臨床醫(yī)學(xué)概論妊娠早期出血性疾病匯編

1、 先兆流產(chǎn)先兆流產(chǎn) 難免流產(chǎn)難免流產(chǎn) （臨床表現(xiàn)（臨床表現(xiàn) ） 不全流產(chǎn)不全流產(chǎn) 完全流產(chǎn)完全流產(chǎn) 稽留流產(chǎn)稽留流產(chǎn) 習(xí)慣性流產(chǎn)習(xí)慣性流產(chǎn) （反復(fù)流產(chǎn)）（反復(fù)流產(chǎn)） 先兆流產(chǎn)先兆流產(chǎn) 習(xí)慣性流產(chǎn)習(xí)慣性流產(chǎn) 流流 產(chǎn)產(chǎn) 感感 染染 繼續(xù)妊娠繼續(xù)妊娠 難免流產(chǎn)難免流產(chǎn) 稽留流產(chǎn)稽留流產(chǎn) 不全流產(chǎn)不全流產(chǎn) 完全流完全流 產(chǎn)產(chǎn) 流產(chǎn)發(fā)展的過程流產(chǎn)發(fā)展的過程 2 2、 孕卵或胚胎的異常孕卵或胚胎的異常（遺傳基因缺失）（遺傳基因缺失） 早期流產(chǎn)的主要原因早期流產(chǎn)的主要原因 母體因素母體因素 內(nèi)分泌功能失調(diào)內(nèi)分泌功能失調(diào) ( (黃體功能不足黃體功能不足) ) 全身性疾病全身性疾病 生殖器官疾病生殖器官疾病

2、妊娠期腹部手術(shù)或創(chuàng)傷妊娠期腹部手術(shù)或創(chuàng)傷 胎盤內(nèi)分泌功能不足胎盤內(nèi)分泌功能不足 環(huán)境因素環(huán)境因素化學(xué)物質(zhì)，物理因素化學(xué)物質(zhì)，物理因素 免疫因素免疫因素 致病因素致病因素 3 3、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn) 早期流產(chǎn)早期流產(chǎn)先出血后腹痛先出血后腹痛 8 8周以內(nèi)周以內(nèi)易完全流產(chǎn)易完全流產(chǎn) 8 8周周 1212周周易不完全流產(chǎn)易不完全流產(chǎn) 晚期流產(chǎn)晚期流產(chǎn)先腹痛后出血先腹痛后出血 1212周以后周以后與分娩相同與分娩相同 （腹痛（腹痛胎兒、胎盤排出）胎兒、胎盤排出） 陰道出血、腹痛陰道出血、腹痛 類類 型型 病病 史史 婦婦 科科 檢檢 查查 陰道流血陰道流血 下腹痛下腹痛 組織物排出組織物排出 宮頸口宮

3、頸口 子宮大小子宮大小 先兆流產(chǎn)先兆流產(chǎn) 少少 無或輕無或輕 無無 閉閉 孕周相符孕周相符 難免流產(chǎn)難免流產(chǎn) 中中 多多 加劇加劇 無無 擴張擴張 相符或略相符或略 小小 少少 多多 減輕減輕 部分排出部分排出 擴張或擴張或 小于孕小于孕 周周 有物堵塞有物堵塞 少少 無無 無無 全部排出全部排出 閉閉 正?；蚵哉；蚵?大大 3 3、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn) 反復(fù)流產(chǎn)反復(fù)流產(chǎn)( (習(xí)慣性流產(chǎn)習(xí)慣性流產(chǎn)) ) 概念概念：自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生：自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3 3次或次或3 3次以上者。次以上者。 臨床特點臨床特點：每每次流產(chǎn)多發(fā)生在相同的妊娠月分，次流產(chǎn)多發(fā)生在相同的妊娠月分， 流產(chǎn)經(jīng)過與一般流產(chǎn)相同

4、。流產(chǎn)經(jīng)過與一般流產(chǎn)相同。 流流產(chǎn)產(chǎn)感染感染 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：各類流產(chǎn)的臨床表現(xiàn)各類流產(chǎn)的臨床表現(xiàn) 發(fā)熱、下腹痛，膿血性分泌物。發(fā)熱、下腹痛，膿血性分泌物。 二、診斷二、診斷 1 1、病史、病史 陰道流血：量、色和持續(xù)時間陰道流血：量、色和持續(xù)時間 腹痛：部位、性質(zhì)、程度腹痛：部位、性質(zhì)、程度 2 2、婦科檢查、婦科檢查 宮口擴張宮口擴張 羊膜情況羊膜情況 子宮大小子宮大小 3 3、實驗室檢查、實驗室檢查 妊娠試驗妊娠試驗-HCG-HCG定量測定定量測定 B B超超確定胚胎及胎兒是否存活確定胚胎及胎兒是否存活 5 5、處理原則、處理原則 先兆流產(chǎn)先兆流產(chǎn)：保胎治療。保胎治療。 難免流產(chǎn)難免

