人社大講堂-城鎮(zhèn)醫(yī)療保險精編版

1、 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)簡要介紹城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)簡要介紹 n渭南市職工基本醫(yī)療保險渭南市職工基本醫(yī)療保險9999年年8 8月啟動實施，月啟動實施，20112011年年1 1月實行市級統(tǒng)籌，月實行市級統(tǒng)籌， 統(tǒng)一管理、分級經(jīng)辦、基金預(yù)撥，即全市統(tǒng)一政策制度、統(tǒng)一繳費標(biāo)統(tǒng)一管理、分級經(jīng)辦、基金預(yù)撥，即全市統(tǒng)一政策制度、統(tǒng)一繳費標(biāo) 準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一兩定管理。準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一兩定管理。 20152015年轄區(qū)內(nèi)全面實行年轄區(qū)內(nèi)全面實行“總量控制、動態(tài)調(diào)整、定額結(jié)算、項目結(jié)算總量控制、動態(tài)調(diào)整、定額結(jié)算、項目結(jié)算 和單病種費用

2、相結(jié)合和單病種費用相結(jié)合”的結(jié)算方式，基本上達(dá)到的結(jié)算方式，基本上達(dá)到“以收定支、收支平以收定支、收支平 衡、略有結(jié)余衡、略有結(jié)余”的原則的原則 n目前，全市參保繳費目前，全市參保繳費4 40 0萬人，市本級萬人，市本級9.19.1萬人，萬人，20152015年征收基金年征收基金7.97.9億億 元，支出元，支出7.7.7 7億元，當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余億元，當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余43004300萬元，目前累計結(jié)余萬元，目前累計結(jié)余4.74.7億億 元，可支撐元，可支撐1 10 0個月，基本符合基金預(yù)警要求。個月，基本符合基金預(yù)警要求。 一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 繳費比例繳費比例

3、n參參 保保 單單 位：位： 單單 位位 繳繳 6 6 % %， 個個 人人 繳繳 2 2 % %， 退退 休休 人人 員員 不不 繳繳 費費 n靈靈 活活 就就 業(yè)業(yè) 人人 員：員： 個個 人人 繳繳 8 8 % %， 退退 休休 人人 員員 不不 繳繳 費費 繳費年限繳費年限 n享受退休人員醫(yī)療待遇最低繳費年限為：享受退休人員醫(yī)療待遇最低繳費年限為： 繳繳 費年限不夠的，單位要一次性為職工補(bǔ)足所差年費年限不夠的，單位要一次性為職工補(bǔ)足所差年 限費用（補(bǔ)限費用（補(bǔ)6%6%和大?。淮涡匝a(bǔ)繳的費用全部和大?。淮涡匝a(bǔ)繳的費用全部 納入統(tǒng)籌基金，不計入個人賬戶納入統(tǒng)籌基金，不計入個人賬戶 大

4、病基金大病基金 n參保單位：參保單位：每人每月每人每月8 8元（元（單位單位5 5元，個人元，個人3 3元元） n靈活就業(yè)人員：靈活就業(yè)人員：每人每月每人每月8 8元（元（個人全繳個人全繳） 參保單位在參保繳費次月起，其職工正常享受相關(guān)醫(yī)保待遇。參保單位在參保繳費次月起，其職工正常享受相關(guān)醫(yī)保待遇。 以靈活就業(yè)人員身份初次參保繳費的，實行個月待遇等待以靈活就業(yè)人員身份初次參保繳費的，實行個月待遇等待 期，期內(nèi)只建立個人賬戶不享受住院等其它醫(yī)療保險待遇，期，期內(nèi)只建立個人賬戶不享受住院等其它醫(yī)療保險待遇， 期滿后正常享受一切待遇。繳費中斷期滿后正常享受一切待遇。繳費中斷9090日的可以補(bǔ)繳，繳費

