ACC-AHA新版外周動(dòng)脈疾病診療指南解讀

1、ACC/AHA新版外周動(dòng)脈疾病診療指南解讀文章來源：網(wǎng)絡(luò)摘編 美國心臟病學(xué)會和美國心臟學(xué)會(ACC/AHA)最近更新了外周動(dòng)脈疾病(PAD)診療指南,全文發(fā)表在Circulation2006, 113(11) e463上,該指南主要目的是早期檢測治療PAD,預(yù)防殘疾,降低死亡率。 指南所指的PAD是指除冠狀動(dòng)脈之外的主動(dòng)脈及其分支動(dòng)脈的狹窄、閉塞或瘤樣擴(kuò)張疾病,因此對外周各處血管床的病變都有詳盡的描述,面向的人群包括了各個(gè)學(xué)科的醫(yī)師和患者。新指南以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù),主要內(nèi)容包括:主動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈病變的識別、診斷和治療,詳細(xì)分析了發(fā)病率、生活質(zhì)量、發(fā)生缺血性心血管事件和嚴(yán)重肢體缺血(CLI)的風(fēng)險(xiǎn)

2、;腎動(dòng)脈和內(nèi)臟動(dòng)脈疾病的識別、診斷和治療;主動(dòng)脈及其分支動(dòng)脈瘤樣病變的檢測和治療。下文對此進(jìn)行概述?？?述 PAD后果嚴(yán)重,包括間歇性跛行、截肢、腹主動(dòng)脈瘤破裂、嚴(yán)重的高血壓和腎功能衰竭,心肌梗死(MI)、卒中和心性死亡發(fā)生率也增加。但病程進(jìn)展隱匿,長時(shí)間可能沒有臨床癥狀,只有通過較為敏感的檢查方法才能夠檢測出(如測量頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度),晚期才表現(xiàn)為肢體血壓的變化和臨床癥狀。 由于PAD臨床癥狀不典型,臨床醫(yī)師在診治患者時(shí)應(yīng)注意詢問和觀察患者有無PAD表現(xiàn)。PAD表現(xiàn)包括行走時(shí)下肢無力或活動(dòng)受限,足和腿部受傷后傷口不易愈合,直立或斜躺時(shí)局限于足或腿部的靜息性疼痛,餐后腹痛伴有體重降低,直系親

3、屬腹主動(dòng)脈瘤病史。 體檢時(shí)應(yīng)注意:患者雙上肢血壓是否對稱,頸動(dòng)脈是否存在雜音,腹部、腰脅部和股動(dòng)脈處聽診是否有雜音,估計(jì)腹主動(dòng)脈的搏動(dòng)和最大直徑,觸摸肱動(dòng)脈、撓動(dòng)脈、尺動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈有無搏動(dòng)異常,采用Allen試驗(yàn)判斷手部血流灌注,檢查足部皮膚的顏色、有無破潰和潰瘍,遠(yuǎn)端肢體的體毛消失、營養(yǎng)不良和指趾甲肥厚等表現(xiàn)支持患者存在嚴(yán)重PAD。下肢PAD1. 動(dòng)脈粥樣硬化是下肢PAD的主要原因。下肢PAD患者發(fā)生缺血性事件的危險(xiǎn)增加。下肢PAD患者中僅10%30%有間歇性跛行癥狀。大部分下肢PAD患者并沒有可以被識別的肢體缺血癥狀,這部分人群可定義為無癥狀人群。雖然這部分患者

