù)荷或重物質(zhì)量不明，不準(zhǔn)吊裝16斜拉重物、重物埋在地下或重物堅(jiān)固不牢，繩打結(jié)、繩不齊，不準(zhǔn)吊裝17棱角重物沒有襯墊措施，不準(zhǔn)吊裝18安全裝置失靈，不準(zhǔn)吊裝19用定型起重吊裝機(jī)械（履帶吊車/輪胎吊車/轎式吊車等）進(jìn)行吊裝作業(yè)，遵守該定型機(jī)械的操作規(guī)程20作業(yè)過程中應(yīng)先用低高度、短行程試吊21作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)出現(xiàn)危險(xiǎn)品泄漏，立即停止作業(yè)，撤離人員22作業(yè)完場(chǎng)后現(xiàn)

10、場(chǎng)雜物已清理23吊裝作業(yè)人員持有法定的有效的證件24地下通訊電（光）纜、局域網(wǎng)絡(luò)（光）纜、排水溝的蓋板，承重吊裝機(jī)械的負(fù)重量已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)25起吊物的質(zhì)量（ t）已確認(rèn)，在吊裝機(jī)械的承重范圍26在吊裝高度的管線、電纜橋架已做好防護(hù)措施27作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設(shè)置28作業(yè)高度和轉(zhuǎn)臂范圍內(nèi)，無(wú)架空線路29人員出入口和撤離安全措施已落實(shí)：A.指示牌；B.指示燈30在爆炸危險(xiǎn)生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)作業(yè)，機(jī)動(dòng)車排氣管已裝火星熄滅器21現(xiàn)場(chǎng)夜間有充足的照明：36V、24V、12V、防水型燈：36V、24V、12V防爆型燈32作業(yè)人員已佩戴防護(hù)器具33其他安全措施： 編制人：實(shí)施安全

11、教育人生產(chǎn)單位安全部門負(fù)責(zé)人（簽字）：生產(chǎn)單位負(fù)責(zé)人（簽字）：作業(yè)單位安全部門負(fù)責(zé)人（簽字）：作業(yè)單位負(fù)責(zé)人（簽字）：審批部門意見 簽字： 年 月 日 時(shí) 分 臨時(shí)用電安全作業(yè)票證申請(qǐng)單位申請(qǐng)人作業(yè)編號(hào)作業(yè)時(shí)間自 年 月 日 時(shí) 分至年 月 日 時(shí) 分作業(yè)地點(diǎn)工作電壓電源接入點(diǎn)用電設(shè)備及功率電工證號(hào)作業(yè)人危害辨識(shí)序號(hào)安全措施確認(rèn)人1 安裝臨時(shí)線路人員持有電工作業(yè)操作證2 在防爆場(chǎng)所使用的臨時(shí)電源、元器件和線路達(dá)到相應(yīng)的防爆等級(jí)要求3臨時(shí)用電的單項(xiàng)和混用線路采用五線制4在裝置內(nèi)不低于205m，道路不低于5m5臨時(shí)用電線路架空進(jìn)線未采用裸線，未在樹或腳手架設(shè)6暗管理設(shè)及地下電纜線路設(shè)有“走向標(biāo)志”

12、和“安全標(biāo)志”，電線埋深大于0.7m7現(xiàn)場(chǎng)用的臨時(shí)用配電盤、箱有防雨措施8臨時(shí)用電設(shè)施裝有漏電保護(hù)器，移動(dòng)工具、手持工具“一機(jī)一閘一保護(hù)”9用電設(shè)備、線路容量、負(fù)荷符合要求10其他安全措施： 編制人：實(shí)施安全教育人作業(yè)單位意見 簽字： 年 月 日 時(shí) 分 配送電單位意見 簽字： 年 月 日 時(shí) 分審批部門意見 簽字： 年 月 日 時(shí) 分完工驗(yàn)收 簽字： 年 月 日 時(shí) 分動(dòng)土安全作業(yè)證申請(qǐng)單位申請(qǐng)人作業(yè)證編號(hào)監(jiān)護(hù)人 作業(yè)時(shí)間作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)單位涉及的其他特殊作業(yè)作業(yè)范圍、內(nèi)容、方式（包括深度、面積、并附簡(jiǎn)圖） 簽字： 年 月 日 時(shí) 分危害辨識(shí)序號(hào)安全措施1作業(yè)人員作業(yè)之前以進(jìn)行了安全教育2作業(yè)地

13、點(diǎn)處于易燃易爆場(chǎng)所，需要?jiǎng)踊饡r(shí)已辦理了動(dòng)火證3地下電力電纜已確認(rèn)保護(hù)措施已落實(shí)4地下通訊（光）纜、局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜已確認(rèn)保護(hù)措施已落實(shí)5地下公共排水、消防管線、工藝管線已確認(rèn)保護(hù)措施已落實(shí)6已按作業(yè)方案圖劃線和立樁7動(dòng)土地點(diǎn)有電線、管道等地下設(shè)施，已向作業(yè)單位交待并派人監(jiān)護(hù)：作業(yè)時(shí)輕挖，未使用鐵棒、鐵鎬或抓斗等機(jī)器工具8作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)圍欄、警戒線、警告牌夜間警示燈已按要求設(shè)置9已進(jìn)行放坡處理和固壁支撐10人員出入口和撤離安全措施已落實(shí)：A、梯子；B、修坡道11道路施工作業(yè)已報(bào)：交通、消防、安全監(jiān)督部門、應(yīng)急中心12備用可燃?xì)怏w檢測(cè)儀、有毒介質(zhì)檢測(cè)儀13現(xiàn)場(chǎng)夜間有充足的照明：36V、24V、12V、防水型燈：36V、24V、12V防爆型燈14作業(yè)人員已佩戴防護(hù)器具15動(dòng)土范圍內(nèi)無(wú)障礙物，并已在總圖上做標(biāo)記16其他安全措施： 編制人：實(shí)施安全教育人申請(qǐng)單位意見 簽字： 年 月 日 時(shí) 分作業(yè)單位意見 簽字： 年 月 日 時(shí) 分有關(guān)水、電、汽、工藝、設(shè)備、消防、安全等部門會(huì)簽意見 簽字： 年 月 日 時(shí) 分審核部門意見 簽字： 年 月 日 時(shí) 分完工驗(yàn)收 簽字： 年 月 日 時(shí) 分?jǐn)嗦钒踩鳂I(yè)證申請(qǐng)單位申請(qǐng)人作業(yè)證編號(hào)作業(yè)單位作業(yè)單位負(fù)責(zé)人涉及相關(guān)單位（部門） 斷路原因斷路時(shí)間自 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分?jǐn)嗦返囟问疽鈭D及相關(guān)說