腦動脈瘤的影像診斷

1、腦動脈瘤的的認(rèn)識 顱內(nèi)動脈瘤(intracranial aneurysm)是指腦動脈局 限性異常擴(kuò)大造成動脈壁的一種瘤狀突出。 腦動脈瘤好發(fā)于位于顱底的Willis動脈環(huán)分叉處及 其主要分支，是重要的、常見的顱底血管性病變。 主要見于中年人，青年人較少。腦動脈瘤發(fā)病率 僅次于腦梗死和高血壓性腦出血，居腦血管意外病人 中的第三位。其主要癥狀多由出血引起，部分因瘤體 壓迫、動脈痙攣及栓塞造成，常致病人殘廢或死亡， 因此應(yīng)對腦動脈瘤的診斷和治療有足夠的重視。 病因主要有先天性、動脈硬化、感染、外傷性及腫瘤等因素所致。 腦動脈瘤一般為單發(fā)，亦可多發(fā)。多發(fā)性動脈瘤的發(fā)生率在20%左 右。分布常在大腦半球

2、兩側(cè)對稱的部位，或者在同一條動脈的不同部位。 腦動脈瘤在形態(tài)上可分為梭形、囊形和梭囊混合形3種，臨床上以 囊形動脈瘤多見。動脈瘤腔內(nèi)常有不同程度的血栓形成，呈層狀，緊密 附著于瘤壁上，有時(shí)動脈瘤腔可被血凝塊完全填塞。 囊性動脈瘤的大小差別很大，直徑 5mm 為小型，510mm 為中 型，1125mm為大型，25mm為巨大型。 動脈瘤可進(jìn)行性擴(kuò)張、破裂，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血。動脈瘤破裂出 血后，可出現(xiàn)不同程度的腦實(shí)質(zhì)損害和各種并發(fā)癥，包括腦血管痙攣及 繼發(fā)性腦水腫與腦梗死、血腫形成、腦室內(nèi)出血與腦積水、顱內(nèi)壓增高 等。 一、病因和病理 腦動脈瘤好發(fā)于腦 底動脈環(huán)分叉處及其主 要分支，其中以頸內(nèi)動

3、脈的虹吸部發(fā)生最多， 前交通動脈、大腦中動 脈、大腦前動脈、椎基 動脈依次遞減。 一、病因和病理 動脈瘤破裂前多無癥狀，診斷較為困難。持續(xù)的 限局性頭痛應(yīng)追查原因，其中有些原因可能是動脈瘤。 只有發(fā)生出血或有某些局灶體征時(shí)，例如，一側(cè)動眼 神經(jīng)麻痹才會懷疑到動脈瘤，而進(jìn)一步作各種檢查。 顱內(nèi)動脈瘤的癥狀可分為三類：出血癥狀、局灶 癥狀及缺血癥狀。當(dāng)動脈瘤破裂出血時(shí)，就會出現(xiàn)相 應(yīng)的出血癥狀、并引發(fā)嚴(yán)重的局灶癥狀及缺血癥狀。 二、臨床表現(xiàn) 腦血管解剖頸動脈系統(tǒng)腦血管解剖頸動脈系統(tǒng) 右側(cè)頸內(nèi)動脈DSA正側(cè)位: 1大腦中動脈回轉(zhuǎn)段（M2段）；2大腦中動脈水平段（M1段）；3眼動脈；4脈 絡(luò)膜前動脈；

4、5大腦前動脈水平段（A1段）；6大腦前動脈上行段（A2段）；7終段（C1段）；8床突上段 （C2段）；9膝段（C3段）；10海綿竇段（C4段）；11巖骨段（C5段）： 1大腦前動脈；2眼動脈；3膝段（C3段）；4海綿竇段（C4段）；5大腦中動脈；6脈絡(luò)膜前動脈；7終段 （C1段）；8大腦后動脈；9床突上段（C2段）；10巖骨段（C5段）： 腦血管解剖基底動脈腦血管解剖基底動脈 1右側(cè)小腦上動脈； 2基底動脈； 3右側(cè)小腦前下動脈； 4左側(cè)大腦后動脈； 5左側(cè)小腦后下動脈； 6左側(cè)椎動脈： （一）CT掃描 腦動脈瘤多發(fā)于腦底的動脈附近，其直徑一般1cm ，又 易受附近骨結(jié)構(gòu)的干擾，因此，CT診斷

5、腦動脈瘤不敏感，陽性 率尚不足30%。螺旋CT增強(qiáng)后薄層快速掃描并進(jìn)行血管重建， 明顯提高了動脈瘤的診斷率，特別是對中、小型動脈瘤。CT對 于巨型動脈瘤造成的顱底骨質(zhì)侵蝕征象可清楚顯示，如蝶鞍破 壞、前床突吸收等。CT很好顯示動脈瘤的鈣化影，這比X線平 片要敏感、準(zhǔn)確。 三、影像診斷 （一）CT掃描 1.未破裂的腦動脈瘤 依據(jù)其內(nèi)血栓形成的情況CT可表現(xiàn)為： 邊緣清楚的圓形較高密度灶，有均勻一致的強(qiáng)化，說明其內(nèi)無血栓形成，多見于中、小型薄壁的動脈瘤 左側(cè)頸內(nèi)動脈床突上段（C2）小囊狀動脈瘤：左側(cè)頸內(nèi)動脈床突上段（C2） 小囊狀動脈瘤（）。 左側(cè)頸內(nèi)動脈突上段（C2）也可見小囊狀動脈瘤（）。 右