4、沒有典型癥狀,但是能夠檢測到動(dòng)脈功能異常,發(fā)生心血管缺血性事件的風(fēng)險(xiǎn)增加。需要注意,無癥狀的下肢PAD患者的危險(xiǎn)因素和有癥狀的下肢PAD患者相似。兩組患者的糖尿病、吸煙史、高血壓、高脂血癥等的發(fā)生率都非常高,所以無論其癥狀是否典型,下肢PAD患者發(fā)生MI和缺血性卒中的危險(xiǎn)明顯增加。 對于無癥狀的下肢PAD患者的處理,目前沒有證據(jù)表明血管的影像學(xué)檢查手段,如節(jié)段壓力測定、雙功超聲、磁共振血管成像(MRA)和血管造影,能夠提供改善預(yù)后的附加信息。同樣,對這些患者也沒有證據(jù)表明血管成形術(shù)治療能改善肢體的功能或緩解癥狀。沒有典型間歇性跛行癥狀的下肢PAD患者應(yīng)用藥物治療改善下肢功能作用的相對獲益也沒有

5、證據(jù)。對這些患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)積極糾正危險(xiǎn)因素,改善生活方式。如在高血壓和高脂血癥的指南中都將下肢PAD列為高危人群,無論有無癥狀,下肢PAD為冠心病的等危證,治療目標(biāo)是降低風(fēng)險(xiǎn),各方面的治療達(dá)標(biāo)。2. 雖然間歇性跛行或體檢發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)缺失或顯著減弱提示下肢PAD,但檢查踝臂指數(shù)(ABI)常用于篩查下肢PAD。ABI30%的頸動(dòng)脈狹窄。對于識別出的下肢PAD患者,無論有無癥狀,都需要強(qiáng)化危險(xiǎn)因素的治療強(qiáng)度。 4. 對于無癥狀的危險(xiǎn)人群:應(yīng)接受癥狀評估、觸摸多處脈搏搏動(dòng)和足部檢查。年齡在50歲以上者應(yīng)詢問有無腹主動(dòng)脈瘤家族史。 5. 有間歇性跛行的患者:應(yīng)接受包括ABI在內(nèi)的血管檢查,如果靜息ABI正常

6、,則應(yīng)再次測量運(yùn)動(dòng)后ABI;有癥狀的患者在評估能否接受血管成形術(shù)治療前應(yīng)改善癥狀并治療其他疾病;即使選擇外科手術(shù)治療,也應(yīng)向患者提供有關(guān)運(yùn)動(dòng)療法、藥物治療和綜合性的糾正危險(xiǎn)因素方面的信息。 6. CLI患者:評估并治療需要截肢患者的危險(xiǎn)因素,定期檢查足部,需要外科手術(shù)者需評價(jià)心血管風(fēng)險(xiǎn),血管專科醫(yī)師應(yīng)每年2次定期隨訪CLI患者,注意除外患者有無動(dòng)脈瘤性疾病。 7. 急性肢體缺血患者:應(yīng)立即進(jìn)行檢查,評價(jià)動(dòng)脈閉塞的部位和水平,判斷能否通過血運(yùn)重建挽救肢體,肢體壞死者不考慮血運(yùn)重建。 8.對于有癥狀的患者,檢查包括:雙功超聲判斷病變部位和狹窄程度,在股-腘動(dòng)脈旁路移植術(shù)或股-脛-足背動(dòng)脈旁路移植術(shù)

7、后應(yīng)定期隨訪,第一年在術(shù)后第3、6、12個(gè)月隨訪,隨后每年隨訪一次;應(yīng)用MRA診斷病變部位和狹窄程度,評價(jià)是否需要介入干預(yù);有MRA使用禁忌的患者可選用CT血管造影(CTA)作為替代評價(jià)病變部位和嚴(yán)重的狹窄。 9. 藥物治療:PAD患者應(yīng)服用他汀類藥物使低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平降至100 mg/dl以下;高血壓患者應(yīng)服用降壓藥物,受體阻滯劑不是禁忌;吸煙的患者應(yīng)戒煙;同型半胱氨酸水平大于14 mol/L的患者補(bǔ)充葉酸和維生素B12的有效性沒有得到證實(shí);有指征應(yīng)用抗血小板藥物;推薦應(yīng)用阿司匹林75325 mg降低MI、卒中和血管性死亡的風(fēng)險(xiǎn);氯吡格雷(75 mg/d)可替代阿司匹林抗