5、日的可以補(bǔ)繳，繳費 時間連續(xù)計算，享受各種醫(yī)療待遇不受影響；超過時間連續(xù)計算，享受各種醫(yī)療待遇不受影響；超過9090日的，日的， 視為自動放棄，按照初次參保繳費政策執(zhí)行，即實行視為自動放棄，按照初次參保繳費政策執(zhí)行，即實行6 6個月個月 等待期。等待期。 職工享受醫(yī)療保險待遇職工享受醫(yī)療保險待遇 1 1、個人賬戶劃撥、個人賬戶劃撥: : 劃撥基數(shù)：個人繳費基數(shù)劃撥基數(shù)：個人繳費基數(shù) 劃撥基數(shù)：本人年退休費劃撥基數(shù)：本人年退休費 2 2、住院部分、住院部分: : 參保患者住院設(shè)置起參?；颊咦≡涸O(shè)置起付付金、自金、自付付比例和最高支付限額，比例和最高支付限額， 每人每個自然年度內(nèi)基本醫(yī)療最高支付限

6、額每人每個自然年度內(nèi)基本醫(yī)療最高支付限額1010萬元，超過的萬元，超過的 合理費用，由大病基金支付合理費用，由大病基金支付90%90%，個人負(fù)擔(dān)，個人負(fù)擔(dān)1010，大病基金，大病基金 每年度最高支付限額每年度最高支付限額1010萬元。萬元。 我市轄區(qū)內(nèi)我市轄區(qū)內(nèi)平均平均報銷比例一級報銷比例一級7878、二級、二級7272、三、三69%69%， 轄區(qū)外平均報銷轄區(qū)外平均報銷6262。 3 3、慢性病部分、慢性病部分: : 目前設(shè)有目前設(shè)有1515種慢性?。ǚN慢性病（ ） 4 4、其他部分、其他部分: : 職工個人賬戶年末余額，按照國有銀行同期活期利率一職工個人賬戶年末余額，按照國有銀行同期活期利

7、率一 次性計算撥付至職工個人賬戶使用。職工調(diào)動到轄區(qū)外，由次性計算撥付至職工個人賬戶使用。職工調(diào)動到轄區(qū)外，由 單位提供相關(guān)資料到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理個人賬戶銷戶退費手續(xù)，單位提供相關(guān)資料到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理個人賬戶銷戶退費手續(xù)， 如果病故或其它原因去世，其個人賬戶資金余額由其法定繼如果病故或其它原因去世，其個人賬戶資金余額由其法定繼 承人按照法定順序依次繼承，無法定繼承人的其個人賬戶基承人按照法定順序依次繼承，無法定繼承人的其個人賬戶基 金自動滾入統(tǒng)籌基金。金自動滾入統(tǒng)籌基金。 1 1、門（急）診病種報銷范圍：、門（急）診病種報銷范圍： 各種原因?qū)е碌幕杳?、休克、大出血、急腹癥、急性腦各種原因?qū)е碌幕杳浴?/p>

8、休克、大出血、急腹癥、急性腦 血管疾病、急性呼吸衰竭、中毒等疾病以及衛(wèi)生行政管理部血管疾病、急性呼吸衰竭、中毒等疾病以及衛(wèi)生行政管理部 門認(rèn)定的門診緊急搶救病種。門認(rèn)定的門診緊急搶救病種。 報銷程序及標(biāo)準(zhǔn)：報銷程序及標(biāo)準(zhǔn)： 由本人或家屬持門診病歷（急診搶救記錄或住院病歷首由本人或家屬持門診病歷（急診搶救記錄或住院病歷首 頁）、處方、輔助檢查報告、診斷證明、醫(yī)院門診收據(jù)、本頁）、處方、輔助檢查報告、診斷證明、醫(yī)院門診收據(jù)、本 人社?？吧矸葑C復(fù)印件到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)審核報銷合理費用人社?？吧矸葑C復(fù)印件到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)審核報銷合理費用 的的7070，個人負(fù)擔(dān)，個人負(fù)擔(dān)30%30%。 重點部分重點部分