6、側(cè)后交通動脈瘤：類圓形高密度影（），增強(qiáng) 后由對比劑充填呈均勻高密度（） （一）CT掃描 2破裂的腦動脈瘤 主要表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦水腫、腦梗塞、甚至腦疝等異常改變，CT 掃描常為首選。CT多數(shù)不能顯示動脈瘤的瘤體，但能起到以下作用： 顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦出血的位置、范圍和程度，從而推測動脈瘤可能的部位。例如，大腦正中裂和 額葉底部以及腦室內(nèi)積血多提示為前交通動脈動脈瘤出血；外側(cè)裂積血提示大腦中動脈動脈瘤破裂出血； 顳葉出血可能為頸內(nèi)動脈及大腦中動脈動脈瘤出血等。 右側(cè)后交通動脈瘤破裂出血 前交通動脈瘤并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血 右側(cè)大腦中動脈瘤破裂出血 （一）CT掃描 2破裂的腦動脈瘤

7、 主要表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦水腫、 腦梗塞、甚至腦疝等異常改變，CT掃描常為首選。CT多數(shù)不能顯示動 脈瘤的瘤體，但能起到以下作用： 根據(jù)蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)局限性和彌漫性積血的情況，預(yù)測腦血管痙攣的發(fā) 生，如蛛網(wǎng)膜下腔，尤其是腦池內(nèi)存在35mm以上大小的血凝塊或彌 漫性積血達(dá)lmm厚時(shí)，常提示將可能發(fā)生嚴(yán)重的腦血管痙攣。 CT掃描可對動脈瘤破裂出血進(jìn)行動態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)是否有再出血等， 以便及時(shí)掌握手術(shù)時(shí)機(jī)及判斷預(yù)后。例如，蛛網(wǎng)膜下腔出血57天內(nèi)， CT可顯示出血的存在；出血12周出血可完全吸收。腦室出血57天 即可吸收，而腦內(nèi)出血吸收可能需要12個月。 CT安全、迅速，并能反復(fù)多次進(jìn)行檢查，

8、對于并發(fā)癥的觀察更為便 利。例如，腦水腫、腦積水、腦梗死和腦疝等。 (二)MRI檢查 1未破裂的腦動脈瘤 MRI比CT有更多的優(yōu)勢，其主要特點(diǎn)： 動脈瘤內(nèi)新鮮血栓，在T1和T2加權(quán)像上均呈高信號，陳舊性血栓呈中等信號。因此，MRI對完全血 栓性動脈瘤診斷有獨(dú)特優(yōu)勢。這類動脈瘤，因瘤內(nèi)血栓形成，致使X線腦血管造影不能顯示動脈瘤瘤 體、或瘤體的顯影較差。CT也缺乏顯著征象，易漏診。 右側(cè)椎動脈基底動脈囊形動脈瘤：延髓小腦池類圓形高密度影，邊緣點(diǎn)狀鈣化。 T1加權(quán)像上以載瘤的 右椎動脈（）近基底動脈側(cè)為中心，動脈瘤（）內(nèi)帶為低信號，外帶為高信號；T2加權(quán)像上動脈瘤為高 低混雜異常信號（），右側(cè)椎動脈

9、后移（）。增強(qiáng)后T1加權(quán)像橫斷面（d）：近基底動脈（）的載瘤右 椎動脈（黑）和進(jìn)入動脈瘤的少量對比劑（白）。 (二)MRI檢查 2破裂的腦動脈瘤 急性期應(yīng)先做CT掃描，MRI難以查出很早期的急性腦內(nèi)血腫與蛛網(wǎng)膜下腔出血，MRI在亞急性期有較大的應(yīng)用價(jià)值，表 現(xiàn)在： 懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT掃描陰性者，MRI亞急性與慢性期FLAIR序列顯示高信號。對于動脈瘤破裂造成的陳舊性蛛 網(wǎng)膜下腔出血，MRI也能顯示，表現(xiàn)為腦表面鐵末沉積征，即在T2加權(quán)像上呈明顯的線樣“鑲邊”影。 對于無癥狀的有少量滲血而未破裂的動脈瘤，MRI可以查出并對預(yù)測動脈瘤破裂有重要價(jià)值。 蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管造影陰性者，可能為小

10、的血栓性動脈瘤，MRI較大的診斷價(jià)值。 對于破裂出血的腦動脈瘤，CT常不能顯示具體動脈瘤，而MRI則能顯示出出血的動脈瘤。 右側(cè)大腦中動脈動脈瘤出血后亞急性期再出血：右外側(cè)裂內(nèi)可見類圓形小囊狀病灶（），其內(nèi)側(cè)可見壁結(jié)節(jié)樣異常信 號（）。相鄰層面T1加權(quán)像橫斷面（c）:右側(cè)裂內(nèi)可見點(diǎn)狀高信號（），為亞急性期蛛網(wǎng)膜下腔出血表現(xiàn)。住院治療期 間動脈瘤再次出血CT橫斷面（d）。行手術(shù)治療證實(shí)囊蟲所致右側(cè)大腦中動脈動脈瘤破裂出血。 (三)X線腦血管造影 X線腦血管造影是確診動脈瘤最可靠、最有意義的診斷方法， 為確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”。通過X線數(shù)字減影腦血管造影，加之近年來 采用的注射對比劑過程中C臂高速旋轉(zhuǎn)，完成不同角度的快速連續(xù) 影像采集，數(shù)據(jù)在工作站行MIP、SSD、仿真內(nèi)窺鏡等后處理顯示 方法。不僅能顯示動脈瘤的