8、血小板治療;沒有心力衰竭的患者服用西洛他唑(100 mg,2次/日)有效;所有間歇性跛行嚴(yán)重已影響日?；顒?dòng)的患者(在沒有心力衰竭的情況下)應(yīng)考慮應(yīng)用西洛他唑試驗(yàn)性治療。腎動(dòng)脈狹窄(RAS) 1.流行病學(xué)資料:RAS在動(dòng)脈粥樣硬化人群中常見,病變呈進(jìn)行性發(fā)展。與其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病相比,其在普通人群中臨床流行病學(xué)、自然病程和干預(yù)治療的療效方面的知識缺乏。但在高危人群中,RAS的發(fā)病率較為明確。在PAD患者中,RAS發(fā)病率為22%59%。 2. 臨床表現(xiàn):提示RAS的臨床線索包括早發(fā)、頑固性和(或)惡性高血壓。未經(jīng)治療RAS患者的血壓難以控制,容易出現(xiàn)腎功能不全。懷疑RAS的患者可選擇雙功超聲、

9、CTA和MCA作為篩選方法。 雖然動(dòng)脈粥樣硬化性RAS(ARAS)發(fā)病率高,但不一定導(dǎo)致難以控制的高血壓和進(jìn)展性的腎功能不全。與冠狀動(dòng)脈疾病和下肢PAD一樣,存在病變不一定需要血管成形術(shù)治療,臨床醫(yī)師考慮介入治療需要有干預(yù)的證據(jù)。目前的證據(jù)不能證實(shí)ARAS導(dǎo)致了終末期腎病(ESRD)。RAS患者出現(xiàn)腎臟萎縮不一定為RAS的后果,往往反映了腎臟嚴(yán)重的進(jìn)展性病變。ARAS患者進(jìn)展為ESRD并需要透析治療者死亡率非常高,死因常為MI、心力衰竭和卒中。 RAS患者腎功能損害的嚴(yán)重程度與死亡危險(xiǎn)相關(guān)。血肌酐1.4 mg/dl、1.51.9 mg/dl和2.0 mg/dl的患者的3年死亡率分別為92%、7

10、4%和51%。血肌酐水平與死亡危險(xiǎn)之間的關(guān)系非常復(fù)雜。除RAS嚴(yán)重程度與死亡率相關(guān)之外,蛋白尿程度、腎實(shí)質(zhì)病變和其他疾病狀態(tài)如糖尿病在其中也有著很重要的作用。 3.治療:目前沒有前瞻性對照研究評價(jià)無癥狀RAS患者應(yīng)用介入治療(或結(jié)合藥物治療)的風(fēng)險(xiǎn)和受益,對于這種干預(yù)仍存在爭議。因此對無癥狀患者介入治療部分主要根據(jù)的是專家意見,而沒有循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)證實(shí)介入治療可改善腎臟功能或心血管事件。正在進(jìn)行的CORAL研究的結(jié)論將回答此問題。 關(guān)于干預(yù)的時(shí)機(jī),指南建議以下患者可考慮介入:有血流動(dòng)力學(xué)意義的RAS、進(jìn)展性高血壓、頑固性高血壓、惡性高血壓、高血壓伴有不易解釋的單側(cè)腎臟縮小、不能耐受降壓治療的高血壓患者。外科手術(shù)治療ARAS和肌纖維發(fā)育不良的RAS也非常有效,但建議用于不能應(yīng)用介入治療的患者。主動(dòng)脈及其分支動(dòng)脈瘤樣病變 主動(dòng)脈瘤治療包括外科手術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管介入治療和保守治療。腎動(dòng)脈水平以下的腹主動(dòng)脈瘤和(或)髂總動(dòng)脈瘤病變在技術(shù)上適于外科開腹治療,是外科手術(shù)的指征。進(jìn)行外科手術(shù)有可能發(fā)生并發(fā)癥的高危患者,血管腔內(nèi)治療腎動(dòng)脈水平以下的腹主