9、2 2、慢性病管理、慢性病管理 n管理范圍：管理范圍：指特定的需要長期門診治療、費用較高的部分慢性病。指特定的需要長期門診治療、費用較高的部分慢性病。 n審批程序：審批程序：提供本人兩年門診病歷診斷證明及其近期檢查、化驗單提供本人兩年門診病歷診斷證明及其近期檢查、化驗單 等資料、或者住院等資料復(fù)印件，簽寫渭南市城鎮(zhèn)職工門診特殊疾病等資料、或者住院等資料復(fù)印件，簽寫渭南市城鎮(zhèn)職工門診特殊疾病 檢查治療審批表提交經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，每半年委托相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定一次檢查治療審批表提交經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，每半年委托相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定一次 （縣市區(qū)的上報相關(guān)資料，市醫(yī)保處相關(guān)科室組織、委托專家進(jìn)行復(fù)（縣市區(qū)的上報相關(guān)資料，市醫(yī)

10、保處相關(guān)科室組織、委托專家進(jìn)行復(fù) 審），通過后次月起享受相關(guān)待遇，期限為兩年，期滿后重新申報續(xù)簽。審），通過后次月起享受相關(guān)待遇，期限為兩年，期滿后重新申報續(xù)簽。 n就診程序：就診程序：參保患者持本人社?？ê臀寄鲜谐擎?zhèn)職工門診特殊疾參保患者持本人社保卡和渭南市城鎮(zhèn)職工門診特殊疾 病檢查治療審批表到指定的醫(yī)院就診，將化驗單、檢查單等資料粘貼病檢查治療審批表到指定的醫(yī)院就診，將化驗單、檢查單等資料粘貼 在病歷本上，然后持處方到指定在病歷本上，然后持處方到指定“兩定兩定”機(jī)構(gòu)購藥。當(dāng)然，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要機(jī)構(gòu)購藥。當(dāng)然，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要 進(jìn)行合理檢查、合理用藥、合理治療，達(dá)到進(jìn)行合理檢查、合理用藥、合理治療，達(dá)到

11、“人與病、病與藥、藥與人與病、病與藥、藥與 量，量與價量，量與價”四相符。與享受待遇病種無關(guān)的用藥、檢測費及治療費等四相符。與享受待遇病種無關(guān)的用藥、檢測費及治療費等 都不予報銷。都不予報銷。 n報銷要求報銷要求: :提供相關(guān)資料直接到各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷，資料包含渭南提供相關(guān)資料直接到各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷，資料包含渭南 市城鎮(zhèn)職工門診特殊疾病檢查治療審批表、門診病歷、本人社?？ㄊ谐擎?zhèn)職工門診特殊疾病檢查治療審批表、門診病歷、本人社保卡 及身份證復(fù)印件、定點醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章的復(fù)式處方、醫(yī)院門診發(fā)及身份證復(fù)印件、定點醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章的復(fù)式處方、醫(yī)院門診發(fā) 票或者藥店銷售發(fā)票及機(jī)打藥費清單，每季度或者一年

12、報銷一次。票或者藥店銷售發(fā)票及機(jī)打藥費清單，每季度或者一年報銷一次。 n報銷標(biāo)準(zhǔn)：報銷標(biāo)準(zhǔn)：慢性腎功能衰竭腹膜透析、血液透析、器官移植術(shù)后服慢性腎功能衰竭腹膜透析、血液透析、器官移植術(shù)后服 用抗排斥藥的患者，不設(shè)置起付金，透析費及抗排斥藥費報銷用抗排斥藥的患者，不設(shè)置起付金，透析費及抗排斥藥費報銷90%90%， 個人負(fù)擔(dān)個人負(fù)擔(dān)1010，其它輔助治療必須使用的藥品費用原則上報銷，其它輔助治療必須使用的藥品費用原則上報銷70%70%， 個人負(fù)擔(dān)個人負(fù)擔(dān)3030；惡性腫瘤、白血病和肝硬化患者年支付限額；惡性腫瘤、白血病和肝硬化患者年支付限額1000010000元；元； 剩余的其它病種，年最高支付限