5、流產(chǎn)：立即促使宮腔內(nèi)容物排出。立即促使宮腔內(nèi)容物排出。 不全流產(chǎn)不全流產(chǎn)：立即清除宮腔內(nèi)殘留組織。立即清除宮腔內(nèi)殘留組織。 防止大出血及感染。防止大出血及感染。 完全流產(chǎn)完全流產(chǎn)：確診后一般不需特殊處理。：確診后一般不需特殊處理。 稽留流產(chǎn)稽留流產(chǎn)：應(yīng)及早使胎兒和胎盤排出，應(yīng)及早使胎兒和胎盤排出， 防止凝血功能障礙。防止凝血功能障礙。 習(xí)慣性流產(chǎn)習(xí)慣性流產(chǎn)：針對病因，預(yù)防為主。：針對病因，預(yù)防為主。 感染性流產(chǎn)感染性流產(chǎn)：應(yīng)積極控制感染，后再行刮宮，應(yīng)積極控制感染，后再行刮宮， 清除宮內(nèi)殘留物以止血清除宮內(nèi)殘留物以止血 . . 先兆流產(chǎn)醫(yī)囑先兆流產(chǎn)醫(yī)囑 五、處理措施五、處理措施 處理原則處理原

6、則 心理護理心理護理 保胎保胎 手術(shù)患者手術(shù)患者預(yù)防感染預(yù)防感染 耐心解釋病情耐心解釋病情 積極配合治療積極配合治療 明確治愈可能明確治愈可能 恰如其分宣教恰如其分宣教 臥床休息臥床休息 防止便秘防止便秘 嚴(yán)密觀察嚴(yán)密觀察 藥物應(yīng)用藥物應(yīng)用 監(jiān)測病人體溫監(jiān)測病人體溫 分泌物的性質(zhì)分泌物的性質(zhì) 保持外陰清潔保持外陰清潔 對象：難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)對象：難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn) 做好手術(shù)前準(zhǔn)備、用物準(zhǔn)備做好手術(shù)前準(zhǔn)備、用物準(zhǔn)備 監(jiān)測生命體征、氧氣吸入監(jiān)測生命體征、氧氣吸入 靜脈開放靜脈開放輸血、輸液輸血、輸液 （一）保胎處理（一）保胎處理 1 1、絕對臥床休息，日常護理、絕對臥床休息，日常護理 2 2、減

7、少刺激：禁性生活，避免陰查、減少刺激：禁性生活，避免陰查 3 3、指導(dǎo)合理飲食、加強營養(yǎng)、指導(dǎo)合理飲食、加強營養(yǎng) 4 4、密切觀察陰道流血及腹痛情況、密切觀察陰道流血及腹痛情況 5 5、心理護理：、心理護理： 患者、家屬患者、家屬 （二）不能繼續(xù)妊娠者（二）不能繼續(xù)妊娠者 1、大量陰道流血、大量陰道流血 a、監(jiān)測生命體征、監(jiān)測生命體征 b、建立靜脈通道、建立靜脈通道 c、評估出血量、評估出血量 d、物止血、物止血 e、備血、備血 （二）不能繼續(xù)妊娠者（二）不能繼續(xù)妊娠者 2、需手術(shù)治療者、需手術(shù)治療者 a、術(shù)前、術(shù)前 患者、器械、用物患者、器械、用物 b、術(shù)中、術(shù)中 密切觀察生命體征、協(xié)助手術(shù)

8、密切觀察生命體征、協(xié)助手術(shù) c、術(shù)后、術(shù)后 觀察生命體征觀察生命體征 注意陰道流血及子宮收縮情況注意陰道流血及子宮收縮情況 組織物送病檢組織物送病檢 （三）預(yù)防感染（三）預(yù)防感染 1 1、監(jiān)測體溫、定期復(fù)查血常規(guī)、監(jiān)測體溫、定期復(fù)查血常規(guī) 2 2、使用抗生素、使用抗生素 3 3、會陰護理：、會陰護理： 會陰抹洗會陰抹洗 bidbid 六、健康教育六、健康教育 1 1、正確知識介紹、正確知識介紹 2 2、尋找病因，積極治療、尋找病因，積極治療 3 3、6 6個月后方可再次妊娠個月后方可再次妊娠 4 4、指導(dǎo)避免再次流產(chǎn)、指導(dǎo)避免再次流產(chǎn) 5 5、交代清宮后患者注意陰道流血情況及感、交代清宮后患者