13、額剩余的其它病種，年最高支付限額50005000元。后兩種病種先由個人自付元。后兩種病種先由個人自付 500500元起伏金（一個年度支付一次）元起伏金（一個年度支付一次）, ,然后對符合規(guī)定的費用報銷然后對符合規(guī)定的費用報銷7070， 個人負(fù)擔(dān)個人負(fù)擔(dān)30%30%。 3 3、省內(nèi)異地住院管理、省內(nèi)異地住院管理 n住住 院院 程程 序序: : 參參 保保 患患 者者 確確 因因 病病 情情 需需 要要 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 院，院， 由由 轄轄 區(qū)區(qū) 內(nèi)內(nèi) 二二 級級 以以 上上 定定 點點 醫(yī)醫(yī) 院院 開開 具具 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 院院 證證 并并 經(jīng)經(jīng) 醫(yī)醫(yī) 保保 經(jīng)經(jīng) 辦辦 機(jī)機(jī) 構(gòu)構(gòu) 備備 案案 后，后， 方方 可

14、可 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 往往 轄轄 區(qū)區(qū) 外外 定定 點點 醫(yī)醫(yī) 院院 住住 院院 治治 療，療， 如如 遇遇 緊緊 急急 病病 情情 可可 先先 行行 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 院，院， 然然 后后 在在 3 3 個個 工工 作作 日日 內(nèi)內(nèi) 補(bǔ)補(bǔ) 辦辦 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 院院 審審 批批 手手 續(xù)，續(xù)， 否否 則則 不不 予予 報報 銷。銷。 報報 銷銷 比比 例例 較較 轄轄 區(qū)區(qū) 內(nèi)內(nèi) 降降 低低 5 5 個個 百百 分分 點。點。 轄轄 區(qū)區(qū) 外外 （ 西西 安安 市）市） 定定 點點 醫(yī)醫(yī) 療療 機(jī)機(jī) 構(gòu)構(gòu) 3 3 3 3 家，家， 其其 中，中， 即即 時時 結(jié)結(jié) 算算 9 9 家，家， 分分 別別 是是 西西 京京 醫(yī)醫(yī)

15、院、院、 唐唐 都都 醫(yī)醫(yī) 院、院、 省省 人人 民民 醫(yī)醫(yī) 院、院、 交交 大大 第第 一、一、 第第 二二 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院；院； 省省 第第 四四 人人 民民 醫(yī)醫(yī) 院、院、 西西 安安 市市 醫(yī)醫(yī) 學(xué)學(xué) 院院 附附 屬屬 二二 院、院、 西西 安安 市市 紅紅 會會 醫(yī)醫(yī) 院、院、 西西 安安 市市 第第 九九 醫(yī)醫(yī) 院。院。 另另 外外 是是 武武 警、警、 腫腫 瘤、瘤、 婦婦 幼、幼、 省省 結(jié)結(jié) 核核 病、病、 中中 醫(yī)醫(yī) 醫(yī)醫(yī) 院，院， 西西 安安 市市 兒兒 童、童、 四四 院、院、 四四 醫(yī)醫(yī) 大大 口口 腔腔 醫(yī)醫(yī) 院院 等等 2 2 4 4 家家 需需 全全 額額