9、注意陰道流血情況及感 染的發(fā)生染的發(fā)生 七、小結(jié)七、小結(jié) 定義：定義：妊娠終止妊娠終止2828周周+ +胎兒體重胎兒體重1kg1kg 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：陰道流血陰道流血+ +腹痛腹痛 處理原則：處理原則：保胎保胎/ /清宮清宮 護理措施：護理措施：監(jiān)測生命體征、監(jiān)測生命體征、 注意陰道出血及腹痛注意陰道出血及腹痛 預(yù)防感染預(yù)防感染 八、思考題八、思考題 陳某，女，陳某，女，2424歲，已婚未避孕，既歲，已婚未避孕，既 往月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)周期往月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)周期3131天，天，2013-10-2013-10- 0303月經(jīng)正常來潮，月經(jīng)正常來潮，2013-10-302013-10-30自測尿自測

10、尿 HCG(+),2013-11-01HCG(+),2013-11-01陰道流血，量、色、陰道流血，量、色、 質(zhì)與既往月經(jīng)相同。質(zhì)與既往月經(jīng)相同。 ？請解釋陳某？請解釋陳某2013-11-01 陰道流血的可能性。陰道流血的可能性。 第二節(jié)第二節(jié) 異位妊娠異位妊娠 異位妊娠異位妊娠（Ectopic Pregnancy) 一、概述一、概述 1、概念、概念 受精卵在子宮體腔以外著床受精卵在子宮體腔以外著床 子宮以外的妊娠子宮以外的妊娠 宮外孕宮外孕 ( Extrauterine Pregnancy) 2 2、輸卵管解剖、輸卵管解剖 傘部傘部 壺腹部壺腹部 峽部峽部間質(zhì)部間質(zhì)部 肌層肌層 內(nèi)環(huán)內(nèi)環(huán) 外

11、縱外縱 蠕動蠕動 黏膜層（高柱狀上皮）有纖毛可以擺動黏膜層（高柱狀上皮）有纖毛可以擺動 受精卵不能及時被輸送到宮腔受精卵不能及時被輸送到宮腔。 最常見的是輸卵管炎癥最常見的是輸卵管炎癥 管腔變窄、堵塞、纖毛受損、管腔變窄、堵塞、纖毛受損、 蠕動受限，輸卵管運行受阻。蠕動受限，輸卵管運行受阻。 輸卵管發(fā)育異常、輸卵管絕育術(shù)、輸卵管發(fā)育異常、輸卵管絕育術(shù)、 復(fù)通術(shù)或成型術(shù)、輸卵管周圍腫瘤、復(fù)通術(shù)或成型術(shù)、輸卵管周圍腫瘤、 輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥、卵子外游。輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥、卵子外游。 其他其他： 3 3、致病因素、致病因素 4 4、輸卵管妊娠的發(fā)病部位、輸卵管妊娠的發(fā)病部位 最少最少 其次其次

12、最多最多 腔內(nèi)的妊娠物由傘端排入腹腔。腔內(nèi)的妊娠物由傘端排入腹腔。 完全流產(chǎn)完全流產(chǎn) 不全流產(chǎn)不全流產(chǎn) 出血出血 （1）輸卵管妊娠流產(chǎn)）輸卵管妊娠流產(chǎn) 輸卵管輸卵管壺腹部壺腹部妊娠妊娠 （發(fā)病多在妊娠（發(fā)病多在妊娠812周）周） 血液刺激腹血液刺激腹 膜引起腹痛膜引起腹痛 積聚在直腸子宮積聚在直腸子宮 陷窩形成盆腔血腫。陷窩形成盆腔血腫。 5、輸卵管妊娠變化與結(jié)局、輸卵管妊娠變化與結(jié)局 破裂出血破裂出血 血液積聚于直腸血液積聚于直腸 子宮凹陷時出現(xiàn)子宮凹陷時出現(xiàn) 肛門墜脹感。肛門墜脹感。 （2 2）輸卵管妊娠破裂）輸卵管妊娠破裂 輸卵管輸卵管峽部峽部妊娠妊娠 （發(fā)病多在妊娠（發(fā)病多在妊娠 6