16、 墊墊 付，付， 然然 后后 送送 到到 參參 保保 地地 手手 工工 審審 核核 報報 銷。銷。 外外 傷、傷、 急急 診診 住住 院院 需需 個個 人人 先先 全全 額額 墊墊 付，付， 后后 持持 相相 關(guān)關(guān) 資資 料料 再再 進(jìn)進(jìn) 行行 報報 銷，銷， 報報 銷銷 周周 期期 一一 般般 在在 2 2 0 0 個個 工工 作作 日，日， 外外 傷傷 涉涉 及及 外外 調(diào)調(diào) 等等 程程 序，序， 需需 要要 3 3 0 0 個個 工工 作作 日。日。 4 4、異地安置人員管理、異地安置人員管理 指用人單位派駐市外工作一年以上的在職人員和異地退指用人單位派駐市外工作一年以上的在職人員和異地

17、退 休安置的退休人員，在當(dāng)?shù)剡x擇休安置的退休人員，在當(dāng)?shù)剡x擇2-32-3家當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確家當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確 定的定點醫(yī)院，簽寫異地安置表經(jīng)單位報參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登定的定點醫(yī)院，簽寫異地安置表經(jīng)單位報參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登 記備案。其在此住院發(fā)生的合理費用，按我市轄區(qū)內(nèi)同等級記備案。其在此住院發(fā)生的合理費用，按我市轄區(qū)內(nèi)同等級 別定點醫(yī)院政策規(guī)定的比例報銷。別定點醫(yī)院政策規(guī)定的比例報銷。 二、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險二、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險 n參保范圍：參保范圍： 行政區(qū)域內(nèi)具有本市城鎮(zhèn)戶籍、未納入城鎮(zhèn)職工行政區(qū)域內(nèi)具有本市城鎮(zhèn)戶籍、未納入城鎮(zhèn)職工 醫(yī)保的所有人員醫(yī)保的所有人員 基金籌集標(biāo)準(zhǔn)基金籌集標(biāo)準(zhǔn) n成

18、人成人150150元元/ /年年 n享受低保、重度殘疾人、低收入家庭享受低保、重度殘疾人、低收入家庭6060周歲以周歲以 上老人上老人9090元元/ /年年 n兒童兒童5050元元/ /年年 n享受低保、重度殘疾學(xué)生兒童享受低保、重度殘疾學(xué)生兒童4040元元/ /年年 n三無三無及完全喪失勞動能力的重度殘疾人員和三及完全喪失勞動能力的重度殘疾人員和三 無學(xué)生兒童個人繳費由無學(xué)生兒童個人繳費由同級財政全額補(bǔ)助同級財政全額補(bǔ)助 繳費辦法繳費辦法 n每年每年1010月月1 1日至日至1212月月1515日為次年集中繳費期日為次年集中繳費期 n居民持戶口簿到戶籍所在社區(qū)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障工作站辦理居民持戶

19、口簿到戶籍所在社區(qū)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障工作站辦理 參保繳費事宜參保繳費事宜 n中斷參保繳費的，享受醫(yī)保待遇中斷參保繳費的，享受醫(yī)保待遇6 6個月等待期個月等待期 居民享受醫(yī)療保險待遇居民享受醫(yī)療保險待遇 1 1、住院管理、住院管理: : 轄區(qū)內(nèi)轄區(qū)內(nèi)就醫(yī)：就醫(yī)：參保居民持社?？ɑ蛏矸葑C到定點醫(yī)院辦理住參保居民持社?？ɑ蛏矸葑C到定點醫(yī)院辦理住 院手續(xù)，出院時直接結(jié)算。其中，新生兒、生育、外傷、院院手續(xù)，出院時直接結(jié)算。其中，新生兒、生育、外傷、院 前檢查及住院期間外檢需現(xiàn)金墊付然后到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷。前檢查及住院期間外檢需現(xiàn)金墊付然后到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷。 轉(zhuǎn)外轉(zhuǎn)外就醫(yī)：就醫(yī)：因病情需要轉(zhuǎn)入市外定點醫(yī)院治療的，

20、應(yīng)由患者因病情需要轉(zhuǎn)入市外定點醫(yī)院治療的，應(yīng)由患者 就診的二級及二級以上醫(yī)院開具轉(zhuǎn)院證明并經(jīng)各居民醫(yī)保經(jīng)就診的二級及二級以上醫(yī)院開具轉(zhuǎn)院證明并經(jīng)各居民醫(yī)保經(jīng) 辦機(jī)構(gòu)審批后方可轉(zhuǎn)院，否則不予報銷。不能直接結(jié)算的住辦機(jī)構(gòu)審批后方可轉(zhuǎn)院，否則不予報銷。不能直接結(jié)算的住 院費用自行墊付，出院后將有關(guān)資料報送參保地社區(qū)或基層院費用自行墊付，出院后將有關(guān)資料報送參保地社區(qū)或基層 勞動保障所，由其工作人員收集報送各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報銷。勞動保障所，由其工作人員收集報送各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報銷。 居民在西安市住院可以直接結(jié)算的醫(yī)院家：陜西省第四人居民在西安市住院可以直接結(jié)算的醫(yī)院家：陜西省第四人 民醫(yī)院、西安市醫(yī)學(xué)院附

21、屬二院、西安市紅會醫(yī)院和第九醫(yī)民醫(yī)院、西安市醫(yī)學(xué)院附屬二院、西安市紅會醫(yī)院和第九醫(yī) 院。院。 2 2、門診慢性病審批、門診慢性病審批 參保居民提供本人近兩年來門診病歷、診斷證明及檢查單、參保居民提供本人近兩年來門診病歷、診斷證明及檢查單、 化驗單或住院資料復(fù)印件，簽寫渭南市城鎮(zhèn)居民門診特殊化驗單或住院資料復(fù)印件，簽寫渭南市城鎮(zhèn)居民門診特殊 病檢查治療審批表，各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年月和病檢查治療審批表，各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年月和2 2月統(tǒng)一月統(tǒng)一 組織鑒定，通過后方可享受相關(guān)待遇，期限兩年。組織鑒定，通過后方可享受相關(guān)待遇，期限兩年。 惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能衰竭腹膜透析、血液透析、惡性腫瘤門診放化療

22、、慢性腎功能衰竭腹膜透析、血液透析、 器官移植術(shù)后服用抗排斥藥、肝硬化（失代償期）、白血病、器官移植術(shù)后服用抗排斥藥、肝硬化（失代償期）、白血病、 血友病、慢性丙型肝炎患者提供住院資料簽寫申請表后直接血友病、慢性丙型肝炎患者提供住院資料簽寫申請表后直接 審批，無需鑒定。審批，無需鑒定。 丙型肝炎享受待遇只有一年。丙型肝炎享受待遇只有一年。 兒童慢性病中兒童慢性病中小兒腦癱、心肌炎、營養(yǎng)性貧血、過敏性紫癜、小兒腦癱、心肌炎、營養(yǎng)性貧血、過敏性紫癜、 泌尿系感染、急性腎小球腎炎、嬰幼兒哮喘、血小板減少性泌尿系感染、急性腎小球腎炎、嬰幼兒哮喘、血小板減少性 紫癜、支氣管肺炎、支氣管炎憑相關(guān)病情資料直

23、接審批，不紫癜、支氣管肺炎、支氣管炎憑相關(guān)病情資料直接審批，不 受時間限制。受時間限制。 序號序號病種名稱病種名稱起付金標(biāo)準(zhǔn)起付金標(biāo)準(zhǔn)報銷比例報銷比例統(tǒng)籌基金年支付限額統(tǒng)籌基金年支付限額備注備注 1 1器官移植術(shù)后服用抗排斥藥器官移植術(shù)后服用抗排斥藥0 055%55%30003000元元 城鎮(zhèn)居民城鎮(zhèn)居民 （含學(xué)生、（含學(xué)生、 兒童）門兒童）門 診大病診大病 2 2慢性腎功能衰竭腹膜、血液透析慢性腎功能衰竭腹膜、血液透析0 055%55%30003000元元 3 3惡性腫瘤門診放化療惡性腫瘤門診放化療50050055%55%30003000元元 4 4白血病白血病50050055%55%300