13、周左右）周左右） 胚胎侵蝕肌層和漿膜胚胎侵蝕肌層和漿膜 刺激腹膜引起腹痛，刺激腹膜引起腹痛， 短期內(nèi)即可發(fā)生大短期內(nèi)即可發(fā)生大 出血使患者陷于休克。出血使患者陷于休克。 （3 3）陳舊性宮外孕）陳舊性宮外孕 反復(fù)出血者，腹腔內(nèi)積血形成血腫后機反復(fù)出血者，腹腔內(nèi)積血形成血腫后機 化變硬并與周圍組織黏連。化變硬并與周圍組織黏連。 （4 4）繼發(fā)性腹腔妊娠）繼發(fā)性腹腔妊娠 輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后隨血液排至腹腔輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后隨血液排至腹腔 中的胚胎有時可存活，存活的胚胎絨毛繼續(xù)重中的胚胎有時可存活，存活的胚胎絨毛繼續(xù)重 新種植而獲得營養(yǎng)。新種植而獲得營養(yǎng)。 二、診斷二、診斷 1 1、病史、病史

14、 （1 1）現(xiàn)病史：月經(jīng)史、停經(jīng)史、臨床表現(xiàn)）現(xiàn)病史：月經(jīng)史、停經(jīng)史、臨床表現(xiàn) （2 2）既往史：盆腔炎史、輸卵管手術(shù)史、）既往史：盆腔炎史、輸卵管手術(shù)史、 IUDIUD史史 2 2、癥狀、癥狀 l停經(jīng)：停經(jīng)：停經(jīng)停經(jīng)6868周以后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，周以后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血， 也可能無停經(jīng)的主訴。也可能無停經(jīng)的主訴。 l腹痛：腹痛：主要的癥狀，主要的癥狀， 一側(cè)下腹隱痛或酸脹痛，一側(cè)下腹隱痛或酸脹痛， 突然下腹撕裂樣疼痛，疼痛也遍及全腹，突然下腹撕裂樣疼痛，疼痛也遍及全腹， 血液刺激橫隔時，放射至肩胛部疼痛，血液刺激橫隔時，放射至肩胛部疼痛， 血液積聚于直腸子宮陷凹時，出現(xiàn)肛門墜脹感血液積聚

15、于直腸子宮陷凹時，出現(xiàn)肛門墜脹感 l陰道流血：陰道流血：陰道有不規(guī)則的流血，常為點滴狀，色陰道有不規(guī)則的流血，常為點滴狀，色 深褐，淋漓不凈?？砂橛型懩す苄突蛲懩に槠懦錾詈郑芾觳粌??？砂橛型懩す苄突蛲懩に槠懦?l昏厥與休克：昏厥與休克：由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛，由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛， 可出現(xiàn)昏厥和失血性休克?？沙霈F(xiàn)昏厥和失血性休克。 3 3、體征、體征 l腹部檢查：腹部檢查：下腹壓痛和反跳痛，下腹壓痛和反跳痛， 輕度肌緊張；輕度肌緊張； 出血多時有移動性濁音。出血多時有移動性濁音。 l盆腔檢查：盆腔檢查：陰道后穹隆飽滿、觸痛陰道后穹隆飽滿、觸痛 宮頸抬舉痛明顯宮頸抬舉痛明顯

16、子宮稍大、略軟、子宮稍大、略軟、 內(nèi)出血多時子宮有漂浮感，內(nèi)出血多時子宮有漂浮感， 患側(cè)可觸及不規(guī)則包塊。患側(cè)可觸及不規(guī)則包塊。 4 4、輔助檢查、輔助檢查 l妊娠試驗：妊娠試驗：定量定量HCGHCG低低 l陰道后穹窿穿刺：陰道后穹窿穿刺： 簡單可靠簡單可靠 腹腔內(nèi)出血腹腔內(nèi)出血 暗紅色不凝血暗紅色不凝血 lB B超：超：無宮內(nèi)孕囊無宮內(nèi)孕囊 l子宮內(nèi)膜病檢：子宮內(nèi)膜病檢：陰道流血較多陰道流血較多 排除宮內(nèi)妊娠排除宮內(nèi)妊娠 有蛻膜無絨毛有蛻膜無絨毛 l腹腔鏡檢查：腹腔鏡檢查： 金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)+ +治療治療 未破裂未破裂/ /流產(chǎn)流產(chǎn) 5 5、處理原則、處理原則 原則：以手術(shù)治療為原則：以手術(shù)治療為 （1 1）手術(shù)治療）手術(shù)治療 l切除患側(cè)輸卵管切除患側(cè)輸卵管 并發(fā)失血性休克并發(fā)失血性休克 l保留患側(cè)輸卵管保留患側(cè)輸卵管 一般情況好，有生育要求一般情況好，有生育要求 （2 2）保守治療）保守治療 化療藥物化療藥物 中藥中藥 未破裂或流產(chǎn)未破裂或流產(chǎn) 四、處理措施四、處理措施 1、一般處理、一般處理 臥床休息，減少活動，避免體位劇烈變動及臥床休息，減少活動，避免體位劇烈變動及 增加腹壓，保持大便通暢增加腹壓，保持大便通暢 2、心理