24、03000元元 5 5原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓50050050%50%10001000元元 6 6多耐藥肺結(jié)核多耐藥肺結(jié)核50050050%50%10001000元元 7 7精神分裂癥精神分裂癥50050050%50%10001000元元 8 8肝硬化（失代償期）肝硬化（失代償期）50050050%50%10001000元元 9 9冠狀動脈硬化性心臟病冠狀動脈硬化性心臟病50050050%50%10001000元元 1010慢性再生障礙性貧血慢性再生障礙性貧血50050050%50%10001000元元 1111腦梗后遺癥腦梗后遺癥50050050%50%10001000元元 1212腦出血后

25、遺癥腦出血后遺癥50050050%50%10001000元元 1313慢性活動性肝炎慢性活動性肝炎50050050%50%10001000元元 1414系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡50050050%50%10001000元元 1515糖尿病糖尿病50050050%50%10001000元元 1616血友病血友病50050055%55%80008000元元 1717慢性丙型肝炎慢性丙型肝炎50050055%55%80008000元元 1818小兒腦性癱瘓小兒腦性癱瘓20020050%50%10001000元元 學(xué)生、兒學(xué)生、兒 童門診疾童門診疾 病病 1919心肌炎心肌炎20020050%50%

26、10001000元元 2020營養(yǎng)性貧血營養(yǎng)性貧血20020050%50%500500元元 2121過敏性紫癜過敏性紫癜20020050%50%500500元元 2222泌尿系感染泌尿系感染20020050%50%500500元元 2323急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎20020050%50%500500元元 2424嬰幼兒哮喘嬰幼兒哮喘20020050%50%500500元元 2525血小板減少性紫癜血小板減少性紫癜20020050%50%500500元元 2626支氣管肺炎支氣管肺炎20020050%50%500500元元 2727支氣管炎支氣管炎20020050%50%500500元元 3

27、 3、大病保險、大病保險: : 符合城鎮(zhèn)居民大病二次報銷條件的參保居民，將相關(guān)資符合城鎮(zhèn)居民大病二次報銷條件的參保居民，將相關(guān)資 料報送參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的大病保險窗口，經(jīng)保險公司審核后料報送參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的大病保險窗口，經(jīng)保險公司審核后 1515個工作日予以兌付。個工作日予以兌付。 所需資料：所需資料：出院時醫(yī)院的所有資料和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章的醫(yī)保結(jié)出院時醫(yī)院的所有資料和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章的醫(yī)保結(jié) 算單，屬于未成年人的需提供監(jiān)護(hù)關(guān)系證明（戶口簿或出生算單，屬于未成年人的需提供監(jiān)護(hù)關(guān)系證明（戶口簿或出生 證）及監(jiān)護(hù)人身份證明。證）及監(jiān)護(hù)人身份證明。 4 4、普通門診、普通門診: : 凡參保繳費的城鎮(zhèn)居民都可以

28、享受普通門診醫(yī)凡參保繳費的城鎮(zhèn)居民都可以享受普通門診醫(yī) 保待遇。即對于符合規(guī)定的門診費用且金額在保待遇。即對于符合規(guī)定的門診費用且金額在5050元元 以上部分，門診統(tǒng)籌基金報銷以上部分，門診統(tǒng)籌基金報銷5050，每人每年最高，每人每年最高 報銷金額報銷金額100100元。元。 政策挺好而且普惠，但是由于操作層面上比較政策挺好而且普惠，但是由于操作層面上比較 復(fù)雜麻煩，需要較大的人力投入，所以至今全市只復(fù)雜麻煩，需要較大的人力投入，所以至今全市只 有蒲城縣開展此項工作。有蒲城縣開展此項工作。 三、職工和居民醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)三、職工和居民醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù) 1 1、解除勞動關(guān)系的參保人員：在原單位的

29、繳費年限和新就、解除勞動關(guān)系的參保人員：在原單位的繳費年限和新就 業(yè)單位的實際繳費年限連續(xù)可合并計算為實際繳費年限。業(yè)單位的實際繳費年限連續(xù)可合并計算為實際繳費年限。 2 2、外地市調(diào)入人員；轉(zhuǎn)入前和轉(zhuǎn)入后的職工醫(yī)保繳費年限、外地市調(diào)入人員；轉(zhuǎn)入前和轉(zhuǎn)入后的職工醫(yī)保繳費年限 可合并計算（轄區(qū)外的繳費年限計算為視同繳費年限）?？珊喜⒂嬎悖ㄝ爡^(qū)外的繳費年限計算為視同繳費年限）。 3 3、居民轉(zhuǎn)職工：居民醫(yī)保轉(zhuǎn)職工醫(yī)保的基本醫(yī)療繳費年限、居民轉(zhuǎn)職工：居民醫(yī)保轉(zhuǎn)職工醫(yī)保的基本醫(yī)療繳費年限 可合并計算，即每三年居民醫(yī)保可折算一年職工醫(yī)保，學(xué)生可合并計算，即每三年居民醫(yī)?？烧鬯阋荒曷毠めt(yī)保，學(xué)生 和少年兒

30、童的不予折算。和少年兒童的不予折算。 居民醫(yī)保轉(zhuǎn)為靈活就業(yè)人員參保的，可以折算年限但享居民醫(yī)保轉(zhuǎn)為靈活就業(yè)人員參保的，可以折算年限但享 受職工醫(yī)保住院等待遇實行受職工醫(yī)保住院等待遇實行6 6個月等待期。個月等待期。 4 4、 職工轉(zhuǎn)居民：職工醫(yī)保轉(zhuǎn)為居民醫(yī)保的，憑職工醫(yī)保關(guān)職工轉(zhuǎn)居民：職工醫(yī)保轉(zhuǎn)為居民醫(yī)保的，憑職工醫(yī)保關(guān) 系轉(zhuǎn)移單、戶口簿到戶口所在地社區(qū)繳納居民醫(yī)保費。系轉(zhuǎn)移單、戶口簿到戶口所在地社區(qū)繳納居民醫(yī)保費。 四、兩定機(jī)構(gòu)納入程序四、兩定機(jī)構(gòu)納入程序 由縣市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)收集擬申請定點醫(yī)療由縣市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)收集擬申請定點醫(yī)療 機(jī)構(gòu)的相關(guān)資料，于每年的五月和機(jī)構(gòu)的相關(guān)資料，于每年的五月和1111月報送到市醫(yī)月報送到市醫(yī) 保處征繳二科審核評估，合格的報局網(wǎng)站公示保處征繳二科審核評估，合格的報局網(wǎng)站公示7 7天，天， 期滿后期滿后3030日內(nèi)，和醫(yī)保處稽核科聯(lián)系簽訂服務(wù)協(xié)議日內(nèi)，和醫(yī)保處稽核科聯(lián)系簽訂服務(wù)協(xié)議 并向局信息中心申請聯(lián)網(wǎng)事宜。并向局信息中心申請聯(lián)網(wǎng)事宜。 五、存在問題及今后努力的方向五、存在問題及今后努力的方向 （一）建立財政支持機(jī)制（一）建立財政支持機(jī)制 1、困難企業(yè)、破產(chǎn)和改制企業(yè)、困難企業(yè)、破產(chǎn)和改制企業(yè) 2 2、全額財政供養(yǎng)單位、全額財政供養(yǎng)單位 （二）加快推進(jìn)智能審核工作（二）加快推進(jìn)智